皮膚病學(xué)紅斑狼瘡.ppt

1,紅 斑 狼 瘡,2,紅斑狼瘡(Lupus erythematosis，LE)是一種全身性、慢性進(jìn)行性、反復(fù)發(fā)作和緩解的自身免疫性結(jié)締組織病。多見(jiàn)于15-40歲的女性，男女之比1:9。,3,紅斑狼瘡分為： 盤狀紅斑狼瘡(Discoid Lupus Erythematosus, DLE) 亞急性皮膚型紅斑狼瘡(Subacute cutaneous Lupus Erythematosus, SCLE) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic Lupus Erythematosus, SLE),4,病因?qū)W(Etiology) 目前認(rèn)為與LE發(fā)生有關(guān)的因素： 1、遺傳因素 2、性激素 3、環(huán)境因素 4、藥物也可以誘發(fā)LE的產(chǎn)生。,5,各種因素,遺傳因素,免疫功能紊亂,釋放細(xì)胞因子,T細(xì)胞功能紊亂,B細(xì)胞功能亢進(jìn),發(fā)病機(jī)理, 、型變態(tài)反應(yīng),6,臨床表現(xiàn)(Clinical Forms) 一、盤狀紅斑狼瘡(DLE) 1、發(fā)病率0.4-0.5，女性較男性2倍，多發(fā)于40歲。,7,2、皮損：典型皮損為一邊界清楚的暗紅色斑塊，表面附著粘著性的鱗屑，去除鱗屑可見(jiàn)擴(kuò)張的毛囊口及刺狀的角質(zhì)栓，日久中央萎縮，毛細(xì)血管擴(kuò)張，色素減退，形成邊緣隆起，中央萎縮的盤狀損害。,8,3、部位：一般局限于皮膚和粘膜，好發(fā)于頭面部，特別是雙頰、鼻背，其次為耳廓、頸外側(cè)、頭皮、口唇、手背等。也可以泛發(fā)。 4、自覺(jué)癥狀輕微，少數(shù)有灼熱感或癢感，一般無(wú)自覺(jué)癥狀，少數(shù)有低熱、乏力、關(guān)節(jié)酸痛。,9,5、病程慢性，少數(shù)可以自行消退，日曬和勞累可使皮損加重。 6、4-5%可轉(zhuǎn)化成SLE。,10,二、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE) SLE是一種起病或急或慢的侵犯多系統(tǒng)多器官，癥狀復(fù)雜多變，具有自身抗體的比較典型的自身免疫性疾病。 好發(fā)于中青年的婦女。 1、皮膚粘膜損害：90的患者有皮疹，對(duì)診斷較有用的皮損有：,11,1）碟形紅斑：雙頰出現(xiàn)以鼻部為中心的稍高出于皮面的鮮紅色或暗自紅色水腫性紅斑；,12,2）甲周紅斑及指趾末端紫紅色斑點(diǎn)和瘀斑或弧形斑，伴有指趾尖的點(diǎn)狀萎縮；,13,3）盤狀紅斑； 4）狼瘡發(fā)，即患者額部毛發(fā)枯萎、變細(xì)、易折斷； 5）光敏感。,14,2、關(guān)節(jié)肌肉癥狀：95的患者有關(guān)節(jié)痛，多對(duì)稱發(fā)生于四肢關(guān)節(jié)。近年報(bào)道不少的患者有股骨頭或肱骨頭的無(wú)菌性壞死。30-50的病人可以伴有肌肉疼痛及肌無(wú)力。 3、腎臟損害：臨床上75的患者有腎臟損害，主要表現(xiàn)為腎炎和腎病綜合征。腎臟穿刺顯示幾乎所有的患者均有腎臟損害。后期可有尿毒癥、腎功能衰竭。,15,4、心血管損害：70%患者有心臟損害，主要是心包炎，一般是干性纖維性心包炎，也可以是心包積液。心肌炎也不少見(jiàn)，少數(shù)患者可以有心內(nèi)膜炎、心律失常。50的患者有動(dòng)脈炎、靜脈炎或周圍血管炎。 5、呼吸系統(tǒng)損害：胸膜炎最為常見(jiàn)，也可以發(fā)生間質(zhì)性肺炎。,16,6、精神、神經(jīng)癥狀：常在急性期或終末期期出現(xiàn)，可以表現(xiàn)出各種各樣的精神障礙，如躁動(dòng)、幻覺(jué)、妄想等。神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、腦膜炎、腦炎、腦血管病變。 7、消化系統(tǒng)癥狀：口腔潰瘍、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。 8、血液系統(tǒng)損害：血細(xì)胞減少、溶血性貧血。,17,三、亞急性紅斑狼瘡（SCLE） 約占紅斑狼瘡的10，多見(jiàn)于中青年，男女之比1:3。該病介于DLE和SLE之間。,18,1、皮疹：分布于面、耳、上胸、背、肩和手背等處，主要有丘疹鱗屑型和環(huán)狀紅斑型。前者為小的丘疹，逐漸擴(kuò)大成斑塊，表面有鱗屑，似銀屑病樣；后者初為水腫性丘疹，逐漸擴(kuò)大，中央炎癥消退，形成邊緣隆起的環(huán)形損害，表面可有鱗屑或沒(méi)有。,19,兩種類型的皮疹均不留下疤痕，但可以有色素的異常和毛細(xì)血管擴(kuò)張。 2、系統(tǒng)癥狀：可伴有不同程度的全身癥狀如關(guān)節(jié)痛、低熱、乏力、肌痛等。內(nèi)臟受損少見(jiàn)。 3、常有光敏性。,20,實(shí)驗(yàn)室檢查（Laboratory Tests） 1、血常規(guī)及血沉(ESR)：血細(xì)胞的減少，活動(dòng)期血沉增高。 2、尿常規(guī)：蛋白尿、血尿、管型尿。 3、抗核抗體(ANA)：1:80有意義，90的病人可以陽(yáng)性。,21,4、抗雙鏈DNA抗體：活動(dòng)期陽(yáng)性率可達(dá)93，其滴度與病情活動(dòng)平行。 5、抗ENA抗體譜：抗Sm、抗SSA、抗SSB、抗nRNP陽(yáng)性，前三者陽(yáng)性率在25-30，抗Sm為SLE特征性的抗體。,22,6、免疫球蛋白及補(bǔ)體：免疫球蛋白升高，補(bǔ)體C3、C4下降。補(bǔ)體可以作為病情活動(dòng)的判斷指標(biāo)。 7、狼瘡帶試驗(yàn)陽(yáng)性：免疫熒光顯示基底膜上有IgG、IgM、IgA、C3沉積為陽(yáng)性，非暴光部位外觀正常的皮膚陽(yáng)性為SLE，DLE及SCLE僅在皮損處陽(yáng)性。,23,組織病理(Histopathology) 1）表皮角化過(guò)度，毛囊角栓形成； 2）棘層萎縮，表皮突消失； 3）基底細(xì)胞液化變性； 4）真皮乳頭水腫，毛細(xì)血管擴(kuò)張； 5）血管及附件周圍有局灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)； 6）結(jié)締組織和小血管壁發(fā)生纖維蛋白樣變性。,24,25,DLE表皮角化過(guò)度，毛囊角栓明顯，SLE則表皮萎縮，基底細(xì)胞液化變性, 真皮乳頭水腫，結(jié)締組織和小血管壁發(fā)生纖維蛋白樣變性明顯。,26,診斷(Diagnosis) DLE： 1、邊緣清楚的水腫性紅斑，紅斑表面有粘著性鱗屑，鱗屑下面有嵌入性的角質(zhì)栓，揭去鱗屑可見(jiàn)擴(kuò)張的毛孔，日久紅斑中央萎縮，伴毛細(xì)血管擴(kuò)張； 2、組織病理顯示表皮角化過(guò)度，有毛囊角栓形成，棘層萎縮，基底細(xì)胞液化變性； 3、皮損處LBT陽(yáng)性。,27,SCLE： 1、皮疹對(duì)稱分布于暴露部位； 2、基本皮損為環(huán)狀紅斑和丘疹鱗屑性皮疹，光敏性明顯； 3、病程長(zhǎng)，易于反復(fù)發(fā)作，皮損消退后無(wú)萎縮和疤痕； 4、各系統(tǒng)和內(nèi)臟可以受累，但癥狀輕； 5、抗SSA、抗SSB陽(yáng)性。,28,治療(Treatment) SLE 1、一般治療： 1）幫助病人樹(shù)立與疾病作斗爭(zhēng)的堅(jiān)強(qiáng)信心； 2）避免日曬，對(duì)光敏者尤應(yīng)注意；,29,3）避免過(guò)度勞累，SLE患者急性期和病情活動(dòng)期要臥床休息； 4）避免精神創(chuàng)傷，受涼感冒及其他感染； 5）增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。,30,2、糖皮質(zhì)激素治療是SLE的首選方法： 1）治療原則為早期、足量和持續(xù)用藥； 2）劑量：輕癥強(qiáng)的松20-40mg/d 中等強(qiáng)的松60-80mg/d 重癥強(qiáng)的松大于80mg/d，必要 時(shí)可以用沖擊療法，1g/d，連用3天后改為常規(guī)用量。,31,3）觀察療效：如皮質(zhì)激素初量足夠，則1-2天內(nèi)急性癥狀即可得到良好控制。皮質(zhì)激素治療后最快消退的癥狀是發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和漿膜炎。 4）穩(wěn)定控制2-3周病情得到最大限度的控制后才可以逐漸減量，減量指標(biāo)主要是臨床癥狀的改善和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化。,32,與病情穩(wěn)定或活動(dòng)有關(guān)的常用指標(biāo)有： ANA、A-dsDNA-Ab、C3、C4、ESR、血尿常規(guī)。 5） 預(yù)防和及時(shí)處理皮質(zhì)激素的副作用。,33,3、免疫抑制劑：有腎臟損傷較明顯，及時(shí)加用免疫抑制劑, 常用環(huán)磷酰胺：800mg每月一次或600mg每周一次。 4、抗瘧藥：氯喹或羥基氯喹。 5、雷公騰多甙和昆明山海棠。,34,DLE和SCLE： 口服氯喹、沙立度胺、雷公藤多甙、昆明山海棠，必要時(shí)可以口服強(qiáng)的松20-40mg/d，局部用糖皮質(zhì)激素藥膏。,35,系統(tǒng)性紅斑狼瘡 診斷及治療,36,概 念,系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種多系統(tǒng)、多器官受累的全身性自身免疫病。 * 臨床表現(xiàn)復(fù)雜，多系統(tǒng)損害。 * 血清中有多種自身抗體。 * 患病率為4070/10萬(wàn)人，男女之比 為1:913。發(fā)病高峰為生育期。,37,發(fā)病原因,、感染因素：細(xì)菌、病毒等 、自身免疫紊亂 、環(huán)境因素：如紫外線、化學(xué)物質(zhì) 、遺傳因素 、性激素失調(diào),38,與SLE相關(guān)的環(huán)境因子,肯定有關(guān)的： 紫外線、感染（細(xì)菌，病毒） 很可能有關(guān)的： 化學(xué)物質(zhì)：肼類、酒石酸、食物色素、染發(fā)劑 (含芳香族胺) 、 其他芳香族胺 食 物：含補(bǔ)骨脂素的（芹菜，無(wú)花果，歐芹，防風(fēng)） 含聯(lián)胺基團(tuán)的（蘑菇，煙熏食物） 含L-刀豆素的（苜蓿，豆莢類） 精神因素：心理壓力 可能有關(guān)的： 煙草（含聯(lián)胺、芳香族胺），氯化乙烯， 石棉，硅石， 硅酮多聚物，免疫接種,39,遺傳因素與SLE的關(guān)系,1. 家族發(fā)病的傾向 2. 同卵雙生子SLE患病率25-70% 3. 異卵雙生子SLE患病率1-3% 4. HLA、TCR基因參與 * 普通人群40-50/10萬(wàn)人,40,與SLE相關(guān)的基因,1. HLA-I： HLA-DQa , DQb, DQW5,6 (與自身抗體有關(guān)） 2. HLA-II： HLA-DR2 , HLA-DR3 3. HLA-III: C1、 C1q、C1r/s、C4、C2缺乏， TNF-a表達(dá)減低 4. TCR: Vb2,7 5. 自身免疫基因：？,41,SLE的細(xì)胞免疫異常,1. Th2活化增強(qiáng)(IL6, IL10增加) 致體液免疫增強(qiáng) 2. Th1活化減低(IL6, ZFN 減少) 致細(xì)胞免疫增強(qiáng) 3. CD4+ CD45RO+細(xì)胞減少 4. CD4- CD8- T細(xì)胞減少 5. B細(xì)胞功能亢進(jìn)： CD5+ B細(xì)胞增加,42,系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病機(jī)制,免疫系統(tǒng),遺傳,環(huán)境因素,體液免疫,自身免疫異常,抗原,性激素,細(xì)胞免疫,T抑制細(xì)胞 T輔助細(xì)胞,“失能”,細(xì)胞因子,B細(xì)胞,自身抗體產(chǎn)生,免疫復(fù)合物形成,SLE發(fā)病,43,系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn),疲勞 發(fā)熱 消瘦 關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)痛 皮膚損害 光過(guò)敏 黏膜損害 脫發(fā) 胸膜炎 肺損害 心包炎,癥 狀 發(fā)病時(shí) (%) 病程中(%),65 36 20 44 77 53 29 21 27 16 7 13,90 80 60 63 85 78 58 52 71 30 14 23,44,雷諾現(xiàn)象 血小板減少 心肌炎 血管炎 腎損害 腎病綜合征 中樞神經(jīng)受損 胃腸道病變 胰腺炎 淋巴結(jié)腫大 肌炎,系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn),癥 狀 發(fā)病時(shí) (%) 病程中(%),33 2 1 23 38 5 24 18 1 16 3,60 6 3 56 74 11 54 45 2 32 3,45,系統(tǒng)性紅斑狼瘡的自身抗體,抗 體 敏感性（%） 特異性（%）,抗核抗體 (ANA) dsDNA抗體 組蛋白抗體 核蛋白抗體 Sm抗體 U1-RNP抗體 SS-A (Ro) 抗體 SS-B (La) 抗體 磷脂抗體 類風(fēng)濕因子 PCNA抗體 膜DNA抗體 核小體抗體 抗端粒酶抗體,80 95 50 50 99 87-94 70 40 75 30 95 97 92 87,99 70 30-80 58 25 50 25-35 15 20-40 25 5 80 85 71,46,SLE的分類診斷標(biāo)準(zhǔn) (ACR, 1997),1、頰部紅斑 2、盤狀紅斑 3、光過(guò)敏 4、口腔潰瘍 5、關(guān)節(jié)炎 6、漿膜炎： 胸膜炎或心包炎 7、腎損害： 尿蛋白0.5/24小時(shí)或3+或細(xì)胞管型 8、神經(jīng)系統(tǒng)異常：抽搐或精神病 9、血液學(xué)異常： 溶貧或白細(xì)胞4000/mm3 或淋巴細(xì)胞1500或血小板 103/mm3 10、免疫學(xué)異常： dsDNA抗體+或抗心磷脂抗體+ 或Sm抗體+ 11、抗核抗體陽(yáng)性,* 以上11項(xiàng)中先后或同時(shí)至少4項(xiàng)陽(yáng)性者可診斷。 敏感性97 、特異性89,47,狼瘡活動(dòng)性標(biāo)準(zhǔn),1、關(guān)節(jié)炎 非侵蝕性關(guān)節(jié)炎 2、實(shí)驗(yàn)室檢查異常 LE細(xì)胞陽(yáng)性 白細(xì)胞5 RBC/高倍視野,判斷標(biāo)準(zhǔn),定 義,48,WHO狼瘡腎炎分類標(biāo)準(zhǔn) (1989),I類 正常 a 無(wú)改變（以所有方法檢查） b 光鏡正常，但電鏡或免疫熒光檢查有沉積 II類 單純系膜性腎炎 a 系膜增寬和/或輕度細(xì)胞增生；b 中度細(xì)胞增生 III類 局灶性腎炎 A 局灶節(jié)段性腎炎 a“活動(dòng)性”壞死性病變；b “活動(dòng)性”及硬化性病變 B 局灶增殖性腎炎 a“活動(dòng)性”壞死性病變；b “活動(dòng)性”及硬化性病變 IV類 彌漫增殖性腎炎 a 無(wú)節(jié)段性病變；b 有“活動(dòng)性”壞死性病變 c 有“活動(dòng)性”及硬化性病變；d 有硬化性病變 V類 彌漫性膜性腎病 a 單純膜性腎?。籦 伴II型病變 c 伴III型病變； d 伴IV型病變 VI類 進(jìn)展性硬化性腎炎 (148例腎穿結(jié)果),49,SLE誤診的原因,1. 相關(guān)知識(shí)較少及警惕性不足 2. 不典型病例. 如RA-like，ITP-like。 3. 忽視病史及非特異性化驗(yàn). 如口腔潰瘍，C3，血小板減少 4. 過(guò)多依賴實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)。 如ANA,50,51,52,53,54,55,56,系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療原則,1、早期治療 2、方案及劑量個(gè)體化 3、聯(lián)合治療 4、病人教育,57,系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療方法,1、非甾體抗炎藥 2、抗瘧藥 3、糖皮質(zhì)激素 4、免疫抑制劑 5、免疫凈化 6、干細(xì)胞移植 7、基因治療 8、中藥治療 9、其他,雙氯酚酸、布洛芬、扶他林、奧濕克 羥氯喹、氯喹 強(qiáng)的松、氫化考的松、甲強(qiáng)龍 環(huán)磷酰胺、驍悉、環(huán)孢素A、甲氨蝶呤、 來(lái)氟米特、FK506、硫唑嘌呤、長(zhǎng)春新堿 血漿置換、雙濾過(guò)法、免疫吸附法 外周血干細(xì)胞移植 IL11等 雷公藤等 達(dá)那唑、溴隱亭、免疫球蛋白,58,SLE治療的藥物選擇,發(fā)熱 漿膜炎 關(guān)節(jié)炎 皮損 肌炎 腎炎 血管炎 神經(jīng)精神癥狀 心肌炎 狼瘡肺炎 血液系統(tǒng) 溶血性貧血 血小板減少 脾腫大 淋巴結(jié)腫大,+ + + , + + ,+ + + + + + + + + + + + +, + + + + + + + ,NSAIDs 抗瘧藥 糖皮質(zhì)激素 免疫抑制劑,+ 有指征； 無(wú)指征；,59,SLE治療方案的選擇,1. 氯喹/羥氯喹：0.25/0.2 Bid。適于輕癥患者 2. 氯喹/羥氯喹+NSAID：輕癥及有關(guān)節(jié)、肌肉 癥狀者 3. 激素：15-40mg, qd。漸減量。全身癥狀重， 但無(wú)臟器受損者。 4. 激素+免疫抑制劑： 強(qiáng)的松：15-80mg, qd。漸減量。 環(huán)磷酰胺：200-800mg 靜滴, 2-4周 5. 新型免疫抑制劑： 驍悉 0.5g, Tid；愛(ài)若華 10-20mg, Bid 6. 免疫凈化及干細(xì)胞移植 7. 試驗(yàn)治療：多肽、單抗、細(xì)胞疫苗、DHEA,60,SLE治療中環(huán)磷酰胺的應(yīng)用,傳統(tǒng)用法： 200-800mg靜滴，2-4周一次； 100mg，口服，1次/日。 小沖擊： 400mg靜滴， 2周一次，連續(xù)3月后改 4周一次，連續(xù)3月，每2月一次。,(1) 出血性膀胱炎很少發(fā)生（1%），而國(guó)外達(dá)5-10%。 (2) 致癌：不肯定。本院尚無(wú)發(fā)生者。 (3) 惡心，脫發(fā)，白細(xì)胞減少。,61,驍悉（霉酚酸酯）,作用機(jī)理：通過(guò)其活性成份霉酚酸抑制三磷酸鳥苷 形成，而影響DNA的合成。 臨床應(yīng)用：SLE、狼瘡性腎炎、 IgA腎病、器官移植 用 法：1.5g/d，2-3個(gè)月后改1.0g/d，連續(xù)3-6個(gè) 月后可改維持量（0.75-1.0g/d）。 療效評(píng)價(jià)：可能與環(huán)磷酰胺相仿，但不良反應(yīng)相對(duì) 較少。 驍悉(1-1.5g/d) +甲強(qiáng)龍(1g/d) CTX （0.75-1g/m2）+甲強(qiáng)龍 驍悉對(duì)難治性狼瘡腎炎及膜性腎炎有效。 不良反應(yīng)：惡心、腹瀉、感染、白細(xì)胞減少、肝酶 升高。,62,SLE患者妊娠及圍產(chǎn)期激素的應(yīng)用,緩解期和穩(wěn)定期妊娠 妊娠期發(fā)病 分娩中 分娩后,強(qiáng)的松 10mg/日 增