鉤體病.ppt

鉤 端 螺 旋 體 病,Leptospirosis,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院 傳染病學(xué)教研室,重點、難點： 1.該病的敗血癥期、內(nèi)臟損害期各型的臨床特點、診斷依據(jù)及治療原則。 2.肺彌漫性出血的機理。 3.赫氏反應(yīng) 及處理原則。,概論,鉤體病是致病性鉤端螺旋體引起的動物源性傳染病。 鼠類和豬是其主要傳染源，該病呈全球性分布。 青霉素等抗生素療效很好。 病后可獲得較強免疫力。同型疫苗有預(yù)防作用。,臨床特點,早期：鉤體敗血癥 中期：各器官損害和功能障礙 晚期：各種變態(tài)反應(yīng)后發(fā)癥,常見死因,肺彌漫性出血、肝功能衰竭、腎功能衰竭、心肌炎、溶血等,70年代以前以黃疸出血多見，70年代以后以嚴(yán)重的肺出血多見,病原學(xué),三屬螺旋體形態(tài)模式,回歸熱 萊姆病 梅毒 鉤體病,病原學(xué),革蘭陰性，形態(tài)細(xì)長，一般1218個細(xì)密規(guī)則的螺旋狀結(jié)構(gòu)，一端或兩端呈鉤狀，故稱鉤端螺旋體。,按生物學(xué)特性分,問號狀復(fù)合群（Interrogans Complex） 為致病性鉤體,雙曲復(fù)合群 (Biflexa Complex)為腐生性 鉤體，不致病,病原學(xué),形態(tài) 特性 培養(yǎng) 抵抗力 分型,病原學(xué),形態(tài) 特性 培養(yǎng) 抵抗力 分型,革蘭染色呈陰性，但不易著色，姬姆薩染色呈淡紅色，鍍銀染色呈黑或褐灰色,病原學(xué),形態(tài) 特性 培養(yǎng) 抵抗力 分型,微嗜氧菌，在含兔血清的柯索夫（ Korthof ）培養(yǎng)基生長緩慢?？山臃N于幼齡豚鼠腹腔內(nèi)進(jìn)行分離。,病原學(xué),形態(tài) 特性 培養(yǎng) 抵抗力 分型,在水和濕土中可存活1-3個月。對干燥、漂白粉、石灰、肥皂水 、酒精、石炭酸等敏感。,病原學(xué),形態(tài) 特性 培養(yǎng) 抵抗力 分型,分為25個血清群，250個以上血清型，我國主要菌群： 黃疸出血群：毒力最強, 為稻田型主要菌群 波摩那群：洪水泛濫或暴雨后流行的主要群 犬群 流感傷寒群 七日熱群 其次為秋季群、澳洲群、致熱群、爪哇群等。,流行病學(xué),傳 染 源 傳播途徑 人群易感性 流行特征,1.黑線姬鼠:所帶鉤體主要為黃疸出血群,致病力高 2.豬:所帶鉤體主要為波摩那群,毒力較弱 3.犬:犬型鉤體毒力較弱 4.病人:排菌率低 ,帶菌者少,可能性小,流行病學(xué),傳 染 源 傳播途徑 人群易感性 流行特征,1、接觸傳播 帶菌動物排尿，進(jìn)入周圍環(huán)境，人的皮膚接觸被污染的水。 2、經(jīng)消化道粘膜傳播 當(dāng)喝大量水后胃液被稀釋，食用被污染的食物或未經(jīng)加熱處理的食物，鉤體通過消化道粘膜入侵體內(nèi)。 3、其他 如被帶菌動物咬傷等,流行病學(xué),傳 染 源 傳播途徑 人群易感性 流行特征,普遍易感, 病后可獲較強同型免疫力,流行病學(xué),傳 染 源 傳播途徑 人群易感性 流行特征,季節(jié)性：夏秋季，洪水的發(fā)生可引起暴發(fā)流行。 地區(qū)性：遍布世界各地，但以熱帶、亞熱帶及水稻種植為主的國家多發(fā)。 流行性：我國有31個?。òㄅ_灣），平均發(fā)病率9.01/10萬，平均死亡率3.11%。 職業(yè)性：多為與疫水接觸的農(nóng)民、漁民、下水道工人、屠宰工人及飼養(yǎng)員。,發(fā)病機理及病理,發(fā)病機理 病理改變,鉤體,皮膚粘膜,血流（鉤體血癥）,早期/流感傷寒型,內(nèi)臟,發(fā)病機理及病理,發(fā)病機理 病理改變,毛細(xì)血管的感染中毒性損傷， 重癥可引起內(nèi)臟與組織的重度病變,內(nèi)臟損害期的發(fā)病機理有三種特征： 毛細(xì)血管病損是基礎(chǔ)：組織損傷和病理變化主要表現(xiàn)為毛細(xì)血管損害。 臨床類型以病理為基礎(chǔ)：由全身毛細(xì)血管病變導(dǎo)致的各重要器官的功能障礙，則形成了主要的臨床表現(xiàn)，并依據(jù)受累主要靶器官的不同，就形成了各種不同的臨床類型。 病理特征：器官功能障礙的嚴(yán)重程度與組織形態(tài)輕微變化不相一致。如肺彌漫性出血時，其功能障礙很嚴(yán)重，但病理損傷卻較輕微。,肺病理損傷,（1）具備三大發(fā)病要素：鉤體數(shù)量多，致病力強， 毒力大； （2）由于鉤體毒素與肺組織間相互反應(yīng)引起肺毛細(xì)血 管功能改變或結(jié)構(gòu)變化，肺組織無明顯結(jié)構(gòu)破壞。 （3）毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞連接處由松弛到完全開啟，形 成細(xì)胞間的“孔道”或稱窗口，紅細(xì)胞則以偽足形 式由孔道中溢入肺泡；這種出血并非血管破裂出 血，實屬肺微血管漏出性出血，故廣泛、迅速， 可致口鼻涌血。,毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞連接處示意圖,緊密,松動,開啟,窗口,鉤端螺旋體病肺: 多灶性出血明顯，彌漫性血管內(nèi)凝血,腎臟：主要是腎小管上皮細(xì)胞變性，壞死。部分腎小管基底膜破裂，腎小管管腔擴大、管腔內(nèi)可充滿血細(xì)胞或透明管型，可使管腔阻塞。間質(zhì)性腎小球腎炎是鉤體病的基本病變。 肝臟 ：肝腫大。肝細(xì)胞退行性變，脂肪變，壞死，肝內(nèi)膽管膽汁淤積 。 腦膜及腦：腦膜及實質(zhì)血管損害和炎性浸潤。 心臟 ：心肌纖維濁腫、溶解，灶性壞死、間質(zhì)水腫，出血，單核細(xì)胞浸潤。 骨骼?。禾貏e是腓腸肌腫脹，橫紋消失、出血，并有肌漿空泡、融合，致肌漿僅殘留細(xì)微?；蚣{及肌原纖維消失。,鉤端螺旋體肝病:多發(fā)性肝壞死,斑駁的外觀,多灶性間質(zhì)性腎炎,腎小管壞死的腎實質(zhì)外觀,臨床表現(xiàn),潛伏期：228天，一般為714天。 臨床表現(xiàn)常多種多樣，輕重不一。 臨床分期 早期：又稱為鉤體敗血癥期 中期：又稱為器官損傷期 后期：又稱為恢復(fù)期或后發(fā)癥期,臨 床 分 期,臨床表現(xiàn),單純型 肺出血型 黃疸出血型 腦膜腦炎型 腎功能衰竭型 后期并發(fā)癥,三癥 畏寒、發(fā)熱,肌肉酸痛, 軟弱無力,三征 結(jié)合膜充血 腓腸肌壓痛 淺表淋巴結(jié)腫大、疼痛,上述癥狀為一般流感傷寒型的典型癥狀，為最常見的病型（占90%），輕者似感冒，內(nèi)臟損害少，35天自愈。絕大部分病例此時鉤體自血液及腦脊液中消失。有些病例由于抵抗力較弱，菌型毒力較強，或因治療不當(dāng)則發(fā)展為內(nèi)臟損害而表現(xiàn)為相關(guān)類型。,臨床表現(xiàn),單純型 肺出血型 黃疸出血型 腦膜腦炎型 腎功能衰竭型 后期并發(fā)癥,1 輕度出血型 咳嗽與少量血痰，肺部可聞少許濕羅音。 胸部X線陰影呈點狀或小片狀， 及時治療預(yù)后好。,臨床表現(xiàn),單純型 肺出血型 黃疸出血型 腦膜腦炎型 腎功能衰竭型 后期并發(fā)癥,臨床表現(xiàn),單純型 肺出血型 黃疸出血型 腦膜腦炎型 腎功能衰竭型 后期并發(fā)癥,2、彌漫性肺出血型 癥 狀 發(fā)熱及中毒癥狀進(jìn)行性加重 呼吸、脈搏增快，面色蒼白發(fā)紺。 血痰增多，甚至口鼻涌血， 雙肺濕羅音增多， X線片為廣泛點片狀或大片狀融合影 意識大多神志恍惚，表情呈恐懼感，甚至昏迷,臨床表現(xiàn),單純型 肺出血型 黃疸出血型 腦膜腦炎型 腎功能衰竭型 后期并發(fā)癥,臨床表現(xiàn),單純型 肺出血型 黃疸出血型 腦膜腦炎型 腎功能衰竭型 后期并發(fā)癥,肺彌漫性出血型發(fā)生原因 病原菌毒力強，主要為黃疸出血群 病人免疫力下降 病后未及時治療 病后治療出現(xiàn)赫氏反應(yīng)者 機體對病原體及其有毒物質(zhì)的超敏反,臨床表現(xiàn),單純型 肺出血型 黃疸出血型 腦膜腦炎型 腎功能衰竭型 后期并發(fā)癥,赫氏反應(yīng) 青霉素治療后加重反應(yīng)，一般在首劑青霉素24（1/46）小時發(fā)生，突起發(fā)冷、寒戰(zhàn)、高熱，持續(xù)0.52小時,繼后大汗,發(fā)熱驟退,重者可發(fā)生休克,大部分病人可導(dǎo)致病情加重。,臨床表現(xiàn),單純型 肺出血型 黃疸出血型 腦膜腦炎型 腎功能衰竭型 后期并發(fā)癥,黃疸、肝大、肝損害,出血（鼻衄、皮膚粘膜、內(nèi)臟）,腎損害（蛋白尿腎衰）,4 5d,早期癥侯群,臨床表現(xiàn),單純型 肺出血型 黃疸出血型 腦膜腦炎型 腎功能衰竭型 后期并發(fā)癥,早期癥侯群,2-3d,臨床表現(xiàn),單純型 肺出血型 黃疸出血型 腦膜腦炎型 腎功能衰竭型 后期并發(fā)癥,各型鉤體均可有腎損害表現(xiàn)，單獨腎功能衰竭型少見 臨床癥狀表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿、少尿、尿閉，出現(xiàn)不同程度的氮質(zhì)血癥、酸中毒。 嚴(yán)重病例可因腎功能衰竭而死亡。,臨床表現(xiàn),單純型 肺出血型 黃疸出血型 腦膜腦炎型 腎功能衰竭型 后期并發(fā)癥,部分病人在發(fā)熱消退恢復(fù)期可再次出現(xiàn)發(fā)熱、眼部癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，是由機體感染鉤體后誘發(fā)的變態(tài)反應(yīng)引起。 后發(fā)熱：常見于波摩那群 反應(yīng)性腦膜炎：稍晚于后發(fā)熱 眼后發(fā)癥 閉塞性腦動脈炎：腦基底部多發(fā)動脈炎導(dǎo)致腦缺血，引起偏癱、失語等，大多可恢復(fù),臨床表現(xiàn),單純型 肺出血型 黃疸出血型 腦膜腦炎型 腎功能衰竭型 后期并發(fā)癥,眼后發(fā)癥 虹膜睫狀體炎 葡萄膜炎 脈絡(luò)膜炎,流感傷寒型 最常見，多見于我國北方； 肺出血型 較多見于川、陜地區(qū)； 黃疸出血型 較多見于廣東等地； 腦膜腦炎型 較多見于福建等省。,實驗室檢查,血常規(guī)：WBC和PMN輕度增高或正常 尿常規(guī)：約2/3患者有輕度蛋白尿，鏡檢可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞或管型 血沉：增快 血培養(yǎng)陽性率20%70%，應(yīng)用不多 顯微鏡凝集溶解試驗（顯凝試驗），以暗視野鏡檢 病后78 d出現(xiàn)陽性，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年 病初與恢復(fù)期雙份血清4倍以上有診斷意義 其他方法：免疫熒光抗體，ELISA及PCR等,診斷依據(jù),流行病學(xué)資料 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查,流行地區(qū) 流行季節(jié)（6-10月） 接觸疫水者,診斷依據(jù),流行病學(xué)資料 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查,“三癥” “三征” 內(nèi)臟損害表現(xiàn),三癥 畏寒，發(fā)熱 肌肉酸痛 軟弱無力,三征 結(jié)合膜充血 腓腸肌壓痛 淺表淋巴結(jié)腫大、 疼痛,“三癥” “三征” 內(nèi)臟損害表現(xiàn),診斷依據(jù),流行病學(xué)資料 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查,內(nèi)臟,診斷依據(jù),流行病學(xué)資料 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查,常 規(guī)： 血 WBC，N 尿 尿蛋白陽性，鏡檢現(xiàn)紅、白細(xì)胞及管型 血培養(yǎng)： 陽性率2070% 顯凝試驗： 病后78日出現(xiàn)陽性，陽性率1：400（+）以上,臨床診斷口訣,寒熱“三痛”爬不起， 拒絕檢查腓腸肌， 眼紅出血淋巴腫， 流行多在夏秋季。,鑒別診斷,流感傷寒型：流感、傷寒、敗血癥鑒別。 肺出血型：大葉性肺炎、肺結(jié)核及支擴咳血鑒別。 黃疸出血型：急性黃疸型肝炎、流行性出血熱鑒別。 腎功能衰竭型：流行性出血熱、急性腎小管腎炎鑒別。 腦膜腦炎型：流行性乙型腦炎鑒別。,治 療,治療原則 ：“三早一就“ 早發(fā)現(xiàn)，早休息，早治療，就地?fù)尵取?. 敗血癥期 （1）一般支持和對癥治療及護(hù)理 強調(diào)臥床； （2）抗菌療法 首選藥為青霉素，要求起病三日內(nèi)開始使用，劑量160240萬單位/ 日。療程57天或體溫下降天。青霉素過敏者，可用慶大霉素、多西環(huán)素等，療程同青霉素。 首劑用量宜?。?0萬單位）或加用大劑量氫化考的松500mg/次或地塞米松510mg VD，以避免發(fā)生赫氏反應(yīng)。 （3）循環(huán)衰竭的治療 按感染性休克搶救。,赫氏反應(yīng) Herxheimer,定義：是一種青霉素治療后加重反應(yīng)，多在首劑青霉素治療后半個小時至4小時發(fā)生，是因為大量鉤體被青霉素殺滅后釋放毒素所致。表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、頭痛，心率和呼吸加快，原有癥狀加重，出現(xiàn)體溫驟降、四肢厥冷?？烧T發(fā)肺彌漫性出血。 治療：氫化可的松200-300 mg 靜滴或地塞米松5-10 mg 靜注+鎮(zhèn)靜、降溫、抗休克治療。 預(yù)防：首劑用量宜?。?0萬單位）或加用大劑量氫化考的松500mg/次或地塞米松510mg VD。,2內(nèi)臟損害期 （1）肺出血型：采取抗菌、激素、鎮(zhèn)靜、強心、給氧、止血為主的綜合措施。忌用升壓藥。 （2）黃疸出血型：參考黃疸型肝炎治療。 （3）腦膜腦炎型：參考乙腦的治療 （4）腎 型 （5）休克型 后發(fā)癥治療 一般采取對癥治療，不需抗生素治療，重者可用激素,預(yù) 后,本病預(yù)后相差懸殊，與治療的早晚個體差異、疾病類型有關(guān)。起病48小時內(nèi)接受抗生素與相應(yīng)治療者恢復(fù)快，很少死亡。但如遷延至中晚期，則病死率增高。低免疫狀態(tài)者易演變?yōu)橹匦?，肺彌漫性出血型病死率為高達(dá)1020%。葡萄膜炎與腦動脈栓塞者可有后遺癥。,預(yù) 防 傳染源的管理：防鼠、滅鼠。及早發(fā)現(xiàn)病人，早期隔離治療，對病人的血尿等消毒處理。 切斷傳播途徑：保護(hù)水源，用水消毒，防止接觸疫水。