手足口病診療指南2018年版.ppt

*衛(wèi)生院 2018-6-4,手足口病最新診療指南（2018年版）,概 述,手足口病是一種兒童傳染病，又名發(fā)疹性水皰性口腔炎。多發(fā)生于5歲以下兒童，可引起手、足、口腔等部位的皰疹，少數(shù)患兒可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等并發(fā)癥。個別重癥患兒如果病情發(fā)展快，導致死亡。該病以手、足和口腔粘膜皰疹或破潰后形成潰瘍?yōu)橹饕R床癥狀。,2012年4月，廣東省衛(wèi)生廳通報，一季度(1-3月)，全省累計報告手足口病例31635例，同比去年增幅355%。韶關上報一起死亡病例。聚集性病例(10例及以上)4起，均發(fā)生在韶關(2起)、廣州(1起)、中山(1起)的托幼機構(gòu)。據(jù)悉，手足口病逐漸進入高發(fā)季節(jié)，5-7月將達到高峰 。 2013年2月29日，在貴陽市第五人民醫(yī)院手足口病病區(qū)，到處是正在打點滴的幼兒和陪護家長。醫(yī)生稱，目前每天大概有120至160名患有手足口病的兒童到醫(yī)院接受治療 。,2008年3月安徽阜陽爆發(fā)手足口病，同期國內(nèi)多個省份亦有爆發(fā)。 2008年5月2日起，手足口病納入丙類傳染病管理。 在初步總結(jié)當年病例基礎上，2008年11月19日印發(fā)手足口病診療指南（2008年版）。對于國內(nèi)手足口病的診療 起到了較為規(guī)范的診治指導。 2010年4月21日衛(wèi)生部發(fā)布手足口病診療指南（2010年版）。 2018年5月21日國家衛(wèi)健委發(fā)布手足口病診療指南（2018年版）。,流行病學,病原菌：柯薩奇A5、9、10、16、B5型，腸道病毒71型等腸道病毒，A16和EV71型最常見，屬細小核糖核酸病毒。 傳染源：患者和腸道攜帶病毒者。 傳播途徑：消化道、呼吸道、接觸、血。 易感人群：可在多年齡組一起感染，主要是幼兒感染，5歲以下占絕大多數(shù)。 流行季節(jié)：全年散發(fā)，5-8月高峰,EV71 EV71特點 較強的傳染性：爆發(fā)、流行 較高的重癥率和病死率 較特殊的發(fā)病機制： 病情加重突然 較難做到重癥的早期識別,四、發(fā)病機理,口腔或上呼吸道 （腸道病毒侵入門戶） 病程 （偶侵入眼結(jié)合膜等） 咽部及下呼吸道（咽分泌物及糞便中排出病毒） 第一天 （偶經(jīng)眼淚排病毒） 直接散播或經(jīng)淋巴通道散播 扁桃體、增殖體、深部頸淋巴結(jié) 腸壁集合淋巴組織、腸系膜淋巴結(jié) 經(jīng)臍帶 懷孕婦女 胎兒（母嬰傳播）血液（第一次病毒血癥） 第13天 全身網(wǎng)狀內(nèi)皮組織 第37天 （深層淋巴結(jié)、肝、脾、骨髓） 血液（第二次病毒血癥） 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 心臟 腸、肝、胰 呼吸系統(tǒng) 腎上腺 肌肉 皮膚 臨床感染(隱性感染,輕重癥) 第721天 (出現(xiàn)各受染系統(tǒng)相應癥狀) 體內(nèi)產(chǎn)生特異性抗體(病毒血癥漸終止,局部排病毒減少消失) 感染終止、進入康復,臨床表現(xiàn)有哪些？,手、足、口,手足口病手部皰疹,口皰疹,臨床表現(xiàn),重癥病例（多見于3歲以下、病程5天以內(nèi)） 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（腦膜炎表現(xiàn)，顱內(nèi)壓增高）：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚 至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運 動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激 征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)（肺水腫）：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫 紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及 濕啰音或痰鳴音。 循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)（休克）：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾） 發(fā)紺；出冷汗；毛細血管再充盈時間延長。心率增快或減 慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。,重癥病例死因,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：PICU搶救病例全部累及（以腦炎和腦脊髓膜炎為主） 呼吸循環(huán)系統(tǒng)：全部累及。 主要死因為：肺水腫、出血；頑固性休克；腦疝。 平均死亡年齡為1.5歲。,早期發(fā)現(xiàn)危重病例：,經(jīng)驗：連續(xù)四天高熱不退、肢體抖動、精神差、膝反射異常，口唇發(fā)紺，呼吸淺速、節(jié)律改變，有膚色改變，四肢冰涼，心音心律失常，血常規(guī)白細胞計數(shù)升高，是重癥的一個征兆，需密切觀察病情！。,輔助檢查有哪些？,診斷標準是什么？,鑒別診斷,其他兒童發(fā)疹性疾病 與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風疹等鑒別。 根據(jù)流行病學特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學和血清學檢測進行鑒別。,鑒別診斷,神經(jīng)系統(tǒng)損害 主要與其他病毒性腦炎：如單純皰疹病毒、巨細胞病毒、EB病毒、呼吸道病毒等進行鑒別：臨床癥狀有相似之處，特別是手足口病皮疹不典型時，確診較困難，應根據(jù)流行病學進行EV71病毒學、血清學檢查方能做出診斷。,鑒別診斷,脊髓灰質(zhì)炎 重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。 肺炎 重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。,治療,(一)普通型 1、一般治療：實行隔離，避免交叉感染。適當休息，清談飲食，保證足夠營養(yǎng)供應， 做好口腔和皮膚衛(wèi)生護理。 2、病因治療：有發(fā)熱等癥狀應采取中西醫(yī)結(jié)合治療。目前尚無特效抗腸道病毒藥物（注：研究顯示干擾素 噴霧或霧化、利巴韋林靜脈滴注早期使用可有一定療效，若使用利巴韋林應關注其不良反應和生殖毒性）。 不應使用阿昔洛韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷等藥物治療。,治 療,(二)重 癥： 神經(jīng)系統(tǒng)受累的治療 1、降低顱壓：限制入量，給予甘露醇0.51.0g/kg/次，每48小時一次，2030min靜脈注射，必要時加用速尿。 2、酌情使用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基強地松龍12mg/（kgd）；氫化可的松35mg/（kgd）；地塞米松0.20.5mg/（kgd），分12次。 3、酌情使用靜脈用免疫球蛋白：總量2g/kg，分25天給予。 4、其他對癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）。 5、嚴密觀察病情變化，密切監(jiān)護，注意嚴重并發(fā)癥。,治療,呼吸、循環(huán)衰竭處理： 1、保持呼吸道通暢，吸氧； 2、確保兩條靜脈通道的暢通， 3、監(jiān)護 密切觀察意識，瞳孔、體溫、呼吸、心率、血壓、肢體活動和血氧飽和度等變化。 4、及時氣管插管使用正壓機械通氣,5、快速應用甘露醇和速尿交替，以降低顱內(nèi)壓,顱內(nèi)血腫有手術(shù)指征者行開顱手術(shù)，及早清除有占位效應的顱內(nèi)血腫是提高療效的有效措施。 6、在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量； 7、頭肩抬高15-30度，保持中立位； 8、插胃管、導尿（禁止壓迫膀胱排尿 ）；,治療,3、恢復期：進一步促進個臟器功能恢復；加強功能康復治療；中西醫(yī)結(jié)合治療,處置流程,中醫(yī)藥治療,普通病例 肺脾濕熱證 主癥：發(fā)熱，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，咽紅、流涎，神情倦怠，舌淡紅或紅，苔膩，脈數(shù)，指紋紅紫。 中成藥：藍芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、抗病毒口服液等。 濕熱郁蒸證 主癥：高熱，疹色不澤，口腔潰瘍，精神萎頓，舌紅或絳、少津，苔黃膩，脈細數(shù)，指紋紫暗。 中成藥：紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、喜炎平注射液、丹參注射液等。,重型病例 毒熱動風證 主癥：高熱不退，易驚，嘔吐，肌肉瞤動，或見肢體痿軟，甚則昏矇，舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈弦細數(shù)，指紋紫滯。 中成藥：安宮牛黃丸、紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液等。,危重型病例 心陽式微 肺氣欲脫證 主癥：壯熱不退，神昏喘促，手足厥冷，面色蒼白晦暗，口唇紫紺，可見粉紅色或血性泡沫液（痰），舌質(zhì)紫暗，脈細數(shù)或沉遲，或脈微欲絕，指紋紫暗。 中成藥：參麥注射液、參附注射液等。,針灸按摩 手足口病合并弛緩型癱瘓者，進入恢復期應盡早開展針灸、按摩等康復治療。 外治法 口咽部皰疹：可選用青黛散、雙料喉風散、冰硼散等，1日23次。,如何預防？,（1）一般預防