侯生槐結(jié)直腸癌NCCN2017更新解析.ppt

2017結(jié)直腸癌NCCN更新解析,山西省腫瘤醫(yī)院 侯生槐,只談更新 求同存異,NCCN 是美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡根據(jù)全球最新臨床研究結(jié)果而制定的臨床實踐指南，具有很高的權威性,更新要點,左、右半結(jié)腸之爭,新輔助化療方案中刪除靶向藥物,Watch-and-wait方案的推薦,PD-1單抗免疫治療,阿司匹林作為“癌癥二級預防”措施,RAS野生型mCRC的一線靶向治療，EGFR單抗僅限于左側(cè)結(jié)腸癌患者,mCRC部位與靶向治療療效數(shù)據(jù)匯總,腫瘤部位是OS獨立預后因素,右半結(jié)腸癌預后顯著差于左半結(jié)腸，與治療手段無關,抗EGFR靶向治療,抗EGFR靶向治療療效和腫瘤部位關系密切,左半結(jié)腸癌，抗EGFR均能帶來顯著獲益 右半結(jié)腸癌，抗EGFR靶向治療獲益明顯減少或不能獲益,抗VGFR靶向治療,是否使用貝伐單抗是OS的獨立預后因素,貝伐單抗在左、右半結(jié)腸癌中均能獲益 貝伐單抗在mCRC的療效與原發(fā)腫瘤部位沒有關系,原發(fā)瘤部位對EGFR單抗療效預測的最強有力證據(jù),2015-2016年度CRC領域最熱門的話題之一左右半之爭,左右半結(jié)腸在胚胎起源、解剖學供應、腫瘤的臨床表現(xiàn)等諸多方面均不同 分子生物學特征的差異是左右半結(jié)腸癌差異的主要“元兇“。,左右半結(jié)腸分子生物學差異,左半結(jié)腸癌與抑癌基因（例如APC、P53、SMAD4）的失活和KRAS基因突變等相關 右半結(jié)腸癌則與癌基因的激活、BRAF基因突變、CpG島甲基化表型（CIMP+）、MLH1基因的甲基化失活和MSI陽性表達等相關。,假 設,是否原發(fā)瘤部位背后還隱藏著一條或多條我們目前尚未發(fā)現(xiàn)的、獨立于RAS/RAF通路的對EGFR靶向治療耐藥的分子通道呢？ 在沒有完全明確以前，也許可以把原發(fā)瘤部位作為抗EGFR單抗的替代負性療效預測標志物。,左側(cè)mCRC中靶向藥物的選擇,在左半mCRC的一線治療中Cet療效優(yōu)于Bev,NCCN沒有強調(diào)左側(cè)mCRC中靶向藥物選擇的傾向性。,Cet與Bev在左側(cè)mCRC的療效差異還沒有大到足以使NCCN專家組優(yōu)先推薦Cet Bev在美國是被納入醫(yī)保的標準治療藥物、 Bev耐受性更好,EGFR單抗用于右側(cè)mCRC的后線治療,對于后線治療，原發(fā)瘤部位也是EGFR單抗療效的預測指標，但專家組需要等待更多的確證研究。 在此之前，RAS野生型的所有mCRC患者可以考慮在后線治療中給予西妥昔單抗或帕尼單抗，如果之前未曾接受過此類治療的話?！?可切除肝/肺轉(zhuǎn)移瘤的新輔助化療方案中刪除靶向藥物,新輔助化療優(yōu)點,縮小腫瘤、殺滅微小轉(zhuǎn)移灶，減少術后復發(fā)，改善生存； 檢測藥物敏感性，為后續(xù)治療選擇提供依據(jù)， 利用新輔助治療的時間，來觀察腫瘤生物學行為，避免不必要的過度手術。,mCRC的肝/肺轉(zhuǎn)移如果是初始可切除： 1. 新輔助治療 手術 輔助化療 2. 手術 輔助化療,新輔助化療提高3年無進展生存率,EPOC （EORTC 40983）研究 初始可切除的CRCLM，新輔助化療（FOLFOX）+手術，對比直接手術，3年無進展生存率絕對值提高8.1%（P=0.041） 自此奠定了FOLFOX在初始可切除mCRC患者的地位，NCCN和ESMO指南，均推薦初始可切除mCRC（具有預后不良因素者）采用新輔助化療,NCCN指南一直以來都推薦“化療+靶向治療”作為新輔助治療方案,2004年貝伐單抗（Bev）被批準用于mCRC治療以后，2005年NCCN指南就推薦FOLFOX/FOLFIRI+Bev用于初始可切除mCRC的新輔助治療 2008年KRAS與EGFR單抗的故事被發(fā)現(xiàn)以后，2009年NCCN也推薦Cet用于該領域KAS野生型患者的治療 直到2016年，NCCN指南對于初始可切除mCRC的術前新輔助治療推薦均維持在同樣的狀態(tài)：兩藥化療Bev，F(xiàn)OLFOX/FOLFIRICet （KRAS/RAS野生型）。,目前唯一前瞻性期RCTNEW EPOC研究,術前三個月的FOLFOX +Cet對比FOLFOX新輔助化療，然后手術，術后再繼續(xù)三個月與術前治療相同的化療，研究期待Cet能更加進一步提高療效，但FOLFOX +Cet組PFS顯著縮短。 NCCN指南在2015年就在相關部分指南增加了一條警示說明，“對于在潛在可切除的患者中使用FOLFOX+西妥昔單抗的研究結(jié)果仍有爭議“。,Bev在初始可切除mCRC尚未進行過前瞻性RCT 而NCCN既往的“化療靶向“的推薦，相信更多是基于把初始可切除轉(zhuǎn)移性疾病當做“晚期疾病“中的一種特殊情況來看待，而不是基于循證醫(yī)學的推薦。,可切除肝/肺轉(zhuǎn)移瘤的新輔助治療方案中刪除靶向藥物,2017版NCCN指南中新輔助治療方案推薦更新為： FOLFOX/CAPEOX（2A類證據(jù)，首選） FOLFIRI（2B類證據(jù)）,ESMO指南在初始可切除mCRC圍手術期治療模式的選擇上，明確提出要從“手術技術標準“和“腫瘤學預后因素“兩個維度進行考量（圖-1）。,復發(fā)風險評分（CRS）的五個參數(shù)：轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目、大小、轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)的時間、原發(fā)瘤區(qū)域淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移及血CEA（癌胚抗原）水平。,分 歧“初始可切除mCRC新輔助治療是否應該使用靶向藥物“,ESMO指南在最新版mCRC指南（2016年7月7日發(fā)布）中對靶向藥物松開了一個口子,“可切除”范圍的差異,NCCN指南中，“可切除”是指單純技術上的可切除，沒有考慮腫瘤學的因素。 EPOC、NEW EPOC納入研究的“可切除”患者技術難度降低，預后相對較好 轉(zhuǎn)移灶數(shù)目5個或更多的病例（ESMO指南中的預后差組別），只要技術上可切除，臨床實踐中即被視為“可切除“，但這部分患者超出了NCCN的”可切除” 因此，將EPOC、NEW EPOC的結(jié)果完全套用于這些預后差的可切除病例，顯然是不合理的。,建 議,采信ESMO指南的觀點來看待這一問題，一定要從“技術標準“和“預后信息“兩個維度來參考決策，對于預后很差的技術上“可切除“mCRC，術前新輔助治療不應該排除靶向藥物。,惡性息肉局部切除后的處理,2016版NCCN指南：惡性息肉（pT1）局部切除后，病理提示高風險（切緣陽性、淋巴血管侵犯、分化程度差等情況），即使術后追加了放化療，也應該考慮行經(jīng)腹直腸切除術以保證可以行淋巴清掃。 2017更新：惡性息肉局部切除術后病理提示高風險患者放化療以后根據(jù)情況可以有3種選擇： CCR患者監(jiān)測隨訪觀察等待（Watch-and-wait） 追加經(jīng)腹直腸切除術 FOLFOX/CAPEOX方案輔助化療,術前臨床評估與術后病理分期不符的處理。,2016版NCCN：術前評估cT1-2N0M0，術后pT3-4N0M0，均推薦術后放化療。 2017更新： 根據(jù)情況可以有3種選擇： 監(jiān)測隨訪觀察等待（Watch-and-wait） 輔助化療 輔助放化療,觀察等待（Watch-and-wait）是否可應用于T3直腸癌術后,建議術前評估T3的患者，特別是MRF陰性T3患者不需要術前新輔助治療 術后pT3N0M0、CRM陰性、即使術前沒有新輔助治療，建議不需要術后輔助放化療，只需要監(jiān)測隨訪觀察等待（Watch-and-wait） 。,2017版指南刪除了“術前接受過輔助治療的患者，無論術后病理分期情況如何，均因接受術后輔助治療”的推薦。,轉(zhuǎn)移灶毀損性治療方法選擇,2017更新： 明確提出轉(zhuǎn)移灶手術切除優(yōu)于其他毀損性治療方法如射頻消融、立體定位放射治療（SBRT）等。 射頻消融， SBRT可以作為肝肺寡轉(zhuǎn)移灶治療備選方法。,阿司匹林作為“癌癥二級預防”措施,早期結(jié)直腸癌根治術后建議服用低劑量阿司匹林作為“癌癥二級預防”措施,結(jié)腸癌相關阿司匹林的研究,減少健康人群中CRC的發(fā)生率(一級預防)； 減少患CRC者根治術后的腫瘤復發(fā)（二級預防）；,2015年，荷蘭9538例消化道腫瘤患者，主要為結(jié)直腸癌（占67.7%），胃-食管癌（占10.2%）和肝膽系統(tǒng)癌、胰腺癌等；中位隨訪時間48.6月，結(jié)果表明，癌癥確診后服用阿司匹林的患者對比未服用的患者來說，5年OS分別為75%和42%；在各瘤種分組分析發(fā)現(xiàn)，除了胰腺癌外，其他消化道癌瘤患者均從阿司匹林中獲益，其中結(jié)直腸癌的獲益最大。 阿司匹林對結(jié)腸癌術后復發(fā)的預防可能與PIK3CA基因突變相關 阿司匹林200mg/天,PD-1單抗免疫治療,首次推薦PD-1單抗免疫治療用于dMMR