盆腔包塊的診斷與處理.ppt

盆腔包塊的診斷與處理,北京協(xié)和醫(yī)院 黃惠芳,盆腔包塊的來源,內(nèi)生殖器（卵巢、卵管、子宮、闊韌帶） 腹腔臟器（腸管、腸系膜、大網(wǎng)膜、肝、脾等） 泌尿系統(tǒng)（輸尿管、膀胱、腎等） 腹膜后 腹壁病變,盆腔腫塊的鑒別診斷,卵巢腫瘤最基本的體征是盆腔腫塊。盆腔腫塊鑒別診斷的目的是區(qū)分腫物的來源，是否為贅生物，及其危害（良惡性）。 盆腔及下腹部包塊提示：實質(zhì)臟器的增大、空腔器官的膨脹、對炎癥過程的反應和腫瘤的存在等。對于這個區(qū)域的占位性病變的發(fā)現(xiàn)和重視、分析和判定，就是對卵巢腫瘤的鑒別。,盆腔包塊的來源,卵巢是個很奇怪的器官，活動頻繁，它不僅能隨年齡、月經(jīng)周期和生育而變化，還可發(fā)生身體各個部位的腫瘤，容易接受其他部位來源的腫瘤轉(zhuǎn)移，甚至原發(fā)灶很小，還不能發(fā)現(xiàn)時；而且長了腫瘤，大多無癥狀。,盆腔腫塊的鑒別診斷,除組織學分類外還可從不同的角度來對這些腫塊進行分類，比如良性、惡性；囊性、實性、囊實性；生理性、贅生性；腹腔內(nèi)、腹膜后等等 下面提供一個鑒別診斷的索引參考,盆腔腫塊的鑒別診斷(兒童期),腹膜前 臍尿管囊腫 腸系膜囊腫 *卵巢腫瘤(主要是生殖細胞及性腺間質(zhì)腫瘤) 淋巴瘤 腹膜后 *多囊腎 腎母細胞瘤 *神經(jīng)母細胞瘤 髂前腫瘤 青春期 盆腔包塊 生殖道畸形可能,*是比較常見和比較重要的,盆腔腫塊的鑒別診斷(成年期-1),子宮 宮內(nèi)孕 葡萄胎 子宮積血和子宮積膿 *子宮肌瘤，特別是漿膜下肌瘤 子宮內(nèi)膜癌 子宮肉瘤 子宮腺肌病,*是比較常見和比較重要的,盆腔腫塊的鑒別診斷(成年期-2),附件 *卵巢生理性腫大 *卵巢腫瘤 *宮外孕 *輸卵管積水、輸卵管膿腫 輸卵管癌,*是比較常見和比較重要的,盆腔腫塊的鑒別診斷(成年期-3),圓韌帶及闊韌帶腫塊 囊腫、血腫 腹膜和大網(wǎng)膜腫瘤 *轉(zhuǎn)移性疾患 *盆腔炎癥疾患(PID) 放線菌感染 *子宮內(nèi)膜異位癥 大網(wǎng)膜或腸系膜囊腫,*是比較常見和比較重要的,盆腔腫塊的鑒別診斷(成年期-4),腸管 *闌尾膿腫 局限性腸炎、憩室炎 腸梗阻 *癌，特別是乙狀結腸、直腸癌 下泌尿系 *膨脹的膀胱 膀胱周圍膿腫 膀胱憩室 輸尿管憩室,*是比較常見和比較重要的,盆腔腫塊的鑒別診斷(成年期-5),腹膜后 盆腔腎、多囊腎、腎積水 胰腺假囊腫 動脈瘤 *腹膜后腫瘤(纖維瘤、脂肪瘤、神經(jīng)鞘瘤等) 淋巴瘤(生殖道各部位及盆腹腔) 上腹部臟器 肝腫大、脾腫大等 前腹壁 血腫、脂肪瘤、子宮內(nèi)膜異位,鑒別診斷的注意要點-1,為了準確做出盆腔包塊的鑒別診斷，尚應注意以下幾點： 明晰盆腔結構、解剖位置、功能狀況以及可能發(fā)生的病理改變，是考慮問題的基本出發(fā)點。子宮、附件、乙狀結腸、直腸等都容易發(fā)生腫瘤；膀胱、小腸又常影響檢查的準確性。 年齡不同所患疾病亦不同。兒童期真骨盆很淺，腫塊多在下腹或臍周，容易忽略來自盆腔的腫物。此期子宮腫物甚少見；也很少有卵巢生理性腫大。青春期月經(jīng)初潮或初潮不久的痛經(jīng)出現(xiàn)包塊應考慮生殖道畸形。生育年齡多炎癥，與妊娠相關的問題增加。絕經(jīng)后是各種腫瘤高發(fā)時期。,鑒別診斷的注意要點-2,妊娠的考慮和影響。宮內(nèi)妊娠、輸卵管妊娠以及妊娠后卵巢的生理性增大都應注意到。 以往疾病及手術史。如炎癥，手術后粘連、粘連包塊等。 從婦科疾患常見病因方面考慮，亦應在診斷時認真回顧除外如畸形造成的積血、雙(角)子宮等，炎癥引起的積水、積膿、粘連包塊；子宮內(nèi)膜異位癥、肌腺癥病灶形成的結節(jié)、粘連、囊腫等；創(chuàng)傷造成的血腫；還有少見的異物(紗布等) 。,卵巢腫瘤良惡性的大體估價(門診),臨床特征及年齡與卵巢腫瘤性質(zhì)的關系,附件包塊開腹或腹腔鏡探查的指征,青春期卵巢持續(xù)性增大 生育年齡附件囊性腫物56cm 觀察23個月經(jīng)周期，不縮小或增大 附件實性腫物 妊娠16周后附件腫物不縮小 絕經(jīng)后卵巢能摸到（PMOPS）,小結（診斷）,任何盆腔結構或毗鄰器官都可能因為 增大、擴展、新生物等形成盆腔包塊 在生育年齡，盆腔包塊的最主要來源是 子宮、妊娠或肌瘤，總要首先考慮到 附件區(qū)的包塊主要是卵巢腫瘤 囊性或?qū)嵭?，良性或惡?輸卵管妊娠常常是急性情況 附件包塊是與宮內(nèi)妊娠的區(qū)別點 內(nèi)異癥（巧囊）、炎癥（輸卵管積水、囊腫、膿腫）也是常見的問題 一般在做出診斷時須注意患者隨著包塊的伴隨癥狀，大多數(shù)都可得到正確診斷,小結（處理-1）,盆腔檢查是最初的、最重要檢查（雙合診、三合診）是婦科醫(yī)生的基本功 如檢查不滿意（不合作、肥胖、經(jīng)驗不足）可行B超掃描 B超可基本顯示來源、囊實、大小、單發(fā)或多發(fā)，甚至良惡性 特別注意實性腫物（尤其是附件區(qū)） CT或Tumor Marker檢測是必要的,小結（處理-2）,囊性腫物常是卵巢來源的 卵巢腫物的大小是考慮的重要方面 旨在和生理性增大相區(qū)別 腫塊未消失，一直需要隨診 腹腔鏡檢是最好的診斷途徑 開腹或腹腔鏡手術是診斷和處理生理性腫瘤和贅生性腫物的可靠方法,卵巢腫瘤診斷處理流程圖,病 例 討 論,李 36歲 G1P0 已婚，LMP：2003-2-15 體檢發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫6月余，右下腹痛4小時。 患者6月前因單位體檢B超發(fā)現(xiàn)右附件囊腫 6.94.9cm，子宮未見異常。3月16日活動后突發(fā)右下腹痛，持續(xù)性，難以忍受。到我院急診B超：提示子宮6.05.02.8cm，內(nèi)膜厚0.5cm，右附件區(qū)可探及7.96.96.8cm混合性回聲，內(nèi)可見部分無回聲，無回聲區(qū)內(nèi)可探及中高回聲，彩超其內(nèi)未見明確血流。左卵巢3.92.5cm?；颊邿o明顯腹脹，精神、食欲欠佳。大小便正常。3月前曾于深夜出現(xiàn)右下腹痛，持續(xù)1小時自行緩解，未就診。 月經(jīng)史：規(guī)律，35/3032天，量中，痛經(jīng)（）。1年前孕40+天行人工流產(chǎn)，現(xiàn)工具避孕。 既往史：身體健康，無相關疾病家族史。,體格檢查：一般情況好，痛苦病容。體溫37.0度，血壓120/80mmHg，心率85次/分，律齊，無雜音，雙肺呼吸音清。 腹部檢查：平坦，上腹部無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，右下腹有壓痛、輕度反跳痛，未及包塊。移動性濁音陰性。雙腎區(qū)無扣痛。腸鳴音正常。 婦科檢查：外陰、陰道：正常。 宮頸：光，輕度舉擺痛。 宮體：中位，常大，質(zhì)中，活動可。 雙附件：右附件區(qū)觸及直徑87cm大小囊實性包塊，活動可，表面光滑，囊壁較厚，囊腫蒂部有壓痛。 三合診：同上，子宮直腸窩光滑，未及結節(jié)。 輔助檢查：血常規(guī)：WBC9.3109/l；Gran 75%；RBC4.581012/l，Hb11.8g/l；PLT218109/l 血型：O型 RH因子