抑郁癥診療指南.ppt

抑郁障礙治療目標(biāo)及藥物治療原則,王學(xué)義,內(nèi)容,臨床治愈是抗抑郁治療的目標(biāo) 抑郁癥藥物治療策略 常用抗抑郁藥,內(nèi)容,臨床治愈是抗抑郁治療的目標(biāo) 抑郁癥藥物治療策略 常用抗抑郁藥,國(guó)際精神醫(yī)學(xué)界將臨床治愈作為治療目標(biāo),AHCPR (1993) 最初治療目標(biāo)是減少并完全消除所有抑郁癥狀和體征 APA臨床指導(dǎo) (2000) 建議強(qiáng)調(diào)臨床治愈作為急性期治療目標(biāo)，并將持續(xù)臨床治愈作為維持治療的目標(biāo) 英國(guó)精神藥理協(xié)會(huì)（BAP） (2000) 臨床治愈被視為關(guān)鍵的治療目標(biāo)3 加拿大精神科協(xié)會(huì)和加拿大心境和焦慮障礙治療網(wǎng)絡(luò) (2001) 治療目標(biāo)包括癥狀的完全緩解以及恢復(fù)到病前的社會(huì)功能4,Depression Guideline Panel. Depression in Primary Care: Volume 2. Treatment of Major Depression. Clinical Practice Guideline, Number 5. AHCPR publication 93-0551. April 1993. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depression. 2nd ed. 2000. Anderson IM, et al. J Psychopharmacol. 2000;14:3-20. Reesal RT, Lam RW. Can J Psychiatry. 2001;46(suppl 1):21S-28S.,中國(guó)抑郁癥防治指南,提高臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率 提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)功能，達(dá)到真正意義上的治愈 預(yù)防復(fù)發(fā),有效只是基礎(chǔ)，臨床治愈才是目標(biāo),Ferrier IN. Treatment of major depression: Is improvement enough J Clin Psychiatry 60(Suppl 6):10-14,1999,臨床治愈可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),在獲得臨床治愈的抑郁患者中 (采用研究用診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估) 伴殘留癥狀者，其復(fù)發(fā)速度是無(wú)癥狀緩解者的3倍 伴殘留癥狀者，其復(fù)發(fā)比例是無(wú)癥狀緩解者的3倍,Judd LL, et al. J Affect Disord 1998;50:97-108.,僅僅臨床有效，預(yù)示轉(zhuǎn)歸不良,在獲得臨床治愈的抑郁癥患者中 (采用研究用診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估),Paykel ES, et al. Psychol Med 1995;25:1171-1180.,殘留癥狀導(dǎo)致的后果,更容易復(fù)發(fā)（15個(gè)月復(fù)發(fā)率76%） 更多的精神科和內(nèi)科并發(fā)癥 更容易慢性化（病程遷延達(dá)兩年以上成慢性化） 更難治療（再次發(fā)作病情加重，更難獲得臨床治愈） 更重的家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)（55%工作能力受損或失去工作） 死亡率高：內(nèi)科并發(fā)癥， 自殺,Paykel ES, Ramana R, Cooper Z, et al. Psychol Med 1995; 25:1171-1180 Minta J, Mintz Li, Arruda MJ, et al, Arch Gen Psychiatry 1992; 49:761-768,達(dá)到臨床治愈的策略,重新評(píng)估/診斷病人的抑郁癥 確診抑郁癥后積極治療 確保藥物足量 確保治療足療程 確保病人堅(jiān)持治療 教育病人將臨床治愈作為治療目標(biāo) 增加治療手段（如心理治療）,Hirschfeld RM, et al. JAMA. 1997;277:333-340. Depression and Anxiety 0:1-9,2005,首次用藥效果不好換用作用機(jī)理全面的藥物，可獲得更高的臨床治愈率,內(nèi)容,臨床治愈是抗抑郁治療的目標(biāo) 抑郁癥藥物治療策略 常用抗抑郁藥,藥物治療,藥物治療能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀 有效率約60%80%，臨床治愈率8周35%-45%，24周51%-59% 原則 診斷確切 全面考慮患者癥狀特點(diǎn)，個(gè)體化合理用藥 對(duì)于具有量效關(guān)系的藥物： 劑量逐步遞增，采用最小有效劑量，使不良反應(yīng)減至最小，提高服藥依從性 小劑量療效不佳時(shí)，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量（有效藥物上限）和足夠長(zhǎng)的療程（46周）,藥物治療：換藥原則,原則 如無(wú)效，可考慮換藥（同類另一種或作用機(jī)制不同的另一類藥）。越來(lái)越多的證據(jù)顯示：第一次藥物無(wú)效換用不同機(jī)理的藥物可獲得更高的治愈率，減少殘留癥狀 應(yīng)注意氟西汀需停藥 5 周才能換用MAOIs，其它SSRIs需2周。SSRIs 直接換用 SNRI 盡可能單一用藥，足量、足療程治療。一般不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥 治療前向患者及家人闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對(duì)策，爭(zhēng)取他們的主動(dòng)配合，能遵囑按時(shí)按量服藥,導(dǎo)致某種抗抑郁劑治療失敗的常見(jiàn)原因 藥物劑量不足、療程過(guò)短，患者依從性不佳等 對(duì)于依從性好的患者，如果藥物劑量達(dá)到通常有效劑量之上甚至最大耐受劑量，并維持在此劑量水平至少四周仍無(wú)效果，即可確定藥物無(wú)效并考慮更換抗抑郁劑,劉鐵榜，2005,推薦藥物：不同化學(xué)結(jié)構(gòu)、不同作用機(jī)制,藥物治療：換藥原則,TCA TCA 10% -30%有效 TCA SSRI 40% -60%有效 SSRI TCA 60% -65%有效 SSRI SNRI 59% 治愈率 SSRI MAOI 缺乏足夠研究,1.劉鐵榜，2005 2. Depression and Anxiety 0:1-9,2005,藥物治療：換藥原則,抗抑郁藥物治療策略,急性期,維持期,全程治療,鞏固期,幾個(gè)基本概念,Frank E, et al. Arch Gen Psychiatry. 1991;48:851-855. Rush AJ, Trivedi MH. Psychiatric Ann. 1995;25:704-709.,區(qū)分復(fù)燃和復(fù)發(fā)，有時(shí)是困難的，也是人為的， 但此概念頗重要，對(duì)臨床有指導(dǎo)意義,抑郁癥治療的殘留綜合征 (未達(dá)到臨床治愈）,常被忽略 HAM-D17 7 癥狀: 情緒仍然低落，焦慮 睡眠障礙 疲勞 工作能力下降 復(fù)燃/復(fù)發(fā)率: 76% (13/17),Paykel ES, et al. Psychopathology 1998;31:5-14.,治療目的,有效不是治療目標(biāo): 臨床痊愈才治療的目標(biāo) 如果存在殘留癥狀，需要進(jìn)行更有力的強(qiáng)化治療 臨床治愈（臨床完全緩解）可在治療早期獲得，為痊愈提供有利條件,臨床治愈：抑郁癥的治療目標(biāo),Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(Suppl 5):28-34.,急性期抗抑郁藥物的治療,目的：控制癥狀，達(dá)到臨床痊愈 建議 足量 足療程 藥物治療一般24周開(kāi)始起效 患者用某種藥物治療68周無(wú)效，改用其他作用機(jī)制不同的藥物可能有效，獲得臨床治愈的機(jī)會(huì)更高,鞏固期的藥物治療,目的：預(yù)防復(fù)燃 從癥狀完全緩解起，持續(xù)4-6個(gè)月 在此期間患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)較大,維持期的藥物治療,目的：預(yù)防復(fù)發(fā) 建議 首次發(fā)作: 4- 6 個(gè)月 2次發(fā)作: 3-5 年 2次以上的發(fā)作: 長(zhǎng)期治療 維持治療期后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療，但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)復(fù)燃的早期征象 一旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)燃的早期征象，迅速恢復(fù)原治療,內(nèi) 容,臨床治愈是抗抑郁治療的目標(biāo) 抑郁癥藥物治療策略 常用抗抑郁藥,抗抑郁藥分類（機(jī)制）,MAOI 不可逆：苯乙肼、超苯環(huán)丙胺 選擇性可逆性：?jiǎn)崧蓉惏?TCA 叔胺類：丙咪嗪、阿米替林、多塞平 仲胺類：去甲丙咪嗪、去甲替林 SSRIs(5-HT再攝取抑制)：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林 、氟伏沙明 、西酞普蘭 、艾司西酞普蘭 SNRI( 5-HT和NE再攝取抑制) ：文拉法辛、度洛西汀 NaSSA (NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑)：米氮平 SARI (5- HT拮抗回收抑制劑)：曲唑酮、奈法唑酮 NRI (NE再攝取抑制劑) ： 瑞波西汀 NDRI (NE和DA再攝取抑制劑) ：安非他酮 SSRA（5-HT再攝取激活劑 ）：噻奈普汀(Tianeptine) 其他：阿莫沙平、路優(yōu)泰,選擇使用抗抑郁藥時(shí)的考慮因素,臨床治愈率高 安全性高 良好的耐受性 用藥簡(jiǎn)便 劑量調(diào)整方便 費(fèi)用低(直接費(fèi)用和間接費(fèi)用),中國(guó)抑郁癥防治指南：常用抗抑郁藥物,5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs） 5-羥色胺、去甲腎上腺素雙重再攝取抑制劑（SNRI） 三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）,SSRIs,20世紀(jì)70年代開(kāi)發(fā)的5-HT再攝取抑制作用抗抑郁藥，90年代陸續(xù)進(jìn)入我國(guó)市場(chǎng) 和TCAs比較：療效稍弱，但副作用減少 主要副作用為胃腸反應(yīng)、頭疼、失眠、皮疹和性功能障礙，價(jià)格也較昂貴 適應(yīng)證為各種不同類型和不同嚴(yán)重程度的抑郁障礙、非典型抑郁癥 主要禁忌證為對(duì)藥物過(guò)敏者，嚴(yán)重肝、腎病及孕婦慎用。禁與MAOIs聯(lián)用,SSRIs,氟西汀 Fluoxetine 帕羅西汀 Paroxetine 舍曲林 Sertraline 氟伏沙明 Flovoxamine 西酞普蘭 Citalopram 艾司西酞普蘭 Escitalopram,SSRIs的藥用特點(diǎn),主要藥理作用是選擇性抑制5-HT再攝取，使突觸間隙5-HT含量升高而達(dá)到治療目的 特點(diǎn)是抗膽堿能不良反應(yīng)小，對(duì)心血管等臟器影響小，鎮(zhèn)靜作用較輕，耐受性好，服用方便 白天服藥，常在早餐后服藥；如出現(xiàn)倦睡、乏力可改在晚上服。年老體弱者宜從半量或1/4量開(kāi)始，酌情緩慢加量,SSRI的作用機(jī)制,抑制5-HT再攝取，突觸間隙5-HT濃度很快增高，但并不馬上顯示抗抑郁效應(yīng),SSRI類抗抑郁藥治療的效果,SSRIs治療的患者僅有33%獲得臨床治愈,有效率,臨床治愈率,33%,62.5%,0,20,40,60,80,100,安慰劑對(duì)照研究顯示： 30-45%的患者對(duì)目前的治療沒(méi)有或部分有效.,.僅有1/3患者達(dá)到臨床治愈 (HAMD-177),Fawcett J, Barkin RL. J Clin Psychiatry. 1997; 58(suppl 6):32-39 O Reardon JP, Amsterdam JD. Psychiatry Ann. 1998; 28(11): 633-640.,SNRI,新一代的抗抑郁藥， 5-HT、NE雙重再攝取抑制 特點(diǎn)：療效和TCAs相當(dāng)，但副作用少 通俗的講，保留了TCAs的療效優(yōu)勢(shì)，減少了TCAs副作用的缺點(diǎn)，是藥物學(xué)發(fā)展史，螺旋式上升的一個(gè)例證 主要副作用：和SSRI相似，緩釋劑型的副作用無(wú)劑量相關(guān)性，常見(jiàn)胃腸道副作用呈一過(guò)性，一周左右消失。偶見(jiàn)輕度血壓升高,SNRIs（5-HT和NE雙重再攝取抑制）,主要有文拉法辛（venlafaxine） ，起效較快，在服用后1-2周內(nèi)見(jiàn)效。有明顯的抗抑郁及抗焦慮作用 適應(yīng)證 主要為各種類型抑郁癥、焦慮癥及難治性抑郁癥 禁忌證 嚴(yán)重肝、腎疾病、高血壓、癲癇患者應(yīng)慎用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，避免出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征,文拉法辛的受體模式圖,作用機(jī)制 抑制5-HT再攝取 抑制NE再攝取 溫和抑制DA再攝取,全面的作用機(jī)理是文拉法辛能夠獲得更高臨床治愈率的基石 獨(dú)特的量效關(guān)系，是文拉法辛適合各種抑郁癥的原因,文拉法辛的治療效果,*n = intent-to-treat P0.001 SSRIs vs placebo P0.001 Venlafaxine/ Venlafaxine XR vs SSRIs P0.001 Venlafaxine / Venlafaxine XR vs placebo,8 項(xiàng)隨機(jī)、雙盲研究，患者的診斷符合DSM-IV抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn). 藥物劑量： 文拉法辛， 75-375mg/天 氟西汀20 to 80 mg/天 帕羅西汀20 to 40 mg/天 氟伏沙明100 to 200 mg/天 臨床治愈：HAM-D17 score 7.,文拉法辛的治療效果（臨床治愈率）,Nemeroff CB, et al. Eur Neuropsychopharmacol. 2003; 13(suppl 4):S254. Abstract P.1.189. Data on file, Wyeth Pharmaceuticals Inc.,臨床治愈(HAM-D17 7), %,*,*,*,*,*,Ven/Ven XR (n=3,337),Fluoxetine, sertraline, paroxetine, fluvoxamine, citalopram (n=3,280),Placebo (n=932),*P0.05文拉法辛或文拉法辛 XR vs.安慰劑. P0.05文拉法辛或文拉法辛 XR vs. 對(duì)照者. P0.05對(duì)照者vs. 安慰劑.,ITT/LOCF analysis; 1 trial excluded because the HAM-D scale was not used Last-observation-carried-forward analysis,COMPARE： 31項(xiàng)隨機(jī)雙盲抑郁癥研究 文拉法辛臨床治愈率41%， 5種SSRIs臨床治愈率35, 安慰劑臨床治愈率24%。,TCAs,為老一代抗抑郁藥，臨床應(yīng)用40余年，療效確鑿，但不良反應(yīng)較多，尤其是過(guò)度鎮(zhèn)靜，抗膽堿能和心血管反應(yīng)。病人耐受性差，過(guò)量較危險(xiǎn)。 優(yōu)點(diǎn)是價(jià)格低廉，供應(yīng)充足，對(duì)貧困地區(qū)、非醫(yī)保人群的治療，具有意義,TCAs 阿米替林 amitriptyline 咪帕明 imipramine 氯咪帕明 clomipramine 多塞平 doxepine,多種非藥理受體作用位點(diǎn)的存在，是產(chǎn)生副作用的原因,TCAs,主要藥理作用為突觸前攝取抑制，使突觸間隙NE和5-HT含量升高從而達(dá)到治療目的 治療抑郁有效率達(dá)70 推薦劑量： 一般為50250mg/d，劑量緩慢遞增，分次服 減藥宜慢，突然停藥可能出現(xiàn)膽堿能活動(dòng)過(guò)度，引起失眠，焦慮，易激惹，胃腸道癥狀，抽動(dòng)等癥狀,TCAs適應(yīng)證和禁忌證,適應(yīng)證 各種類型及不同嚴(yán)重程度