巨細(xì)胞病毒感染.ppt

巨細(xì)胞病毒感染及診治 Cytomegalovirus(CMV) infection，diagnosis and treatment,簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院新生兒科 張林,本文內(nèi)容源至: 李煒如.巨細(xì)胞病毒感染.M.實(shí)用新生兒學(xué)4th ed. Jacks S.Remington，Jerome O.Klein，Christopher B.wilson.M.Infectious Diseases of the fetus and Newborn Infant. 7th ed. 段泓宇,喻韜,萬(wàn)朝敏.巨細(xì)胞病毒感染診斷及治療進(jìn)展.J. Chin J Obstet Gynecol Pediatr(Electron Ed),February 2010,Vol.6,No.1. 胡瓊瑤.新生兒巨細(xì)胞病毒感染75例臨床分析.D. 浙江大學(xué).2011年 邵路瑤.人巨細(xì)胞病毒蛋白和與宿主細(xì)胞因子相互作用及抑制病毒基因表達(dá)和增殖的研究.D武漢大學(xué).2016年 及PUBMED部分文獻(xiàn),學(xué)習(xí)內(nèi)容,巨細(xì)胞病毒的病原學(xué)特點(diǎn) 感染途徑 巨細(xì)胞病毒的免疫逃避和發(fā)病機(jī)制 CMV感染的病理學(xué)表現(xiàn) CMV感染的流行病學(xué)特點(diǎn) CMV感染的分類(lèi) 先天性CMV感染的臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 CMV感染的診斷 鑒別診斷 治療 預(yù)防及預(yù)后,巨細(xì)胞病毒是先天性病毒感染最常見(jiàn)的病原體，是造成兒童聽(tīng)力喪失和神經(jīng)發(fā)育殘疾的主要原因，也是引起免疫力低下人群中嚴(yán)重疾病和死亡的重要病原體之一。,病原學(xué),巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus,CMV），是人類(lèi)皰疹病毒家族中最大、結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的一員，屬皰疹病毒。 人皰疹病毒,皰疹病毒：?jiǎn)渭儼捳畈《拘停ǎ?、單純皰疹病毒型（）與水痘帶狀皰疹病毒（） 皰疹病毒：人巨細(xì)胞病毒（）、人瘡疹病毒型（）與人皰疹病毒型（） 皰疹病毒：病毒和人皰疹病毒型（， 又名即卡西波肉瘤相關(guān)瘡疹病毒）,病原學(xué),人巨細(xì)胞病毒的成熟顆粒（）在人類(lèi)皰疹病毒中是最大最復(fù)雜的，直徑約，具有典型的皰疹病毒粒子三層結(jié)構(gòu)：中心為直徑約包裹線性雙鏈基因組的二十面體核衣殼；中間環(huán)繞由病毒基質(zhì)蛋白組成的無(wú)規(guī)則結(jié)構(gòu)的病毒被膜；最外面為來(lái)源于細(xì)胞脂質(zhì)雙分子層并含有病毒糖蛋白的包膜。其中，被膜結(jié)構(gòu)是皰疹病毒所特有的，大約含有個(gè)病毒粒子結(jié)構(gòu)蛋白且功能多樣。,人巨細(xì)胞病毒結(jié)構(gòu)示意圖,核衣殼,被膜,包膜,糖蛋白復(fù)合物,HCMV在-4中可保存數(shù)日，在-70可保存數(shù)月，在液氮（-196）中可保持其感染力。 CMV可在體內(nèi)感染各種類(lèi)型細(xì)胞包括：上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的支持細(xì)胞、視網(wǎng)膜上皮細(xì)胞、真成纖維細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞等 HCMV對(duì)乙醚、氯仿等脂溶劑敏感；20%乙醚處理2小時(shí)、PH5或371小時(shí)（應(yīng)該是體外）、56半小時(shí)、紫外線下5分鐘可失去病毒活性。,CMV基因組成,CMV基因組結(jié)構(gòu)由單一長(zhǎng)序列（，）、單一短序列（ ，）和重復(fù)序列區(qū)域（）共同構(gòu)成。 末端的重復(fù)序列分別稱(chēng)為末端重復(fù)長(zhǎng)序列（TRL）和末端重復(fù)短序列（TRS），而和連接處重復(fù)序列被稱(chēng)為中間重復(fù)長(zhǎng)序列（IRL）和中間重復(fù)短序列（IRS）因此病毒一般基因結(jié)構(gòu)模式為：TRL-UL-IRL-IRS-US-TRS。其中序列占基因組的，約占。UL兩端的TRL和IRL兩個(gè)反向重復(fù)序列越占9%，US兩端的IRS和TRS約占2%。編碼估計(jì)超過(guò)200多個(gè)病毒蛋白。核酸代謝、基因組合成、病毒成熟包裝的基因主要在UL區(qū)。,CMV感染狀態(tài),CMV侵入人體后表現(xiàn)為潛伏和裂解復(fù)制兩種狀態(tài)。 機(jī)體免疫力正常 潛伏 免疫功能低下 裂解復(fù)制,病原學(xué),裂解復(fù)制中的基因表達(dá),根據(jù)時(shí)序分為：立即早期、早期、晚期 立即早期基因（細(xì)胞感染后4小時(shí)內(nèi)表達(dá)）：/1和輔助因子，編碼IE72（IE1）和IE86（IE2）蛋白立即早期抗原（immediate early antigen，IEA），啟動(dòng)DNA復(fù)制。 早期基因（細(xì)胞感染后4-24小時(shí)表達(dá)）：編碼非結(jié)構(gòu)蛋白，參與病毒復(fù)制的聚合酶或修復(fù)酶的轉(zhuǎn)錄，及調(diào)節(jié)病毒免疫應(yīng)答的蛋白等早期抗原。 晚期基因（細(xì)胞感染24小時(shí)以后）：編碼結(jié)構(gòu)蛋白，在病毒的裝配和成熟中起作用晚期抗原。,病原學(xué),人巨細(xì)胞病毒復(fù)制感染周期及相關(guān)蛋白,立即早期抗原 早期抗原 晚期抗原,啟動(dòng)病毒復(fù)制的關(guān)鍵基因,核衣殼的組裝,三聯(lián)體及復(fù)合體在胞質(zhì)中的提前組裝可保證正確的衣殼成分組合并轉(zhuǎn)運(yùn)入核，很可能是為了提高前衣殼形成的效率和準(zhǔn)確度 支架蛋白的消失和病毒的入殼 其中的所有組裝支架成分都消除，這很可能是因?yàn)橐職ひ喟b更長(zhǎng)的基因組。,人巨細(xì)胞病毒核衣殼組裝過(guò)程示意圖,切割包裝酶（誘導(dǎo)DNA入殼）,感染途徑,傳播方式 人是HCMV（人巨細(xì)胞病毒）唯一宿主 垂直傳播：母嬰傳播（胎盤(pán)傳播、母乳喂養(yǎng)等） 水平傳播：接觸含CMV的排泄物如：唾液、尿液、眼淚、精液、陰道及宮頸分泌物等，血液制品，器官移植等。,免疫逃避,在絕大多數(shù)健康成人體內(nèi)，表現(xiàn)為潛伏持續(xù)感染，只有極少的病毒基因表達(dá)，在病毒裂解性復(fù)制被激活后，則通過(guò)多種策略逃避宿主的免疫監(jiān)視，其中包括阻止細(xì)胞調(diào)亡和干擾宿主免疫應(yīng)答，同時(shí)病毒在復(fù)制過(guò)程還會(huì)表達(dá)一些生長(zhǎng)節(jié)制因子，調(diào)節(jié)在細(xì)胞內(nèi)的增殖，這些說(shuō)明宿主與直接可能存在一種彼此妥協(xié)的平衡關(guān)系，即并沒(méi)有完全逃逸出宿主的免疫監(jiān)控體系，而宿主也很難將徹底清除。,發(fā)病機(jī)制,在感染CMV后，免疫功能低下人群及其他特定因素激活下CMV由潛伏狀態(tài)進(jìn)入裂解復(fù)制，病毒持續(xù)復(fù)制、播散與持續(xù)性的炎癥導(dǎo)致多種器官功能損害。 發(fā)病機(jī)制涉及多個(gè)病毒基因調(diào)控與宿主的免疫應(yīng)答見(jiàn)下圖：,CMV感染影響機(jī)體免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)機(jī)制,病理學(xué),巨細(xì)胞、細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)包涵體 直徑20-35mm的大細(xì)胞，有巨大細(xì)胞核，里面含有圓形、橢圓形或腎形包涵體；巨大的包涵體被核膜分隔成清晰的區(qū)域表現(xiàn)為貓頭鷹眼睛樣外觀。包涵體組化染色顯示DNA陽(yáng)性。 中樞神經(jīng)病理學(xué)特點(diǎn)：腦室周?chē)}化（非特異性）,流行病學(xué),國(guó)內(nèi)孕婦CMV-IgG陽(yáng)性率90-96.3%，CMV-IgM 3.1-13.4%，宮頸分泌物病毒分離陽(yáng)性率5.9-17.6%，母乳排出CMV為13-27%。,流行病學(xué),美國(guó)先天性感染CMV占新生兒的0.2-2.2%（平均1%） 象牙海岸國(guó)家先天性CMV感染的患病率1.4% 巴西和印度母親血清學(xué)陽(yáng)性率幾近100%，CMV先天性感染患病率約為1%,人巨細(xì)胞病毒血清學(xué)陽(yáng)性百分比圖（烏干達(dá)）,Lisa Stockdale, Stephen Nash， Angela Nalwoga. et.Human cytomegalovirus epidemiology and relationship to tuberculosis and cardiovascular disease risk factors in a rural Ugandan cohort.J.PLoS One. 2018; 13(2): e0192086.,先天性CMV感染發(fā)生率與不同地區(qū)母親的免疫之間的關(guān)系,流行病學(xué),母源性感染的特點(diǎn),母親CMV感染狀態(tài) 與復(fù)發(fā)感染比較，原發(fā)感染更容易傳播給胎兒,原發(fā)感染CMV,復(fù)發(fā)感染：潛伏感染激活 感染新病株,原發(fā)性和非原發(fā)性母源性感染與嬰兒遠(yuǎn)期結(jié)局,原發(fā)性母源性感染,非原發(fā)性母源性感染,70%無(wú)傳播,30%無(wú)傳播,10%出生時(shí)有癥狀，其中60-80%出現(xiàn)后遺癥,90%出生時(shí)無(wú)癥狀，其中8-15%出現(xiàn)后遺癥,98-99%無(wú)傳播,0.2-2.0% 傳播,90%出生時(shí)無(wú)癥狀,10%出生時(shí)有癥狀,5-15%出現(xiàn)后遺癥,CMV感染的分類(lèi),先天性CMV感染：生后14天內(nèi)明確的CMV感染。 圍產(chǎn)期CMV感染：生后3-12周證實(shí)的CMV感染。 生后CMV感染：生后超過(guò)12周證實(shí)的感染。,先天性CMV感染臨床表現(xiàn),瘀點(diǎn)、肝（脾）大、黃疸、小頭畸形最常見(jiàn) 血液系統(tǒng)損害：血小板減少，貧血，凝血因子生成不足，單核細(xì)胞增多癥 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦壞死、鈣化（腦室周?chē)}化常見(jiàn)）、腦發(fā)育遲緩 眼睛的損害：脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎（表現(xiàn)為：斜視、視神經(jīng)萎縮、小眼球、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜壞死及鈣化、失明、前房及視神經(jīng)盤(pán)畸形、瞳孔膜痕跡） IUGR 間質(zhì)性肺炎：部分可無(wú)明顯臨床癥狀，與普通呼吸道病毒感染難以鑒別，需病原學(xué)檢查（注意CMV經(jīng)唾液分泌污染痰液標(biāo)本可能影響診斷） 牙齒缺損 感覺(jué)神經(jīng)性耳聾,先天性CMV感染臨床表現(xiàn),對(duì)新生兒不明原因的黃疽、肝功能異常、血小板減少、病原不明的肺炎等需考慮CMV感染,106例癥狀性先天性CMV感染嬰兒在新生兒期的臨床及實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,病毒分離 病毒抗原檢測(cè) CMV-mRNA檢測(cè) CMV-DNA檢測(cè) 血清學(xué)檢測(cè),病毒分離：傳統(tǒng)方法是從血、尿、唾液、臍血等受檢標(biāo)本中培養(yǎng)CMV,若呈陽(yáng)性即可確診,但陽(yáng)性率和敏感性很低,且需時(shí)長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月以上,目前已少用。 改良方法有：CMV負(fù)荷定量法或微量培養(yǎng)法后者患者受檢標(biāo)本接種在載玻片的成纖維細(xì)胞,12 h后用抗早期抗原P72的單克隆抗體與CMV抗原結(jié)合,用熒光免疫法顯示結(jié)果。,病毒抗原檢測(cè)：pp65（晚期抗原） Bhatia等研究結(jié)果顯示,對(duì)PP 65抗原檢測(cè)的靈敏度為89.18%,特異性為100%,CMV-mRNA 病毒復(fù)制需經(jīng)mRNA-DNA-蛋白質(zhì)過(guò)程。潛伏性CMV感染病毒復(fù)制水平很低,僅少量細(xì)胞轉(zhuǎn)錄CMV-mRNA。當(dāng)CMV感染處于活動(dòng)期,病毒復(fù)制增加,CMV-RNA增加。 Revello等研究顯示,核酸雜交技術(shù)檢測(cè)CMV-mRNA的敏感性、特異性及陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)率均超過(guò)90%。,CMV-DNA：采用聚合酶鏈反應(yīng)擴(kuò)增技術(shù)（PCR）敏感性89.2%，特異性95.8%?？捎糜跈z測(cè)血中CMV-DNA含量，但不能區(qū)分潛伏感染或裂解復(fù)制感染。,血清學(xué)檢測(cè)：抗CMV-IgG(+),表明CMV感染,但6個(gè)月內(nèi)嬰兒需排除胎傳抗體。若抗CMV-IgM從陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性,則表明原發(fā)感染;雙份血清抗體滴度呈 4倍增高,提示CMV活動(dòng)性感染;若嚴(yán)重免疫缺陷,則可出現(xiàn)假陰性;抗CMV-IgM(+)表明活動(dòng)性感染。如同時(shí)抗CMV-IgG(-),則表明原發(fā)感染。,血清學(xué)陽(yáng)性的母親分娩的未感染嬰兒，其IgG抗體以半衰期一個(gè)月的速度下降，到4-9月時(shí)大部分常規(guī)檢查方法均難以測(cè)出抗CMV-IgG；相反感染嬰兒其IgG抗體水平持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，達(dá)到甚至超過(guò)母親的水平。,CMV感染的診斷（符合一下其中任意一項(xiàng)）,1.病毒分離陽(yáng)性 2.檢測(cè)出病毒抗原 3.檢測(cè)出CMV-mRNA 4.檢測(cè)出CMV-DNA 5.檢測(cè)出CMV-IgM抗體陽(yáng)性 6.雙份血清IgG陽(yáng)性且滴度4倍增高,關(guān)于CMV感染的幾個(gè)相關(guān)概念,CMV感染局限在單一器官或系統(tǒng)的稱(chēng)：CMV病。如：CMV肝炎，CMV肺炎等。 CMV感染侵襲2個(gè)及以上器官、系統(tǒng)，稱(chēng)為巨細(xì)胞包涵體?。–ID）,鑒別診斷,先天性弓形體病 先天性梅毒 先天性風(fēng)疹綜合征 新生兒?jiǎn)渭儼捳畈《靖腥?部分疾病有特征性臨床表現(xiàn)如：?jiǎn)渭儼捳畈《镜钠つw水皰，梅毒的特征性皮疹、粘膜損傷、骨及軟骨炎，但主要靠病原學(xué)檢查鑒別。,新生兒CMV感染的治療,抗病毒治療指征（符合其中一項(xiàng)）： 1.有中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及的癥狀性先天性CMV感染的新生兒 2.有明顯活動(dòng)期癥狀的CMV感染的新生兒，如：肺炎、肝炎、腦炎和視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎 注意事項(xiàng):對(duì)于無(wú)癥狀的CMV感染，甚至輕癥CMV患兒尤其是生后感染者，可先不抗病毒治療，但需要臨床密切觀察。,迄今,CMV感染尚無(wú)特效治療藥物,主要采取對(duì)癥支持治療及加強(qiáng)護(hù)理。對(duì)有嚴(yán)重癥狀的CMV患兒,可考慮使用抗病毒藥物降低因器官衰竭導(dǎo)致的死亡。 抗病毒治療僅能短時(shí)間抑制病毒復(fù)制但不能預(yù)防遠(yuǎn)期的后遺癥，治療期間癥狀可能緩解，血CMV-DNA水平、尿中病毒排泄均減少，但停藥后病毒感染情況可又恢復(fù)至治療前水平。 因此考慮到治療效果的局限性，及藥物副作用，建議抗病毒前仔細(xì)評(píng)估有無(wú)抗病毒治療的指征。,方案一,更昔洛韋 .7.5mg/kg.次 q12h6-12周 .7.5mg/kg.次 q12h2周 后 維持 10mg/kg.次 隔日一次2-3月,李煒如.巨細(xì)胞病毒感染.M.實(shí)用新生兒學(xué)4th ed.,方案二,更昔洛韋： 誘導(dǎo)治療期:5 mg/kg.次,q12 h,服用14 d后改為5 mg/kg.次,每天1次,維持2 3個(gè)月。,段泓宇,喻韜,萬(wàn)朝敏.巨細(xì)胞病毒感染診斷及治療進(jìn)展.J. Chin J Obstet Gynecol Pediatr(Electron Ed),February 2010,Vol.6,No.1.,關(guān)于抗病毒的注意事項(xiàng),.為預(yù)防更昔洛韋（GCV）的不良反應(yīng)需注意:用藥前檢查血常規(guī),肝、腎功能;誘導(dǎo)治療期間,每(2 3)d復(fù)查血常規(guī),每周復(fù)查肝、腎功能;誘導(dǎo)治療期結(jié)束后再?gòu)?fù)查,并檢查CMV-DNA水平,以觀察療效;維持治療期間,每周復(fù)查血常規(guī),每2 4周復(fù)查肝、腎功能,結(jié)束時(shí)檢查CMV-IgG、IgM水平,血、尿CMV-DNA水平,以觀察療效;外周血中性粒細(xì)胞 0.5 109/ L或減少至用藥前50%或血小板(platelet,PLT)25 109/ L,應(yīng)停藥觀察,并酌情對(duì)癥處理; GCV治療期間,可常規(guī)用保肝藥以防止肝功能損害。 .干擾素、阿昔洛韋對(duì)CMV的治療效果不滿意。,預(yù)防,接觸排毒者后洗手減少傳播機(jī)會(huì) 嚴(yán)格控制輸血指征：使用CMV陰性血液（血清學(xué)檢查陰性，或病毒檢查陰性），使用濾過(guò)白細(xì)胞的成分血，避免使用全血 妊娠和先天性感染：無(wú)特效預(yù)防措施，加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，減少母親感染機(jī)會(huì) 關(guān)于母乳：如果母乳中檢測(cè)出CMV，停止喂養(yǎng)；如果母親有明顯的CMV感染表現(xiàn)，停止喂養(yǎng)，特別是早產(chǎn)兒和低出生體重兒。 對(duì)于不能停止母乳喂