塞梗肌心性急幼兒教育精.ppt

急性心肌梗塞(AMI),1,kjkjkhjk,【急性心肌梗塞(AMI)】,梗死：血管閉塞引起的組織壞死。 急性心肌梗塞：指冠狀動(dòng)脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌的缺血性壞死。 臨床可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心電圖的改變。輕者無(wú)明顯明顯異常。 歐美多見(jiàn)，我國(guó)較少。北京、天津華北地區(qū)較華南，華東稍多。,2,kjkjkhjk,【發(fā)病機(jī)理】,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未建立時(shí)，下列原因加重心肌缺血即可發(fā)生心肌梗塞。 一、 冠狀動(dòng)脈完全閉塞 二、心排血量驟降 三、心肌需氧需血量猛增,3,kjkjkhjk,一、冠狀動(dòng)脈完全閉塞,1、病變血管粥樣斑塊內(nèi)或內(nèi)膜下出血， 2、血小板聚集管腔內(nèi)血栓形成， 3、動(dòng)脈持久性痙攣。,4,kjkjkhjk,二、心排血量驟降,休克、脫水、出血、嚴(yán)重的心律失?；蛲饪剖中g(shù)等引起心排出量驟降,5,kjkjkhjk,三、心肌需氧需血量猛增,重度體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)或血壓劇升時(shí)，左心室負(fù)荷劇增，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。,6,kjkjkhjk,誘因：,1、 飽餐（尤其是進(jìn)食大量脂肪） 因餐后血脂增高，血液粘稠度也高，血小板粘附性增強(qiáng)，局部血流緩慢，血小板易于聚集以致血栓形成； 2、睡眠 迷走神經(jīng)張力增高，易引起冠狀動(dòng)脈痙攣； 3、用力大便 增加心臟負(fù)荷。 心肌梗塞后發(fā)生的嚴(yán)重心律失常，休克或心力衰竭，均可使冠狀動(dòng)脈灌流量進(jìn)一步降低，心肌壞死范圍擴(kuò)大。,7,kjkjkhjk,【病理】,8,kjkjkhjk,1、壞死部位：,左冠狀動(dòng)脈前降支閉塞，梗塞區(qū)在左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、室間隔前部。 右冠狀動(dòng)脈閉塞，梗塞區(qū)在左心室膈面（右冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)時(shí)）、室間隔后部、和右心室，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。 左冠狀動(dòng)脈回旋支閉塞，梗塞區(qū)在左心室高側(cè)壁、膈面（左冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)時(shí)），和左心房，可累及房室結(jié)。 左冠狀動(dòng)脈主干閉塞，可引起左心室廣泛梗塞。,9,kjkjkhjk,2、病理,2030分鐘，心肌即可有少數(shù)壞死， 112小時(shí)，絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫、伴有多量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。 12周后開(kāi)始溶解吸收，逐漸纖維化， 68周形成疤痕而愈合陳舊性心梗。,10,kjkjkhjk,3、病理類型,透壁性心肌梗塞：心肌梗塞累及心室壁厚度的全層或大部分。 心內(nèi)膜下心肌梗塞：梗塞呈灶性分布累及心室壁的內(nèi)層，不到心室壁厚度的一半。 心室腔內(nèi)附壁血栓：波及心內(nèi)膜導(dǎo)致形成。,11,kjkjkhjk,【病理生理】,1、血流動(dòng)力學(xué)障礙： 2、電生理學(xué)改變：,12,kjkjkhjk,13,kjkjkhjk,前間壁透壁性心梗,后壁透壁性心梗,14,kjkjkhjk,1、血流動(dòng)力學(xué)障礙：,壞死心肌收縮力減弱，心肌收縮力不協(xié)調(diào)，心室順應(yīng)性減低，心搏量心排出量下降，心率增快或有血壓下降，出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克。 心室壁薄弱不足以承受心室內(nèi)壓，能發(fā)生心臟破裂，產(chǎn)生心室膨脹瘤。,15,kjkjkhjk,2、電生理學(xué)改變：,梗塞區(qū)心電圖的特異性變化及各種心律失常。,16,kjkjkhjk,【臨床表現(xiàn)】,一、梗塞先兆 二、癥狀 二、體征,17,kjkjkhjk,一、梗塞先兆,多數(shù)病人于發(fā)病前數(shù)日可有前驅(qū)癥狀 原有心絞痛近日發(fā)作頻繁，程度加重，持續(xù)時(shí)間較久，休息或硝酸甘油不能緩解，甚至在休息中或睡眠中發(fā)作。 突發(fā)上腹部劇痛、惡心、嘔吐、急性心力衰竭，或嚴(yán)重律失常。 心電圖檢查，顯示ST段一過(guò)性抬高或降低，T波高大或明顯倒置。,18,kjkjkhjk,二、癥狀,A胸骨后疼痛 B休克 C心律失常 D心力衰竭 E全身癥狀,19,kjkjkhjk,A胸骨后疼痛,最突出的癥狀 （一）誘因 （二）部位 （三）性質(zhì) （四）持續(xù)時(shí)間及其緩解 少數(shù)病人可無(wú)疼痛，起病即表現(xiàn)休克或急性肺水腫。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有惡心、嘔吐、易與胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥相混淆。,20,kjkjkhjk,（一）誘因,無(wú)明顯誘因，且常發(fā)作于安靜時(shí)。（體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐和寒冷誘發(fā)）,21,kjkjkhjk,（二）部位,典型的疼痛部位為胸骨體上段或中段的后方，也可在心前區(qū)，疼痛范圍大小如手掌，常放射至左肩沿左肩前內(nèi)側(cè)直至小指無(wú)名指，至頸部、下頜及咽部，至左肩胛區(qū)或上腹部并伴有消化道癥狀。,22,kjkjkhjk,（三）性質(zhì),多為壓迫、緊縮，有瀕死感。疼痛程度可輕可重，表情焦慮，面色蒼白，出汗，停止動(dòng)作，直至癥狀緩解。,23,kjkjkhjk,（四）持續(xù)時(shí)間及其緩解,程度較重，持續(xù)時(shí)間久，有長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天,24,kjkjkhjk,B休克,20病人，數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生。 主要原因有： 1、 心肌遭受嚴(yán)重?fù)p害，左心室排出量急劇降低（心源性休克）； 2、 劇烈胸痛引起神經(jīng)反射性周圍血管擴(kuò)張； 3、 因嘔吐、大汗、攝入不足所致血容量不足。,25,kjkjkhjk,C心律失常,7595的病人伴有心律失常，以24小時(shí)內(nèi)為最多見(jiàn)，以室性心律失常最多。,26,kjkjkhjk,D心力衰竭,梗塞后心臟收縮力顯著減弱且不協(xié)調(diào)，易發(fā)生急性左心衰竭、急性肺水腫，后期可有右心衰竭。,27,kjkjkhjk,E全身癥狀,有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降增快等。此主要由于組織壞死吸收所引起，一般在梗塞后12天內(nèi)出現(xiàn)。,28,kjkjkhjk,二、體征,心臟 心率多增快，第一心音減弱，第四心音。若心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音，多為乳頭肌功能不全所致。反應(yīng)性纖維心包炎者，有心包摩擦音。 血壓 均有不同程度的降低，起病前有高血壓者，血壓可降至正常。 心力衰竭、休克體征。,29,kjkjkhjk,【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】,一、 心電圖 二、 超聲心動(dòng)圖 三、放射性核素檢查 四、血液檢查,30,kjkjkhjk,一、 心電圖,（一）特征性改變 （二）動(dòng)態(tài)性改變 （三）判斷部位和范圍,31,kjkjkhjk,（一）特征性改變,1病理性Q波 面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)寬而深的Q波。 2ST段抬高呈弓背向上型 面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上。 3T波倒置 面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上。 4. 心內(nèi)膜下心肌梗塞無(wú)病理性Q波。,32,kjkjkhjk,（二）動(dòng)態(tài)性改變,1超急性期 發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)，異常高大兩肢不對(duì)稱的T波。 2急性期 數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，直立的T波，形成單向曲線，12日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，病理性Q波或QS波常持久不退。 3亞急性期 ST段抬高持續(xù)數(shù)日于兩周左右，逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪谩?4恢復(fù)期 數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形對(duì)稱性倒置，可永久存在，或在數(shù)月至數(shù)年后恢復(fù)。,33,kjkjkhjk,心肌缺血、損傷和梗死的演變過(guò)程 in process of myocardial ischemia, injury and infarction,心肌損傷,心肌梗死,心肌梗死,近期,陳舊,急性,急性,心肌缺血,單擊左圖,請(qǐng)結(jié)合下列心電圖觀察演變過(guò)程,返回,34,kjkjkhjk,心肌梗死的演變過(guò)程 in process of myocardial infarction,變化曲線,ST段,急性期 (數(shù)開(kāi)至數(shù)周),近期 (數(shù)月),陣舊期 (數(shù)年),Q波,T波,早期 (數(shù)分至數(shù)小時(shí)),ECG波形,返回,35,kjkjkhjk,（三）判斷部位和范圍,可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)來(lái)判斷心肌梗塞的部位。如V1、V2、V3反映左心室前壁和側(cè)壁，、aVF反映下壁。、avF反映左心室高側(cè)壁病變。,36,kjkjkhjk,肢體導(dǎo)聯(lián),37,kjkjkhjk,常規(guī)胸導(dǎo)聯(lián),38,kjkjkhjk,39,kjkjkhjk,急性廣泛前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction,V1 V2,V4 V6,V1V6均可見(jiàn)病理性Q波，以及ST段和T波的改變，提示有廣泛前壁心肌梗死。,40,kjkjkhjk,急性后下壁心肌梗死 acute post-inferior wall infarction,A. 急性心肌梗死發(fā)生后1h, aVF,V1 V2 V3 V5,返回,41,kjkjkhjk,急性后下壁心肌梗死 acute post-inferior wall infarction,B. 心肌梗死發(fā)生后24h, aVF,V1 V2 V3 V5,42,kjkjkhjk,急性后下壁心肌梗死 acute post-inferior wall infarction,C. 心肌梗死發(fā)生后3w, aVF,V1 V2 V3 V5,返回,43,kjkjkhjk,急性下壁心肌梗死 acute inferior wall infarction,A. 急性心肌梗死發(fā)生后1h, aVF,V1 V2 V3 V5,返回,44,kjkjkhjk,急性下壁心肌梗死 acute inferior wall infarction,B. 心肌梗死發(fā)生后24h, aVF,V1 V2 V3 V5,45,kjkjkhjk,急性下壁心肌梗死 acute inferior wall infarction,C. 心肌梗死發(fā)生后3w, aVF,V1 V2 V3 V5,返回,46,kjkjkhjk,急性前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction,A. 急性心肌梗死發(fā)生后1h, ,V1 V2 V3 V5,返回,47,kjkjkhjk,急性前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction,B. 心肌梗死發(fā)生后24h,V1 V2 V3 V5, ,48,kjkjkhjk,急性前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction,C. 心肌梗死發(fā)生后10d,V1 V2 V3 V5, ,返回,49,kjkjkhjk,非Q波型心肌梗死的圖形演變過(guò)程,正常 心肌梗死,V4 V4 V4,心電圖改變,ST段壓低 ST segment depression 出現(xiàn)深而對(duì)稱的負(fù)向的T波 appearance of deep symmetrical negative T waves R波降低（和T波倒置） reduction of R wave voltage ( and T wave inversion ),50,kjkjkhjk,二、超聲心動(dòng)圖,可檢出梗塞部位室壁變薄和運(yùn)動(dòng)異常，室壁瘤。,51,kjkjkhjk,三、放射性核素檢查,（一）靜脈注射99m锝焦磷酸鹽 可與壞死心肌細(xì)胞中鈣離子結(jié)合，壞死區(qū)心肌顯象，正常心肌不顯象。 （二）靜脈注射201鉈，因壞死心肌血供斷絕不能進(jìn)入細(xì)胞，壞死區(qū)不顯象，正常心肌顯象。,52,kjkjkhjk,四、血液檢查,（一）血象 （二）血清酶 （三）心肌特異蛋白的測(cè)定,53,kjkjkhjk,（一）血象,1-2天后白細(xì)胞可增至1020109L中性粒細(xì)胞增多，嗜酸粒細(xì)胞減少或消失，紅細(xì)胞沉降率增快，可持續(xù)13周。,54,kjkjkhjk,（二）血清酶,肌酸磷酸激酶（CPK） 68小時(shí)開(kāi)始升高，24小時(shí)高峰。23日下降至正常。在其他組織細(xì)胞中含量不多，所以特異性較強(qiáng)。 異構(gòu)酶CPKMB 更具有特異性敏感性。 谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST，GOT） 612小時(shí)開(kāi)始升高，2048小時(shí)高峰，35日恢復(fù)正常。因該酶也存在于肝細(xì)胞中，所以特異性較差， 乳酸脫氫酶 810小時(shí)開(kāi)始上升，約持續(xù)814日方恢復(fù)正常。,55,kjkjkhjk,（三）心肌特異蛋白的測(cè)定,血肌紅蛋白 24小時(shí)開(kāi)始上升，4小時(shí)高峰，較血清酶出現(xiàn)早，持續(xù)35日恢復(fù)正常。 心臟肌凝蛋白及其輕鏈 4小時(shí)開(kāi)始上升，持續(xù)67日，是心肌特有的收縮蛋白，特異性、敏感性均很強(qiáng)，是反映急性心肌梗塞有意義的指標(biāo)。,56,kjkjkhjk,【診斷】,典型的臨床表現(xiàn) 特征性心電圖改變 血清酶的升高 年老病人：突發(fā)原因不明的休克、心力衰竭、嚴(yán)重的心律失?；蜉^重持續(xù)性胸悶或上腹痛。應(yīng)進(jìn)行心電圖、血清酶、血清肌紅蛋白，肌凝蛋白輕鏈的測(cè)定，放射性核素心肌掃描。,57,kjkjkhjk,【鑒別診斷】,一、心絞痛 二、急性非特異性心包炎 三、急性肺動(dòng)脈栓塞 四、急腹癥,58,kjkjkhjk,一、心絞痛,心絞痛與心肌梗塞鑒別表 （如下）,59,kjkjkhjk,60,kjkjkhjk,二、急性非特異性心包炎,常有上呼吸道感染史 有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛,疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，全身癥狀較輕， 無(wú)休克或心力衰竭征象。 心電圖多數(shù)導(dǎo)聯(lián)有輕度的ST段抬高弓背向下，無(wú)異常Q波出現(xiàn)。,61,kjkjkhjk,三、急性肺動(dòng)脈栓塞,常有胸痛、咯血、呼吸困難及休克。 有右心室急性負(fù)荷過(guò)度的表現(xiàn)，如肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，頸靜脈充盈，肝腫大等。 X線胸片可顯示肺梗塞區(qū)陰影。,62,kjkjkhjk,四、急腹癥,急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等均有上腹部疼痛，可能伴有休克。,63,kjkjkhjk,【并發(fā)癥】,一、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 二、心臟破裂 三、 栓塞 四、 心室膨脹瘤 五、心肌梗塞后綜合征,64,kjkjkhjk,一、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂,多見(jiàn)，主要由于乳頭肌缺血、壞死而無(wú)力收縮，引起二尖瓣脫垂及關(guān)閉不全，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音。產(chǎn)生心力衰竭、肺水腫。,65,kjkjkhjk,二、心臟破裂,心室游離壁破裂，形成心包積血等導(dǎo)致急性心包填塞而猝死； 室間隔梗塞穿孔時(shí)，在胸骨左緣第四肋間出現(xiàn)響亮的吹風(fēng)性收縮期雜音； 可發(fā)生嚴(yán)重的右心衰竭和休克，在數(shù)日內(nèi)死亡。,66,kjkjkhjk,三、栓塞,為梗塞區(qū)心內(nèi)膜附壁血栓的脫落，出現(xiàn)胸部或其他部位的相應(yīng)栓塞癥狀。,67,kjkjkhjk,四、心室膨脹瘤,520，梗塞部位在心臟內(nèi)壓的作用下，顯著膨出呈心室膨脹瘤。心電圖顯示持久的ST段抬高，X線檢查見(jiàn)心影有異常膨出和異常搏動(dòng)。,68,kjkjkhjk,五、心肌梗塞后綜合征,10，梗塞后24周。表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、咯血性痰、可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔積液。此征可反復(fù)發(fā)生。每次發(fā)作持續(xù)一周左右。原因是機(jī)體對(duì)壞死心肌產(chǎn)生的自身免疫性反應(yīng)。,69,kjkjkhjk,【治療】,原則是：保護(hù)和維持心臟功能，改善心肌血液供應(yīng)，挽救瀕死心肌，縮小心肌梗塞范圍，及處理并發(fā)癥防止猝死。 一、監(jiān)護(hù)和一般治療 二、對(duì)癥處理 三、挽救瀕死心肌、縮小梗塞范圍 四、并發(fā)癥的處理 五、恢復(fù)期處理,70,kjkjkhjk,一、監(jiān)護(hù)和一般治療,（一）監(jiān)護(hù) 急性心肌梗塞發(fā)病后2448小時(shí)內(nèi)尤其要密切觀察血壓、心律、呼吸、神志、疼痛及全身情況，進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管楔嵌壓和中心靜脈壓。 （二）休息 （三）吸氧 間斷或持續(xù)通過(guò)鼻管面罩給氧。 （四）加強(qiáng)生活護(hù)理 飲食不宜過(guò)飽，少量多餐。易消化、低鈉、低脂不脹氣食物。保持大便通暢，避免用力，便秘者可給緩瀉劑。,71,kjkjkhjk,二、對(duì)癥處理,（一） 解除疼痛 （二） 控制休克 （三） 消除心律失常 （四）治療心力衰竭,72,kjkjkhjk,（一）解除疼痛,度冷丁或嗎啡,為避免惡心嘔吐可同時(shí)給予阿托品 心動(dòng)過(guò)速者不加阿托品。呼吸抑制者禁用嗎啡。也可用硝酸甘油或消心痛舌下含化。,73,kjkjkhjk,（二）控制休克,監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔嵌壓，給予針對(duì)性治療。 1補(bǔ)充血容量 血容量不足，或中心靜脈壓和肺毛細(xì)楔嵌壓降低者，用510葡萄糖靜脈滴注。右心室梗塞時(shí)，應(yīng)大量輸液以維持左心室充盈。 2應(yīng)用升壓藥 多巴胺、間羥胺加入5葡萄糖液100250ml中靜滴。 3糾正酸中毒 可靜滴5碳酸氫鈉100200ml。 4腎上腺皮質(zhì)激素 減輕炎癥反應(yīng)，保護(hù)缺氧心肌，有利于抗休克。,74,kjkjkhjk,（三）消除心律失常,心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。,75,kjkjkhjk,（四）治療心力衰竭,嚴(yán)格休息、鎮(zhèn)痛或吸氧外，可用利尿劑。 出現(xiàn)急性肺水腫可選用血管擴(kuò)張劑硝普鈉或酚妥拉明減輕心臟后負(fù)荷。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑巰甲丙脯酸（開(kāi)搏通）與消心痛，洋地黃類藥物，因急性心肌梗塞時(shí)，由于常有血氧過(guò)低、酸中毒、局部心肌缺血易發(fā)生室性心律失常，右心室梗塞病人應(yīng)慎用利尿劑。,76,kjkjkhjk,三、挽救瀕死心肌、縮小梗塞范圍,減少心肌需氧，增加心肌供氧， （一） 溶血栓治療 （二）抗凝療法 （三）受體阻滯劑 （四）鈣拮抗劑 （五）葡萄糖胰島素鉀（極化液） （六）冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA） （七）激素 （八）其他治療,77,kjkjkhjk,（一）溶血栓治療,應(yīng)用溶酶激活劑溶解血栓。目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。,7