跌倒高危病人的護(hù)理.ppt

內(nèi)容,一、跌倒的概念 二、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估中常見的問題及對策 三、跌倒傷害嚴(yán)重度分級(jí) 四、跌倒的原因分析及預(yù)防對策 五、總結(jié),一、跌倒的概念,定義1：指出現(xiàn)突發(fā)的、不自主、非故意的體位改變 倒在地上或更低的平面上。 定義2： 凡是發(fā)生在任何場所、任何情況下，不論有無造成身體傷害之非預(yù)期性地跌坐或滑坐于地面，包括因肢體無力或扶持不住而不得不緩緩坐于地上。 定義3：跌倒是指病人身體的任何部位(不包括雙腳)意外的觸及地面 定義4：身體失去直立姿勢而落在地板、地面、某個(gè)物體或家具上，或者是突然的、不自主、無意識(shí)、非故意的體位下降到地板/地面或者擊中另一物體，如椅子或樓梯。 跌倒史跌傷史,“跌倒是單純的意外”,跌倒是由某些原因所致，是單純的意外事件。 國際上住院老年病人跌倒的發(fā)生率為0.2%；跌倒發(fā)生的傷害為30%；住院老年病人跌倒發(fā)生率國內(nèi)尚無權(quán)威數(shù)據(jù)。 多項(xiàng)調(diào)查研究顯示：社區(qū)60歲以上老人跌倒發(fā)生率在30%以上。 科室從沒有跌倒案例可能屬于“意外“？,二、評估中常見的問題,常用跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估工具M(jìn)ORSE量表 患者曾跌倒： 沒有=0；有=25 超過一個(gè)醫(yī)學(xué)診斷 ：沒有=0；有=15 使用助行器具： 沒有需要=0; 完全臥床=0; 護(hù)士扶持=0; 拐杖/手杖=15; 四腳叉=15；依扶家具=30 靜脈輸入 ： 沒有=0；有=20 步態(tài)： 正常=0；臥床=0；輪椅代步=0； 軟弱及不穩(wěn)定=10; 失調(diào)及不平衡=20 精神狀態(tài)： 了解自己的能力=0；忘記自己的限制=15,1、跌倒史的時(shí)間區(qū)間不清晰,案例：護(hù)士：你入院前有沒跌倒過？ 病人：我記得小時(shí)候跌過幾次 正確問法：你近1年內(nèi)有沒跌倒過？,2、入院診斷數(shù)量的確定,案例1：入院卡診斷醫(yī)生只寫了一個(gè)，實(shí)際病人有多種疾病，入院評估跌倒風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，護(hù)士選擇了“不超過1個(gè)醫(yī)學(xué)診斷” 案例2：入院時(shí)患者只有1個(gè)診斷，幾天后，經(jīng)住院檢查發(fā)現(xiàn)還有別的疾病，但直到出院護(hù)士還是選擇了“不超過1個(gè)醫(yī)學(xué)診斷” 正確方法：入院評估時(shí)以醫(yī)生的首次病程記錄的診斷為準(zhǔn)；住院期間新發(fā)現(xiàn)的疾病時(shí)，必須及時(shí)客觀地評分。（任何疾病，包括疾病根治手術(shù)后都有可能對身體機(jī)能造成影響。）,3、使用助行器具的評估,1、不知道有沒有助行器 案例1：病人因?yàn)槿朐壕o急，未帶助行器 案例2：病人用雨傘代替拐杖，被忽視 案例3：患者需要扶持，但沒買助行器，平時(shí)扶家具（桌、椅、板凳、床等）或扶墻行走，未深入評估。（臨床中很少見到選擇“依扶家具=30”） 建議：詢問要關(guān)注到患者在家的日常行為,2、有助行器但是從來不用 案例1：某病人出院后，家屬在出院后按醫(yī)生指引購置了拐杖，但病人擔(dān)心被人看不起，從未使用，在家里又發(fā)生了兩次跌倒，再發(fā)中風(fēng)入院。 建議：為提高對風(fēng)險(xiǎn)的防范，對需要使用助行器的病人，有但是沒用，都視為“使用助行器”,4、靜脈輸液,案例1：病人一入院，護(hù)士就為病人進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估，還不明確醫(yī)生是否會(huì)開靜脈輸液。護(hù)士甲認(rèn)為我現(xiàn)在評估的時(shí)候病人沒有輸液，就選擇“無=0”，護(hù)士乙認(rèn)為病人入院醫(yī)生肯定會(huì)給病人輸液，就選擇“有=20” 建議：按照評估頻率的時(shí)間間隔為準(zhǔn)，如果是48小時(shí)評估一次，就以病人48小時(shí)內(nèi)有無輸液為準(zhǔn)。,5、步態(tài),1、無法立即判斷步態(tài) 案例1：患者坐輪椅或車床緊急入院，當(dāng)醫(yī)生護(hù)士檢查評估完畢后離開病房時(shí)，患者下地去廁所時(shí)跌倒。 建議：評估雙下肢肌力情況，只要雙側(cè)肌力3級(jí)或以上，即認(rèn)為“步態(tài)軟弱或不穩(wěn)定=10”，兩側(cè)肌力在3級(jí)及以上但兩側(cè)不相同，為“失調(diào)或不平衡=20”。雙側(cè)肌力3級(jí)以下，為“臥床休息=0”,2、不會(huì)判斷平衡和協(xié)調(diào)能力 案例1：查看患者身體虛弱，但是下地行走身體無傾斜或歪倒表現(xiàn)，護(hù)士評價(jià)為“步態(tài)穩(wěn)正常=0”。 建議：使用簡易測試或“起立-行走”測試（TUGT）,平衡能力簡測試： 測驗(yàn)人是否能向上取物、彎腰、轉(zhuǎn)頭及向上看、抗拒向后之推等。 起立-行走測試： 測試方法：在地上標(biāo)示3米的距離，一端放置無扶手之椅子，請人在椅子上坐；計(jì)算自他起來走至標(biāo)示處，再轉(zhuǎn)身走回來并坐回椅子上所花的總時(shí)間。 判斷標(biāo)準(zhǔn)： 少于10秒者可界定為無限制的活動(dòng)能 在20秒內(nèi)者屬大部分非依賴程 在20秒至29秒間者屬變性的活動(dòng)能 超出29秒者則可界定為顯著活動(dòng)障礙,6、精神狀態(tài),1、對“忘記自己的限制=15 ”的理解 案例：某老年病人因頭暈查因入院，需要臥床休息，經(jīng)護(hù)士耐心宣教之后，患者能明確護(hù)士的要求并能復(fù)述，但護(hù)士走后，馬上去廁所，結(jié)果在去廁所的途中跌倒。 建議：對依從性差的患者，視為“忘記自己的限制=15”。 sg:,如何根據(jù)患者的情況選擇合適的護(hù)理措施？,對于警示牌、環(huán)境、床欄必須每次評估及落實(shí)。 對于宣教類的可以示情況而定： （1）如果患者及家屬接受及配合得好的，可以一至二次就可以了； （2）如果患者及家屬接受或是不配合的，或是依從性差的，次數(shù)就要增加或是每次評估及落實(shí)了。 外出檢查的，我們可以根據(jù)情況實(shí)時(shí)評估或是提前評估記錄。,藥物的評估：入院后需評估一次，若患者所使用的藥物無引起跌倒風(fēng)險(xiǎn)的，以后就無需再評估；若患者使用的藥物有可能引起跌倒風(fēng)險(xiǎn)的，就需每次評估。 病 人床的選項(xiàng)：一般床高度都超過48CM，所以除非是床的高度小于48CM，這項(xiàng)我們就不要選了。,跌倒的高?；颊?一般評分45分、有跌倒史、或依從性差的患者均應(yīng)視為跌倒的高?；颊?。 護(hù)理人員對病人進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估，辨別潛在性增加跌倒的危險(xiǎn)因素，對高危人群增加查房次數(shù)和時(shí)間并做好交接班。,三、跌倒傷害嚴(yán)重度分級(jí),一級(jí)：不需或只需稍微治療與觀察，如：擦傷、挫傷、不需縫合的皮膚小撕裂傷等。 二級(jí)：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等的醫(yī)療或護(hù)理的處理或觀察，如：扭傷、大或深的撕裂傷、小挫傷等。 三級(jí)：需要醫(yī)療處置及會(huì)診，如：骨折、意識(shí)喪失、精神或身體機(jī)能改變等。,四、跌倒的相關(guān)因素及對策,（一）、疾病的因素 1、腦血管疾病 2、心血血疾病 3、糖尿病 4、感官系統(tǒng)疾病 對策 1、做好評估，篩出高危人群 2、治療原發(fā)疾病 3、觀察病情，尋找規(guī)律，制定適合個(gè)體的安全計(jì)劃。,（二）藥物因素,服用任何產(chǎn)生下列作用的藥物，都會(huì)增加病人跌倒的機(jī)率。 混亂 體位性低血壓 延緩反應(yīng)時(shí)間 認(rèn)知功能減退 步伐不穩(wěn) 憂郁 鎮(zhèn)靜 心律不齊 對策 加強(qiáng)宣教，服藥期間囑24小時(shí)不間斷留陪人，如需外出時(shí)需告知護(hù)士。 讓患者先排尿，上好床欄，盡量睡前服用，加強(qiáng)巡視。如患者下床，指導(dǎo)患者先坐在床邊，再由陪人或按床頭鈴叫護(hù)士扶下床；切勿一個(gè)人單獨(dú)下床活動(dòng)。,(三）動(dòng)作與體位,1、突然體位改變 2、頸部變動(dòng) 3、站立排尿。 對策 避免過急過快的體位改變，起床三部曲：清醒后30秒再起床，起床坐穩(wěn)30秒后再站立，站立30秒后再行走。,（四）基礎(chǔ)設(shè)施因素,1、腳剎（床、輪椅、平車） 2.、搖把 3、床欄 4、地?zé)?5、扶手 對策 1、定期檢查基礎(chǔ)設(shè)施的完好情況 2、指導(dǎo)正確使用床欄 3、晚上地?zé)魬?yīng)開著。,（五）環(huán)境因素,1、地面（潮濕、易滑） 2、雜物堆積 3、褲子過長。 對策 1、濕性拖地后，要放“小心地滑”警示牌，指導(dǎo)患者不要走動(dòng)；如地面有水時(shí)，要及時(shí)處理以保持在面干燥。 2、病房或是走廊應(yīng)保持通暢。 3、指導(dǎo)病人穿防滑鞋，系好鞋帶，褲子不要格長，以免踩到褲腳而跌倒。,（六）跌倒的高危時(shí)間及對策,跌倒的高危時(shí)間： 1、15：00至21：00各種治療工作結(jié)束，離床鍛煉機(jī)會(huì) 多 2、05：00至08：00護(hù)理人力少，患者起床如廁，清晨血壓升高、好發(fā)心律失常。 對策： 1、加強(qiáng)患者及照顧者的宣教工作：患者下床活動(dòng)、如廁或是鍛煉時(shí)，需有人陪同。 2、護(hù)士要有預(yù)見性：對不配合的患者要加強(qiáng)巡視及做好交接班，要求家人24小時(shí)留陪人。,（七）跌倒的主要場所及對策,跌倒的主要場所 （1）病床旁37.2% （2）廁所44.1% 原因分析 （1）床旁、廁所是改變體位最多的地方。 （2）無行走能力的人下床最易在床旁跌倒 （3）床檔未固定 （4）廁所地面潮濕、狹窄。,對策 1、增加床間距1至1.5米。 2、晨護(hù)時(shí)應(yīng)檢查腳剎，用物固定位置擺好。 3、指導(dǎo)患者不要自行調(diào)節(jié)輸液速度，不要憋尿。 4、無自主行走能力的人應(yīng)24小時(shí)陪伴。 5、保持廁所地面干燥。 6