下肢靜脈曲張的加壓診療.ppt

下肢靜脈曲張 的加壓診療分享,成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院 陳翠菊,下肢靜脈曲張 診斷,靜脈疾病的診斷，尤其在術(shù)前，需要影像支持 GRADE的循證推薦等級(jí): 1A 多普勒超聲檢查是標(biāo)準(zhǔn)的診斷工具 2C 通過(guò)靜脈造影術(shù)可獲得特定的形態(tài)、 功能信息 特定情況下兩種檢查都可實(shí)施,靜脈曲張,無(wú)靜脈曲張病相關(guān)性問(wèn)題,靜脈曲張病的分級(jí),靜脈曲張病相關(guān),治療,特定指征,彩超,LRR, PPG, VVP 多普勒,行走時(shí)靜脈壓 靜脈造影,臨床 體檢,下肢靜脈曲張 CEAP分級(jí),臨床分級(jí) C0-無(wú)靜脈病視、觸診體征 C1-毛細(xì)血管擴(kuò)張或網(wǎng)狀靜脈 C2-曲張靜脈 C3-浮腫 C4-皮膚改變：色素沉著、濕疹、脂級(jí)硬皮病 C5-皮膚改變十已愈合潰瘍 C6-皮膚改色十活動(dòng)期潰退,下肢靜脈曲張 治療,療法 1. 保守治療 - 靜脈加壓療法 2. 手術(shù)治療 -傳統(tǒng)高扎剝脫 3. 微創(chuàng)-旋切、射頻、腔內(nèi)激光治療 4. 硬化劑注射,下肢靜脈曲張 保守治療,加壓療法 彈力襪、彈力繃帶 間歇式梯度壓力治療儀 1A 有效緩解主訴癥狀 并發(fā)癥發(fā)生率減少,不同壓力級(jí)別的適應(yīng)證,ccl 1 15 21 mm/Hg 靜脈曲張Co C3 患者伴有肢體腫脹 下肢沉重、酸脹 長(zhǎng)時(shí)間飛行、行走活動(dòng),Ccl 3 34 46 mm/Hg 靜脈曲張 C4 C6 血栓后綜合征 創(chuàng)傷后水腫 血管異常增生 深靜脈功能不全 淋巴倒流,Ccl 2 23 32 mm/Hg 靜脈曲張 C2 C6 深靜脈功能不全 孕婦有肢體靜脈曲張和水腫 靜脈曲張術(shù)后 靜脈微創(chuàng)治療術(shù)后 硬化治療后 DVT,ccl 4 49 mm/Hg 混合型水腫 頑固性淋巴水腫,下肢靜脈曲張 手術(shù)治療,據(jù)GRADE的循證推薦等級(jí): 1A 手術(shù)治療的原則： 去除或閉塞功能不全段遠(yuǎn)近端的曲張靜脈 力求達(dá)到靜脈血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的長(zhǎng)期穩(wěn)定 1A 保留健康的靜脈段 1A 部分或完全去除大隱靜脈 1B 傳統(tǒng)抽剝手術(shù)優(yōu)于kryostripping（冷凍閉塞法） 1A 手術(shù)操作優(yōu)于液態(tài)硬化劑療法(GSV/SSV) 1A 交通支結(jié)扎并抽剝優(yōu)于單純結(jié)扎 1B 接受手術(shù)的患者生活質(zhì)量顯著改善,研究出自：Melrose DG, Knight MT, Simandl E The stripping of varicose veins: a clinical trial of intermittent compression dressings Br J Surg 1979; 66: 53-55,靜脈曲張術(shù)后進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)后護(hù)理和加壓療法的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 加壓療法可實(shí)現(xiàn) 術(shù)后疼痛的顯著緩解 住院天數(shù)的顯著縮短 促進(jìn)傷口愈合,研究出自： Shouler P, Runchman P Varicose veins: optimum compression after surgery and sclerotherapy Ann Royal Coll Surg Engl 1989; 71: 402-404,術(shù)后5周行低壓力彈力襪加壓療法(15mmHg) 和高 壓力彈力襪加壓療法(40mmHg)的隨機(jī)對(duì)照臨床試 驗(yàn) 術(shù)后6周血栓性靜脈炎發(fā)生率 低壓力組10.4% vs. 高壓力組 9.8% 術(shù)后6周患者主訴不適 低壓力組29.2% vs. 高壓力組35.5% 兩組在控制皮膚瘀傷和血栓性靜脈炎方面同樣有效，低 壓力彈力襪更舒適,研究出自： Travers JP, Rhodes JE, Hardy JG, Makin GS, Postoperative limb compression in reduction of haemorrhage after varicose vein surgery Ann R Coll Surg Engl 1993; 75: 119-122,通過(guò)99mTc標(biāo)記的紅細(xì)胞檢測(cè)，比較10名患者中 高壓力彈力繃帶和非粘性縐紗對(duì)減少靜脈曲張術(shù) 后出血的療效； 高壓力彈力繃帶可減少皮下血腫,研究出自： Houtermans-Auckel JP, van Rossum E, Teigink JA, Eussen EF, Nicolai SP, Welten RJ To wear or not to wear compression stockings after varicose vein stripping: a randomized controlled trial Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 38: 387-391,104名患者進(jìn)行大隱靜脈反向抽剝術(shù)的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn) 結(jié)果參數(shù)：通過(guò)光電下肢體積測(cè)量評(píng)估下肢水腫、疼痛 評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后4周彈力襪組下肢體積明顯減小 (p0,01) 并發(fā)癥的類(lèi)型和發(fā)生率及疼痛評(píng)分無(wú)明顯區(qū)別,研究出自： Rastel D, Perrin M, Guidicelli M Compressive therapy after varicose vein surgery: results of a French national inquiry J Mal Vasc 2004; 29: 27-34,675 名外科醫(yī)生收到問(wèn)卷; 應(yīng)答率 41.5 % 97.1% 在術(shù)后使用加壓治療 38.8% 行少于8 d 的彈力繃帶加壓治療, 24.5% 行8-15 d的彈力繃帶加壓治療 解除繃帶后，12.7%行額外8-15 d的膝上彈力襪加壓療法, 84.6%行額外15-30 d的膝上彈力襪加壓療法 總加壓療法時(shí)間為 2-6 周,靜脈曲張術(shù)后進(jìn)行加壓療法小結(jié),加壓療法 對(duì)控制術(shù)后瘀傷有效 (Grade 1A) 減輕術(shù)后疼痛 (Grade 1B) 減少術(shù)后皮下血腫 (Grade 1B) 減輕術(shù)后下肢腫脹 (Grade 1A) 術(shù)后行加壓療法的最佳持續(xù)時(shí)間尚不清楚,下肢靜脈曲張靜脈腔內(nèi)治療, 用射頻、激光等方法造成靜脈壁的熱破壞 通常不結(jié)扎 SFJ/SPJ 據(jù)GRADE的循證推薦等級(jí): 1A 圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低 1B 有報(bào)道稱(chēng)術(shù)后60個(gè)月的效果良好,研究出自： Jugli M, Cogo A, Guerzoni S, Petti A, Maletti O Effects of eccentric compression by a cron-tape technique after endovenous laser ablation of the great saphenous vein: a randomized study Phlebology 2009; 24: 151-156,射頻消融術(shù)后100例行偏心性加壓療法及100例未行加壓 療法的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn) 終末點(diǎn)觀察術(shù)后疼痛水平 術(shù)后7天加壓治療組術(shù)后疼痛水平明顯降低 (p0,001),靜脈腔內(nèi)治療后的加壓療法小結(jié),ELA 術(shù)后行加壓治療可減輕術(shù)后疼痛 (Grade 1A) 無(wú)RFO相關(guān)的數(shù)據(jù)資料,下肢靜脈曲張 硬化劑注射,據(jù)GRADE的循證推薦等級(jí): 1A 硬化劑治療是創(chuàng)傷最小的治療手段 1A 90%的蜘蛛靜脈和網(wǎng)狀靜脈可通過(guò)硬化劑治療 得到改善 1A 泡沫型硬化劑治療比液態(tài)硬化劑更有效 1B 如治療不徹底、部分靜脈曲張復(fù)發(fā)重復(fù)硬化療 法可達(dá)到更好的結(jié)果,研究出自： Weiss RA, Sadock NS, Goldman MP, Weiss MA Post-sclerotherapy compression: controlled comparative study of duration of compression and its effects on clinical outcome Dermatol Surg 1999; 25: 105-108,硬化劑治療后40名患者行加壓療法3天、1周、3 周及未行加壓療法的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn) 毛細(xì)血管擴(kuò)張和網(wǎng)狀靜脈行硬化劑治療后行加壓療法可獲得更好療效 加壓療法持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，療效越好 加壓療法可顯著減少硬化劑治療后的皮膚色素沉著,研究出自： Kern P, Ramelet AA, Wintschert R, Hayon D Compression after sclerotherapy for teleangiectasias and reticular leg veins: a randomized controlled trial J Vasc Surg 2007; 45: 1212-1215,96例硬化劑治療后參加的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，受試組 穿著彈力襪(23-32mmHg) 3周，對(duì)照組不給予彈 力襪 兩組患者對(duì)治療結(jié)果的滿(mǎn)意度相似 (SF-36) 客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)顯示穿著彈力襪對(duì)血管消失有顯著促進(jìn)作用 (p=0,026),研究出自： Nootheti PK, Cadag KM, Magpantay A, Goldman MP Efficacy of graduatet compression stockings for an additional 3 weeks after sclerotherapy treatment of reticular and teleangiectation leg veins Dermatol Surg 2009; 35: 53-57,29名患者參加的硬化劑治療后的前瞻性對(duì)照試驗(yàn) 雙下肢穿著彈力襪(30-40 mmHg) 1周后， 一條下肢不給予加壓療法，另一條繼續(xù)穿著彈力 襪(20-30 mmHg) 3周 延長(zhǎng)彈力襪治療3周，硬化劑治療后的色素沉著和瘀傷可得到顯著改善。,硬化劑注射后進(jìn)行的加壓療法小結(jié),毛細(xì)血管擴(kuò)張和網(wǎng)狀靜脈行液態(tài)硬化劑治療后給予彈力襪(20-30mmHg)治療，可取得更好療效(Grade 1A) 可降低色素沉著和瘀傷的發(fā)病率(Grade 1B) 加壓療法需持續(xù)3周(Grade 2A) 關(guān)于大隱靜脈和泡沫型硬化劑的硬化療法尚無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)道,關(guān)于靜脈曲張的加壓療法我們的策略,梯度壓力療法治療靜脈曲張 1. 住院期間使用30-40mmHg梯度壓力 儀器進(jìn)行治療； 2. 出院后使用6-12周內(nèi)使用30-40mmHg 醫(yī)療彈力襪進(jìn)行維持治療； 3. PPG功能監(jiān)測(cè)后情況有所改善，建議 改穿20-30mmHg醫(yī)療彈力襪,靜脈曲張手術(shù)治療、靜脈