股骨頭壞死塌陷防與治.ppt

股骨頭壞死塌陷防治,汪廷祥,定義和流行病學(xué),股骨頭壞死（ONFH）、，又稱股骨頭缺血性壞死、是股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)功能障礙的一類疾病，也是髖關(guān)節(jié)的常見致殘性疾病，好發(fā)于2050歲（平均36歲）.,定義和流行病學(xué),股骨頭壞死，為常見的骨關(guān)節(jié)病之一。大多因外傷、激素、酗酒、風(fēng)濕病、血液病、潛水病、燒傷、骨質(zhì)疏松等疾患引起 其主要癥狀，從間斷性疼痛逐漸發(fā)展到持續(xù)性疼痛，再由疼痛引發(fā)肌肉痙攣、關(guān)節(jié)活動受到限制，最后造成嚴(yán)重致殘而跛行。,自然病史,股骨頭壞死的塌陷率非常高，約80%未經(jīng)治療的病例在14年內(nèi)會發(fā)生塌陷，87%的病例從塌陷開始到需行全髖置換的間隔僅為兩年，因此塌陷前期和塌陷早期（兩個時期合稱圍塌陷期）是保髖治療的黃金時期。,自然病史,股骨頭壞死遵循壞死-修復(fù)-塌陷-骨關(guān)節(jié)炎的病理過程，圍塌陷是整個自然病史的分水嶺，一旦塌陷引負(fù)重區(qū)軟骨不可逆的損害，骨關(guān)節(jié)炎將不可避免，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)病廢，不得不進行人工關(guān)節(jié)置換,治療目標(biāo),盡管人工關(guān)節(jié)置換已經(jīng)取得了長足的進步，但是即使在最理想的情況下（可用30年的四代陶瓷關(guān)節(jié)），也無法確保年輕患者（50歲以下）的人工關(guān)節(jié)可以終身使用。因此，關(guān)節(jié)置換只能當(dāng)作手術(shù)治療，晚期股骨頭壞死的終極手段，保留自身髖關(guān)節(jié)（“保髖”）仍是目前公認(rèn)的治療目標(biāo)。,治療目標(biāo),由于藥物、理療和負(fù)重保護等非手術(shù)方法不能有效避免壞死范圍超過30%的壞死股骨頭的塌陷，因此，對于這類病例目前仍以手術(shù)為主要保髖方法，手術(shù)的目標(biāo)是：改善血運、清除病灶、替代植骨、和重建穩(wěn)定,塌陷防治是股骨頭壞死保髖治療的關(guān)鍵,要解決塌陷防治難題，因此，制訂合理的治療方案除了要根據(jù)壞死的分期、壞死體積、患者年齡、關(guān)節(jié)功能、職業(yè)等綜合考慮外，采用切實有效的方法重建股骨頭內(nèi)部結(jié)構(gòu)穩(wěn)定并改善其血供，為壞死病灶的修復(fù)和髖關(guān)節(jié)功能的存留提供扎實的基礎(chǔ)。,塌陷防治是股骨頭壞死保髖治療的關(guān)鍵,為了達成上述塌陷防治的目標(biāo)，臨床中要妥善解決以下幾個核心問題： 一 、改善股骨頭表面的血供 二、是股骨頭內(nèi)部有效血供的重建 三、是壞死病灶的有效清除和替代,塌陷防治是股骨頭壞死保髖治療的關(guān)鍵,我們提倡的治療策略是： 早中期精細(xì)化診斷 中西結(jié)合力保不換 要換不拖兼顧翻修.,圍塌陷期意義與特點,圍塌陷期 不是新的分期，但與各種分期相兼容 以ARCO分期 為例 圍塌陷期ONFFH是指ARCO II期，（骨髓水腫、疼痛）ARCOIII期、塌陷4mm、疼痛6月,圍塌陷期意義與特點,圍塌陷期影像、臨床特點 疼痛 可能將要塌陷 骨髓水腫（MRI軟骨下皮質(zhì)斷裂（CT）關(guān)節(jié)沒有形改變 切記、 疼痛：將要或已經(jīng)塌陷的信號 疼痛：一定不是壞死的早期,圍塌陷保髖治療的方法,一、改善血供的治療方案 1、血管融通術(shù) 2、腰交感神經(jīng)調(diào)控 3、局部沖擊波治療 二、股骨頭微創(chuàng)髓芯減壓取髂骨植骨 三，股骨頭壞死病灶清除頭頸部開窗取髂骨植骨,圍塌陷保髖治療的方法,四、股骨頭壞死病灶清除、縫匠肌肌瓣移植術(shù) 、取髂骨植骨打壓 五、髖關(guān)節(jié)鏡治療股骨頭壞死,腰椎交感神經(jīng)調(diào)控,腰交感神經(jīng)解剖（略） 腰交感神經(jīng)調(diào)節(jié)（LSNB）的主要作用為擴張下肢血管，改善血流，增加局部的氧供應(yīng)：；緩解疼痛，降低應(yīng)激反應(yīng)；促進壞死組織的修復(fù),腰椎交感神經(jīng)調(diào)節(jié),人體在正常情況下，功能相反的交感和副交感神經(jīng)處于相互平衡制約中。當(dāng) 機體處于緊張活動狀態(tài)時，交感神經(jīng)活動起著主要作用 。 由于肢體的交感神經(jīng)末梢多分布于動靜脈吻合處，下肢的血管，尤其是皮膚及肌肉的細(xì)小血管平滑肌由腰交感神經(jīng)支配并使血管保持一定緊張性。故對ANH患者患側(cè)腰交感神經(jīng)調(diào)節(jié)后，通過“失交感作用”可以使血管持久擴張，降低外周血管阻力，增加了側(cè)支循環(huán)，使下肢股骨頭的血流灌注量長時間明顯增加,腰椎交感神經(jīng)調(diào)節(jié),腰椎交感神經(jīng)調(diào)節(jié),腰椎交感神經(jīng)調(diào)節(jié),腰椎交感神經(jīng)調(diào)節(jié),腰椎交感神經(jīng)調(diào)節(jié),腰椎交感神經(jīng)調(diào)節(jié),腰椎交感神經(jīng)調(diào)節(jié),旁正中入路患者呈俯臥位，標(biāo)出L2椎體的棘突，在脊正中線旁開45cm，局麻下，用較短的812cm22G針，以7080角朝中線進針，深約46cm，觸及橫突，在距皮膚35cm處針體上放置標(biāo)記，重新向下、向中進針，使針滑過椎體，進針至標(biāo)記處，針尖應(yīng)該位于椎體的前外側(cè)緣的腰肌筋膜內(nèi)，其他兩點穿刺重復(fù)這個過程，在線透視下觀察針尖的位置然后注入藥液,全部患者在術(shù)前均簽署知情同意書。患者俯臥，腹部墊枕。L2、L3、14三個椎體向患側(cè)旁開45cm處。常規(guī)消毒，鋪無菌洞中，行皮下及淺肌層局麻，將射頻套管針從穿刺點進針，間斷使用C行臂了解進針深度和方向，使針尖分別到達L2、L3、L4椎體前外側(cè)緣處，此過程中患者無下無放射痛或麻木感。,固定好套管針，回抽無血無液后先行電刺激定位：插入射頻電極，先用50Hz、1V電刺激，患者無會陰區(qū)、腹股溝區(qū)或下肢放射痛麻等異感，再用2Hz、2V電刺激，無下肢肌肉搐動，說明針尖位置準(zhǔn)確。再行射頻損毀：將2利多卡因從L2穿刺針注入3ml，并從L3、I4注入1ml，然后以80120s的參數(shù)對L2、L3、L4三個節(jié)段的交感神經(jīng)節(jié)分別行靶點射頻熱凝毀損治療，,并檢側(cè)患者會陰部無麻木。熱凝完成后從L2穿刺針注入3ml造影劑，X線上見造影劑沿椎體的前外側(cè)緣上下彌散，且不出現(xiàn)造影劑向腰大肌間溝擴散的影像后，從L穿刺針緩慢注入無水乙醇3m，并注射清浄空氣05ml。讓患者保持原體位不動15min后拔出穿刺針，然后用平板車送回病房，并囑患者1小時內(nèi)應(yīng)保持與毀損時同一體位。常規(guī)運用抗生素預(yù)防感染。,局部沖擊波治療,局部沖擊波治療,體外沖擊波最早用于治療泌尿系統(tǒng)的結(jié)石并取得了顯著的臨床效果，后來隨著人們對其物理學(xué)研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)該方法作用于人體還有很多其他生物學(xué)效應(yīng)，并在20世紀(jì)90年代應(yīng)用于骨科相關(guān)疾病的治療。在骨關(guān)節(jié)疾患中的應(yīng)用主要為以下兩個方面：1: 肌腱疾患：包括肩周炎、網(wǎng)球肘 ; 高爾夫球肘、肌腱炎、滑囊炎、髕腱炎跟腱腱鞘炎、跖筋膜炎及鈣化性肌腱炎等。,局部沖擊波治療,2 : 骨與骨軟骨疾患：包括骨折不愈合 ; 延遲愈合、骨折后假關(guān)節(jié)形成、跟骨骨刺、股骨頭骨骺骨軟骨病、脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病及足舟骨無菌性壞死等。目前最重要的發(fā)現(xiàn)是該方法在治療早中期股骨頭壞死中的應(yīng)用,局部沖擊波治療,體外沖擊波屬于聲波的一種，能在極短的時間內(nèi)（10毫秒）釋放極大的能量，具有峰壓高，周期短，頻譜廣特點，而且波在穿越人體組織時，其能量不易被淺表組織吸收，可直接到達人體的深部組織。當(dāng)這些能量作用于股骨頭時，可刺激股骨頭內(nèi)骨髓細(xì)胞和微血管內(nèi)皮細(xì)胞，產(chǎn)生一系列生物學(xué)效應(yīng)，促進局部骨組織再生、增加局部血流量，,局部沖擊波治療,同時通過物理刺激改善骨細(xì)胞微環(huán)境，共同抑制骨細(xì)胞壞死，修復(fù)骨缺損。通過大量臨床實驗，該方法可迅速緩解股骨頭壞死時髖部疼痛癥狀，改善骨髓水腫，影像學(xué)檢查可見壞死灶縮小，能夠有效抑制病情進展。體外沖擊波具有無創(chuàng)性，不需要麻醉，治療過程中只有輕度的髖部不適感，不會產(chǎn)生明顯的不良反應(yīng)，對于患者而言，最重要的是治療費用較低。,股骨頭微創(chuàng)髓芯減壓異體骨打壓,圖打壓支撐植骨手術(shù)示意圖 A 于大轉(zhuǎn)子下2 cm股骨外側(cè)中線處，以病灶為中心鉆入直徑2 mm的克氏針至股骨頭下5 mm進行定位 B 擴孔器鉆出骨隧道至軟骨下5 mm，用自制“T“型擴孔器擴大骨隧道，清除壞死病灶 C 經(jīng)隧道填松質(zhì)骨粒，用不同直徑及角度的植骨棒進行打壓，改善或矯正塌陷的股骨頭輪廓 D 植入同種異體腓骨，擰入鈦合金松質(zhì)骨螺釘，擠壓固定腓骨,髖關(guān)節(jié)前外側(cè)雙切口、壞死病灶 清除、打壓植骨、骨段支撐術(shù),髖關(guān)節(jié)前外側(cè)切口、壞死病灶充分清除、打壓植骨、骨段支撐術(shù),適應(yīng)癥：圍塌陷期壞死范圍較大，單純骨隧道無法有效清除和替代股骨頭負(fù)重面下壞死區(qū)死骨者,髖關(guān)節(jié)前外側(cè)切口、壞死病灶充分清除、打壓植骨、骨段支撐術(shù),手術(shù)入路髖關(guān)節(jié)前外側(cè)切口。切口髖關(guān)節(jié)前外側(cè)改良SP小切口，顯露股骨頭頸部的前外側(cè)。經(jīng)股骨近端外側(cè)轉(zhuǎn)子間區(qū)的縱向切口，顯露大轉(zhuǎn)子附近骨質(zhì),取髂骨瓣,打壓植骨和骨段支撐：取患者先切取髂骨瓣4cmx1cmx1cm備用，,髖關(guān)節(jié)前外側(cè)雙切口、壞死病灶充分清除、打壓植骨、骨段支撐術(shù),病灶充分清除： 頭頸開窗采用、刮匙、 骨刀、也可以用高速 磨鉆等工具充分清除 壞死病灶的死骨直到 負(fù)重區(qū)軟骨下骨。,取自身的髂骨松質(zhì)骨，通過窗口和骨隧道，采用骨棒打壓松質(zhì)骨粒到整個病灶清除區(qū)先用鉆頭鉆孔減壓，再用刮匙刮除壞死骨組織，盡可能將壞死組織祛除。沖洗刀口，先植入自身松質(zhì)骨填充被挖空的股骨頭，然后用帶蒂骨瓣填入開窗的部分（蒂向外，松質(zhì)骨向內(nèi)），用可吸收螺釘固定。,髖關(guān)節(jié)前外側(cè)雙切口、壞死病灶充分清除、打壓植骨、骨段支撐術(shù),股骨頭壞死病灶清除 縫匠肌肌瓣移植術(shù),股骨頭壞死病灶清除縫匠肌肌瓣移植術(shù),先切取縫匠肌骨瓣4cmx1cmx1cm備用，鹽水紗布保護。在切口內(nèi)，顯露股骨頭頸部分，觀察股骨頭的變化，頭頸交界處開窗1cm1cm，根據(jù)術(shù)前mri、x光片確定壞死病灶，先用鉆頭鉆孔減壓，再用刮匙刮除壞死骨組織，盡可能將壞死組織祛除。沖洗刀口，先植入自身松質(zhì)骨填充被挖空的股骨頭，然后用帶蒂骨瓣填入開窗的部分（蒂向外，松質(zhì)骨向內(nèi)），用可吸收螺釘固定,治療方法：患者仰臥，手術(shù)側(cè)臀部墊高3-5cm采用sp切口，沿髖骨翼內(nèi)側(cè)向上延長，切開皮膚、皮下組織游離保護股外側(cè)皮神經(jīng)。,股骨頭壞死病灶清除縫匠肌肌瓣移植術(shù),依次切開皮膚、皮下及深筋膜，于髂前上棘下方約25cm處縫匠肌表面找到股外側(cè)皮神經(jīng)，保護并牽向內(nèi)側(cè)。外旋下肢緊張縫匠肌，辨認(rèn)縫匠肌與闊筋膜張肌之間的間隙，緊貼闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)切開深筋膜，向兩側(cè)牽開剝離闊筋膜張肌在髂骨上的部分止點及股直肌，于其間隙分離，剝離股直肌的兩個頭即可顯露髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊。“T”型切開關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頭頭頸端。,股骨頭壞死病灶清除縫匠肌肌瓣移植術(shù),縫匠肌骨瓣及松質(zhì)骨的切取及移植用直徑28mm的鉆頭于擬取骨瓣中心鉆孔攻絲以便可吸收螺釘固定。沿縫匠肌近端12cm內(nèi)外側(cè)緣游離縫匠肌至髂前上棘附著點，注意保留其表面的肌膜，用直徑1cm環(huán)鉆從距離髂前上棘4cm處取下髂骨條，并用刮匙取髂骨中間松質(zhì)骨備植于骨折端。去除切取的髂骨條外側(cè)皮質(zhì)，修整得與股骨頸骨槽大小相似,股骨頭壞死病灶清除縫匠肌肌瓣移植術(shù),溫鹽水濕敷縫匠肌骨瓣，將肌骨瓣從股直肌間隙下穿入，注意防止鏠匠肌扭轉(zhuǎn)，以免影響骨塊血運。將縫匠肌骨瓣植入股骨頸已修整好的骨槽內(nèi)，全螺紋可吸收螺釘固定骨瓣。各個方向活動髖關(guān)節(jié)見骨瓣穩(wěn)定，鏠匠肌張力良好，碘伏鹽水及生理鹽水反復(fù)沖洗切口，置負(fù)壓引流管。逐層縫合關(guān)閉切口,髖關(guān)節(jié)鏡治療股骨頭壞死,關(guān)節(jié)鏡是一種微侵