支氣管哮喘病人的護(hù)理分析.ppt

呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理,湖北省高職高專護(hù)理類專業(yè)規(guī)劃教材 -內(nèi)科護(hù)理學(xué),支氣管哮喘病人的護(hù)理,王女士，54歲，因到理發(fā)店聞到染發(fā)劑的氣味后，出現(xiàn)全身大汗，呼吸困難來院就診。醫(yī)生診斷為支氣管哮喘。病人情緒緊張，感到恐懼。,導(dǎo)學(xué)案例,請(qǐng)思考： 1.你作為責(zé)任護(hù)士，如何解決患者呼吸困難？ 2.該如何正確指導(dǎo)病人及家屬如何采取預(yù)防措施?,概 述,支氣管哮喘（bronchial asthma）簡(jiǎn)稱哮喘，是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。 這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，多數(shù)病人可自行或治療后緩解。,流行病學(xué),1.全球約有1.6億哮喘病人，我國哮喘病人超過1500萬。 2.哮喘患病率隨國家和地區(qū)不同而異，我國五大城市的資料顯示同齡兒童的哮喘患病率為3%5%。 3.一般兒童患病率高于青壯年，老年人群的患病率有增高趨勢(shì)。 4.成人男女患病率相近，發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家，城市高于農(nóng)村，約40%的病人有家族史。,病因,遺傳因素：哮喘病人的親屬患病率高于群體患病率，且親緣關(guān)系越近、病情越嚴(yán)重，其親屬患病率也越高。有研究表明，與氣道高反應(yīng)性、IgE調(diào)節(jié)和特應(yīng)性反應(yīng)相關(guān)的基因在哮喘的發(fā)病中起著重要作用。,病因,環(huán)境因素：主要為哮喘的激發(fā)因素，包括： 吸入性變應(yīng)原：如塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、二氧化硫、氨氣等各種特異和非特異性吸入物 感染：如細(xì)菌、病毒、原蟲、寄生蟲等； 食物：如魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等； 藥物：如普萘洛爾（心得安）、阿司匹林等； 其他：氣候改變、運(yùn)動(dòng)、妊娠等,發(fā)病機(jī)制,（1）免疫-炎癥機(jī)制：哮喘的炎癥反應(yīng)是由多種炎性細(xì)胞、炎癥介質(zhì)（前列腺素、白三烯等）和細(xì)胞因子參與的相互作用的結(jié)果。體液介導(dǎo)和細(xì)胞介導(dǎo)免疫均參與發(fā)病過程。,（2）神經(jīng)機(jī)制：神經(jīng)因素也被認(rèn)為是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。支氣管受復(fù)雜的自主神經(jīng)支配，有膽堿能神經(jīng)、腎上腺素能神經(jīng)和非腎上腺素能非膽堿能（NANC）神經(jīng)系統(tǒng)，支氣管哮喘與-腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)有關(guān)。NANC能釋放舒張和收縮支氣管平滑肌的神經(jīng)介質(zhì)，兩者平衡失調(diào)，則可引起支氣管平滑肌收縮,（3）氣道高反應(yīng)(airwayhyperresponsiveness,AHR):表現(xiàn)為氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)，是哮喘發(fā)病的另一個(gè)重要因素。AHR則為支氣管哮喘病人的共同病理生理特征。,【護(hù)理評(píng)估】,1）患病及治療經(jīng)過：詢問病人發(fā)作時(shí)的癥狀、如喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽的程度、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)或緩解因素。 了解既往和目前的檢查結(jié)果、治療經(jīng)過和病情嚴(yán)重程度。 了解病人對(duì)所用藥物的名稱、劑量、用法、療效、不良反應(yīng)等知識(shí)的掌握情況，尤其是病人能否掌握藥物吸入技術(shù)，是否進(jìn)行長(zhǎng)期規(guī)律的治療，是否熟悉哮喘急性發(fā)作先兆和正確處理方法，急性發(fā)作時(shí)有無按醫(yī)囑治療等。 2）評(píng)估疾病對(duì)病人日常生活和工作的影響程度。,3）有無進(jìn)食蝦蟹、魚、牛奶、蛋類等食物。 4）有無服用普萘洛爾、阿司匹林等藥物史。 5）有無受涼、氣候變化、劇烈運(yùn)動(dòng)、妊娠等誘發(fā)因素。 6）有無哮喘家族史。,（2）評(píng)估與哮喘有關(guān)的病因和誘因 1）有無接觸變應(yīng)原，室內(nèi)是否密封窗戶，是否使用地毯、化纖飾品，是否有空調(diào)等可造成室內(nèi)空氣流通減少的因素存在，室內(nèi)有無塵螨滋生、動(dòng)物皮毛和排泄物、花粉等。 2）有無主動(dòng)或被動(dòng)吸煙，吸入污染空氣如臭氧、殺蟲劑、油漆和工業(yè)廢氣等。,護(hù)理評(píng)估身體狀況,（1）一般狀態(tài)：評(píng)估生命體征和精神狀態(tài)，有無嗜睡、意識(shí)模糊等意識(shí)狀態(tài)改變，有無痛苦面容。觀察呼吸頻率和脈率的情況，有無奇脈 （2）皮膚黏膜：觀察口唇、面頰、耳廓等皮膚有無發(fā)紺，唇舌是否干燥、皮膚有無多汗、彈性降低。 （3）癥狀：典型表現(xiàn)為發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，伴哮鳴音，嚴(yán)重者呈被迫坐位或端坐呼吸，甚至出現(xiàn)發(fā)紺。有時(shí)咳嗽可為唯一癥狀(咳嗽變異性哮喘)，干咳或咳大量白色泡沫樣痰。,癥狀：典型表現(xiàn)為發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，伴哮鳴音，嚴(yán)重者呈被迫坐位或端坐呼吸，甚至出現(xiàn)發(fā)紺。有時(shí)咳嗽可為唯一癥狀(咳嗽變異性哮喘)，干咳或咳大量白色泡沫樣痰。,（4）體征：發(fā)作時(shí)胸部呈過度充氣征象，雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)，哮鳴音可不出現(xiàn)。嚴(yán)重者常出現(xiàn)心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。非發(fā)作期體檢可無異常。,（5）支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期和非急性發(fā)作期 急性發(fā)作期 指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激或治療不當(dāng)所致。哮喘急性發(fā)作時(shí)其程度輕重不一，應(yīng)對(duì)病情作出正確評(píng)估，給予及時(shí)有效的緊急治療。哮喘急性發(fā)作時(shí)病情的嚴(yán)重程度分級(jí)。,非急性發(fā)作期 許多哮喘病人即使沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)仍有不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息、胸悶、咳嗽等)，肺通氣功能下降。長(zhǎng)期評(píng)估哮喘的控制水平是可靠的嚴(yán)重性評(píng)估方法，對(duì)哮喘的評(píng)估和治療的指導(dǎo)意義更大。,（6）并發(fā)癥：發(fā)作時(shí)可并發(fā)氣胸、縱膈氣腫、肺不張，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作和感染可并發(fā)慢性支氣管炎（簡(jiǎn)稱慢支）、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張癥、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病。,心理社會(huì)支持狀況,哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病，病人對(duì)環(huán)境多種激發(fā)因子易過敏，發(fā)作性癥狀反復(fù)出現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可影響睡眠和體力活動(dòng)。評(píng)估病人有無煩躁、焦慮、恐懼等心理反應(yīng)；有無憂郁、悲觀情緒，以及對(duì)疾病治療失去信心等。評(píng)估家屬對(duì)疾病知識(shí)的了解程度和對(duì)病人關(guān)心程度、經(jīng)濟(jì)情況和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)狀況等。,輔助檢查,（1）痰液檢查：痰涂片可見嗜酸性粒細(xì)胞增多。 （2）動(dòng)脈血?dú)夥治觯簢?yán)重發(fā)作時(shí)可有PaO2降低。由于過度通氣可使PaCO2下降，pH上升，表現(xiàn)為呼吸性堿中毒。如氣道阻塞嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表現(xiàn)為呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。,（3）胸部X線檢查：哮喘發(fā)作時(shí)雙肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)。合并感染時(shí)，可見肺紋理增加和炎性浸潤陰影。 （4）特異性變應(yīng)原的檢測(cè)：哮喘病人大多數(shù)伴有過敏體質(zhì)，對(duì)眾多的變應(yīng)原和刺激物敏感。結(jié)合病史測(cè)定變應(yīng)原指標(biāo)有助于病因診斷和預(yù)防反復(fù)發(fā)作。,（5）肺功能檢查： 通氣功能檢測(cè) 支氣管激發(fā)試驗(yàn)（BPT) PEF及其變異率測(cè)定,治療原則及主要措施,目前無特效的治療方法，但長(zhǎng)期規(guī)范化治療可使哮喘癥狀得到控制，減少復(fù)發(fā)乃至不發(fā)作，使病人能與正常人一樣生活、工作和學(xué)習(xí)。,脫離變應(yīng)原：部分病人能找到引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原或其他非特異刺激因素，使病人脫離變應(yīng)原的接觸是防治哮喘最有效的方法。,藥物治療,治療哮喘的藥物分為控制藥物和緩解藥物. 糖皮質(zhì)激素：控制氣道安裝最為有效， 2腎上腺素受體激動(dòng)劑： 白三烯(LT)調(diào)節(jié)劑： 茶堿類：抗膽堿藥：其他：口服酮替酚、阿司咪唑、曲尼司特具有抗變態(tài)反應(yīng)作用。,急性發(fā)作期的治療,急性發(fā)作期的治療：按哮喘急性發(fā)作的治療目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。一般根據(jù)病情的分度進(jìn)行綜合性治療。,（1）輕度：每天定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素（倍氯米松）200-500g,出現(xiàn)癥狀時(shí)可間斷吸入短效2受體激動(dòng)劑。效果不佳時(shí)可加服2受體激動(dòng)劑控釋片或小量茶堿控釋片(每天200mg)，或加用抗膽堿藥如異丙托溴銨氣霧劑吸入。,（2）中度：吸入倍氯米松每天500-1000g，規(guī)則吸入2受體激動(dòng)劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入，或口服長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑。也可加服LT拮抗劑，若不能緩解，可持續(xù)霧化吸入2受體激動(dòng)劑（或聯(lián)合用抗膽堿藥吸入），或口服糖皮質(zhì)激素（每天60mg），必要時(shí)靜注氨茶堿。,（3）重度至危重度 持續(xù)霧化吸入2受體激動(dòng)劑，或合用抗膽堿藥，或靜滴氨茶堿或沙丁胺醇，加服LT拮抗劑。靜滴糖皮質(zhì)激素。,（4） 哮喘的長(zhǎng)期治療方案：哮喘一般經(jīng)過急性期治療后癥狀可以得到控制，但哮喘的慢性炎癥改變?nèi)匀淮嬖?，必須進(jìn)行長(zhǎng)期治療。,（5）免疫療法：分為特異性和非特異性兩種，前者又稱脫敏療法。通常采用特異性變應(yīng)原（如螨、花粉、貓毛等）作定期反復(fù)皮下注射，劑量由低到高，以產(chǎn)生免疫耐受性，使病人脫敏。非特異性療法如注射卡介苗、轉(zhuǎn)移因子等生物制品抑制變應(yīng)原反應(yīng)的過程。,護(hù)理診斷/問題,1.氣體交換受損 與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關(guān)。 2.清理呼吸道無效 與支氣管黏膜水腫、分泌物增多、痰液黏稠、無效咳嗽有關(guān)。 3.知識(shí)缺乏 缺乏正確使用定量霧化吸入器用藥的相關(guān)知識(shí)。,護(hù)理措施,病人呼吸困難緩解，能進(jìn)行有效呼吸；能夠進(jìn)行有效的咳嗽，排除痰液 能夠正確使用定量霧化吸入器,一般護(hù)理： （1）環(huán)境與體位：有明確過敏原者應(yīng)盡快脫離，提高安靜、舒適、溫濕度適宜的壞境，保持室內(nèi)清潔、空氣流通。根據(jù)病情提高舒適體位，如為端坐呼吸者提供床旁桌支撐，以減少體力消耗。病室不宜擺放花草，避免使用皮毛、羽絨或蠶絲織物等。,（2）口腔與皮膚護(hù)理：哮喘發(fā)作時(shí)，病人常會(huì)大量出汗，應(yīng)每天進(jìn)行溫水擦浴，勤換衣服和床單，保持皮膚的清潔、干燥和舒適。協(xié)助并鼓勵(lì)病人咳嗽后用溫水漱口，保持口腔清潔,（3）飲食護(hù)理：大約20%的成年病人和50%的患兒可因不適當(dāng)飲食而誘發(fā)或加重哮喘，應(yīng)提供清淡、易消化、足夠熱量的飲食，避免進(jìn)食硬、冷、油煎食物。若能找出與哮喘發(fā)作有關(guān)的食物，如魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等，應(yīng)避免食用。某些食物添加劑如酒石黃和亞硝酸鹽可誘發(fā)哮喘發(fā)作，應(yīng)當(dāng)引起注意。有煙酒嗜好者戒煙酒。,（4）心理護(hù)理：哮喘新近發(fā)生和重癥發(fā)作的病人，通常會(huì)出現(xiàn)緊張甚至驚恐不安的情緒，應(yīng)多巡視病人，耐心解釋病情和治療措施，給予心理疏導(dǎo)和安慰，消除過度緊張情緒，對(duì)減輕哮喘發(fā)作的癥狀和控制病情有重要意義。,疾病知識(shí)指導(dǎo),指導(dǎo)病人增加對(duì)哮喘的激發(fā)因素、發(fā)病機(jī)制、控制目的和效果的認(rèn)識(shí)，以提高病人的治療依從性。使病人懂得哮喘雖不能徹底治愈，但只要堅(jiān)持充分的正規(guī)治療，完全可以有效地控制哮喘的發(fā)作，即病人可達(dá)到?jīng)]有或僅有輕度癥狀，能堅(jiān)持日常工作和學(xué)習(xí)。,避免誘因指導(dǎo),針對(duì)個(gè)體情況，指導(dǎo)病人有效控制可誘發(fā)哮喘發(fā)作的各種因素，如避免攝入引起過敏的食物；避免強(qiáng)烈的精神刺激和劇烈運(yùn)動(dòng)；避免持續(xù)的喊叫等過度換氣動(dòng)作；不養(yǎng)寵物；避免接觸刺激性氣體及預(yù)防呼吸道感染；戴圍巾或口罩避免冷空氣刺激；在緩解期應(yīng)加強(qiáng)體育鍛煉、耐寒鍛煉及耐力訓(xùn)練，以增強(qiáng)體質(zhì)。,用藥指導(dǎo),哮喘病人應(yīng)了解自己所用各種藥物的名稱、用法、用量及注意事項(xiàng)，了解藥物的主要不良反應(yīng)及如何采取相應(yīng)的措施來避免。 指導(dǎo)病人或家屬掌握正確的藥物吸入技術(shù)，遵醫(yī)囑使用2受體激動(dòng)劑