壓瘡的預(yù)防及護(hù)理.ppt

,壓瘡護(hù)理和預(yù)防,審視壓瘡管理現(xiàn)狀,壓瘡問題廣泛發(fā)生在各級醫(yī)療系統(tǒng)中 醫(yī)院發(fā)生率為2.5%8.8%，甚至高達(dá)11.6% 住院老年人發(fā)生率為10%25% 脊髓損傷病人的發(fā)生率在25%85%，且8% 與死亡有關(guān) 手術(shù)患者發(fā)生率為4.7%66% 美國壓瘡的發(fā)生率達(dá)9.2%,壓瘡護(hù)理和預(yù)防,壓瘡的定義 壓瘡的特征 壓瘡的評估及總結(jié) 壓瘡檢查流程,壓瘡的定義,壓瘡（pressure sores)也叫褥瘡，是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。,壓瘡的特征,壓瘡的評估,評估： 壓瘡的大小、潛行，壓瘡的分期、形狀、部位、滲出液的量、感染和疼痛。 壓瘡的影響因素： 內(nèi)在因素：營養(yǎng)不良 運(yùn)動障礙 感覺障礙 急性病 年齡 體重 血管病變等。 外在因素：壓力 摩擦力 剪切力 潮濕等。 誘發(fā)因素：坐臥的姿勢 移動病人的技術(shù) 大小便失禁等。,壓瘡的評估 -一 力學(xué)因素,三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力,垂直壓力,局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當(dāng)壓力超過局部毛細(xì)血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死,單位面積越大,引起組織壞死所需時間越短,壓瘡的評估 - 一力學(xué)因素（續(xù)）,三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力。,摩擦力,病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。,壓瘡的評估 - 一力學(xué)因素（續(xù)）,剪切力壓力摩擦力,兩層相鄰組織間的滑行, 產(chǎn)生進(jìn)行性相對移位。,壓瘡的評估,二 營養(yǎng)障礙： 全身營養(yǎng)障礙、營養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少、負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少、肌肉萎縮，受壓處缺少肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙出現(xiàn)壓瘡。 三潮濕：皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出引流液等物質(zhì)刺激而變得潮濕，出現(xiàn)酸堿度改變，致使表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力下降，皮膚組織破潰，容易繼發(fā)感染。 四：年齡一般老年人在70歲以上。,壓瘡危險性的評估(assessment)總結(jié),神經(jīng)系統(tǒng)疾病者：昏迷、癱瘓、自主意識喪失、長期臥床和意識不清者 老年人一般70歲以上 瘦弱及肥胖者 身體衰弱、營養(yǎng)不良者、貧血及糖尿病患者 水腫及發(fā)熱病人 疼痛、大小便失禁者 因醫(yī)療護(hù)理措施限制不能活動者（石膏固定者等） 使用鎮(zhèn)靜劑的病人,操作不當(dāng),從頭到腳皮膚檢查流程,1.頭面部： 面頜部顳耳區(qū)頂枕部（口訣：一面頜二顳耳三頂枕） 2.軀干部： 胸部腹部雙腋區(qū)肩岬區(qū)脊柱區(qū)腰部（口訣：一胸二腹三腋四肩五脊六腰） 3.上肢：上臂前臂肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)手掌背手指（口訣：一臂二肘三腕四掌五指） 4.臀部：髂前上棘恥骨聯(lián)合腹股溝會陰股骨大轉(zhuǎn)子尾骶部坐骨結(jié)節(jié)（口訣：一髂前二恥骨三腹股四會陰五股骨六尾骶七坐骨） 5.下肢：大腿小腿膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)足跟足背底足趾（口訣：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）,從頭到腳皮膚檢查方法,一視（查看皮膚顏色和完整性及滲出液） 二觸（觸摸皮膚彈性和壓瘡周圍水腫范圍） 三量（測量皮膚變色區(qū)域或水皰或壓瘡面積及深度：與頭同一方向的距離為長，水平方向?yàn)閷?，用棉簽垂直插入傷口最深處測得長度為深度，長cm寬cm=面積cm2） 四斷（判斷壓瘡分期按美國NPUAP2007年更新的壓瘡分期） 五錄（記錄于專用表格上）,2.側(cè)臥位,3.俯臥位,4.坐位,5.38.0KPa,6.7KPa,10KPa,人體小動脈端平均壓力4.3KPa,1.仰臥位,常見部位,壓力持續(xù)時間壓瘡,壓力（kPa/mmHg） 持續(xù)時間 組織損傷 9.33/70 12h 局部缺血 9.33/70 2h 不可逆損傷 32/240 間歇性緩解 輕微變化,Norton量表：評分小于16分者有發(fā)生壓瘡的危險，評分小于12分者極易發(fā)生壓瘡，,危險因素的評估,壓瘡分期判斷標(biāo)準(zhǔn) （2007年NPUAP）,期瘀血紅潤期 期炎性浸潤期 期淺表潰瘍期 期壞死潰瘍期 可疑的深部組織損傷（SDTI） 難以分期的深部壓瘡（Unstagebal）,壓瘡的分期及臨床表現(xiàn),期(Stage ),在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑 受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼,股骨大轉(zhuǎn)子期壓瘡,期(Stage),部分皮層缺失 表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍 伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面） 無腐肉 也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰,背部 期 壓瘡,背部期壓瘡,期(Stage,全層組織缺失 可見皮下脂肪暴露 但骨頭、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但組織缺失的深度不明確 可能包含有潛行和隧道,清創(chuàng)前難以分期,清創(chuàng)后期壓瘡,期(Stage),全層組織缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 傷口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潛行或隧道,尾骶部期壓瘡（肌腱、骨外露）,骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂,此期應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，操持引流通暢，促進(jìn)愈合。 1.如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細(xì)菌生長， 2.潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、.10.3利凡諾溶液清潔創(chuàng)面； 3.潰瘍較深，引流不暢時，應(yīng)用過氧化氫溶液沖洗，防止厭氧菌滋長。,可疑的深部組織損傷 （Suspected deep tissue injury),局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或有瘀傷，或充血水皰 受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷,充血水泡和淤青清創(chuàng)前,充血水泡和淤青清創(chuàng)后,難以分期的損害(Unstageable),全層組織缺失 潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰 色、綠色或褐色） 或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）,難以分期壓瘡清創(chuàng)前焦痂覆蓋,難以分期壓瘡清創(chuàng)后IV期,潮濕環(huán)境相關(guān)性皮炎（MASD）,所謂MASD其實(shí)很好理解，從字面上我們就可以看出是由潮濕環(huán)境所導(dǎo)致的皮膚炎癥。當(dāng)然引起皮膚潮濕的原因有很多，目前國際上按照潮濕的來源將MASD分為4大類： 失禁性皮炎是指皮膚長期暴露在尿液和/或糞便中所導(dǎo)致的皮膚炎癥 (失禁：是指在無意識、無法控制的情況下，