氣道管理工具的介紹.ppt

氣道管理工具介紹,前言,30年來(lái)氣道管理進(jìn)展顯著:困難的挑戰(zhàn)工具創(chuàng)新技術(shù)進(jìn)步 理念更新 準(zhǔn)則修改 表現(xiàn)在？藥物？NO!僅瑞芬、異丙酚、以及重新得到肯定的司可林 主要集中在：氣管插管裝置和聲門(mén)上通氣裝置的改進(jìn) 已有百余種之多，有哪些？ 意義？十八般武器！ 最新的？例如,多種可視氣道器材共用一個(gè)視頻系統(tǒng),http:/www.karlstorz.de/cps/rde/xchg/SID-221BE55A-BFDAE4EF /karlstorz-en/hs.xsl/49.htm,可變的鏡片長(zhǎng)度,一次性纖支鏡 （200歐元） http:/www.ambu.co.uk/UK/Airway_Management/Airway_Management.aspx?GID=GROUP858&ProductID=PROD14722,可視導(dǎo)芯,經(jīng)皮穿刺緊急通氣,所有參與氣道管理者應(yīng)該熟悉多種不同的器械或技術(shù)，以便在面對(duì)困難氣道時(shí)，能夠安全應(yīng)付 本課件依據(jù)：2003ASA困難氣道處理指南；2008困難氣道管理專家意見(jiàn) 選擇性地客觀介紹最常用和公認(rèn)最有效的工具 另附一些獨(dú)具特點(diǎn)的器械,分類,1.直接喉鏡,1.常規(guī)喉鏡 2.可彎曲或杠桿型喉鏡 3.其它,常規(guī)喉鏡,Miller（直型）可在會(huì)厭下垂遮擋聲門(mén)時(shí)直接挑起會(huì)厭暴露聲門(mén)； Macintosh（彎型）鏡片：熟練者成功率95%以上（滿足于此？） ；合適的尺寸最重要,Miller,Macintosh,可彎曲或杠桿型喉鏡(難度插管喉鏡),通過(guò)鉸鏈控制末端杠桿，控制末端位置變化70度范圍以挑起會(huì)厭 優(yōu)點(diǎn)：尤其適用于張口度小及下頜骨短小者； 不足：不能暴露會(huì)厭情況下仍然可能很困難。,CLM喉鏡,McCoy喉鏡,其它喉鏡,Magill,Belscope （前位喉）,Double angle （張口受限 ）,（張口受限 ）,小口腔,2.可視喉鏡,均為間接喉鏡，通過(guò)顯示器或目鏡看到聲門(mén)，可視角度比常規(guī)喉鏡大，能很好解決聲門(mén)暴露問(wèn)題，但插管時(shí)一定要借助管芯。 GlideScope TruView Airtraq喉鏡 Viewmax喉鏡片 光纖喉鏡 DCI可視喉鏡系統(tǒng),GlideScope Video Laryngoscope,將傳統(tǒng)的喉鏡片中巧妙地裝入了雙色光源和攝像頭，整個(gè)系統(tǒng)分可視喉鏡和監(jiān)視器兩部分組成。 喉鏡片厚度僅為1.8cm，鏡片前端60成角，均有利于實(shí)施氣管插管操作，暴露聲門(mén),操作容易，易于掌握。 不足：部分情況不能使用或不能成功。,TruView,優(yōu)點(diǎn)：可接810L/min氧氣氣流，延長(zhǎng)插管時(shí)間，減少霧氣 不足：通過(guò)目鏡觀察，圖像不是特別清晰； 無(wú)防霧裝置； 外接照相機(jī)時(shí)操作時(shí)間延長(zhǎng),Airtraq（氧瞬得）喉鏡, 90彎角設(shè)計(jì)，符合人體解剖結(jié)構(gòu)，無(wú)需口咽喉三點(diǎn)一線 可獨(dú)立顯示插管全過(guò)程的可視系統(tǒng) 獨(dú)特的引導(dǎo)槽，便于引導(dǎo)氣管插管穿過(guò)聲門(mén)，無(wú)需導(dǎo)絲 完備的防霧系統(tǒng)，在各種情況下均能保證視野清晰 無(wú)線系統(tǒng)：可選無(wú)線視頻系統(tǒng)，供特殊病例和教學(xué)使用,Airtraq喉鏡,Maharaj CH等在一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)中比較了氣管插管困難危險(xiǎn)增高的患者使用Airtraq喉鏡和Macintosh喉鏡的情況。 方法：40例，分別使用Airtraq喉鏡(n=20)和Macintosh喉鏡(n=20)進(jìn)行氣管插管； 結(jié)果：4例患者使用Macintosh喉鏡插管時(shí)未取得成功，但是使用Airtraq喉鏡插管則均取得成功； 結(jié)論：Airtraq喉鏡可縮短嘗試插管的持續(xù)時(shí)間，減少附加操作的需要，并降低插管困難評(píng)分。與Macintosh喉鏡相比，應(yīng)用Airtraq喉鏡進(jìn)行氣管插管還可降低對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的刺激程度且創(chuàng)傷較小。 Anaesthesia，2008，63(2)：182-188,Viewmax喉鏡片,可直接暴露，也允許從Macintosh鏡片左側(cè)尖端后1 cm的位置看到聲門(mén)。 不足：看不見(jiàn)還是看不見(jiàn),光纖喉鏡,適應(yīng)癥同纖支鏡，但更堅(jiān)固，更好控制軟組織、清理分泌物，攜帶方便，價(jià)格便宜，可經(jīng)口或鼻，可用于麻醉或清醒病人 包括:1)Bullard Elite 喉鏡、Upsher 喉鏡、Wu喉鏡等,Bullard Elite 喉鏡,唯一結(jié)合金屬插管導(dǎo)芯且能使用常規(guī)喉鏡柄 使用時(shí)無(wú)需對(duì)齊口腔、咽部和喉部3條軸線，適用于合并有頸椎疾病的患者 不足：對(duì)比研究尚少；有時(shí)暴露良好但插不進(jìn)；頸部仍有一定活動(dòng)。,Upsher （超級(jí)）,視野更好、更低突緣,可減少垂直上提喉鏡的必要 并能向上導(dǎo)引氣管導(dǎo)管，增加空間適應(yīng)性、立體相容性,WuScope,纖維光學(xué)內(nèi)鏡，顯像能力較前二者更強(qiáng)，但價(jià)格更貴 光纖部分不能使用電池手柄。它有一個(gè)鏡柄、一個(gè)按照解剖設(shè)計(jì)的鏡片、一個(gè)光纖投視口以及一個(gè)氧氣充氣口。鏡片部分有三個(gè)可拆卸裝配的不銹鋼口。 光纖機(jī)械結(jié)構(gòu)由一個(gè)光纖鼻喉鏡組成。鏡柄與鏡片成110角，易于進(jìn)入肥胖、短頸、桶狀胸病人口中，吸氧和吸引裝置是分離的。,便攜式可視喉鏡 不但品牌眾多，而且持續(xù)改進(jìn),HC可視喉鏡,3.管芯類,1.硬質(zhì)管芯 2.可塑管芯 3. Bougie,1.硬質(zhì)管芯,普通的：非常有用； 注意：1.勿超過(guò)導(dǎo)管側(cè)口，以免損傷聲帶或氣管 2.勿過(guò)度用力挑會(huì)厭，盡可能與按壓喉結(jié)相結(jié)合 3.氣管插管新金標(biāo)準(zhǔn)：平臥位手術(shù)聲帶應(yīng)在導(dǎo)管兩條標(biāo)準(zhǔn)線之間，其它體位適當(dāng)調(diào)整深度。 4.住院醫(yī)師培訓(xùn)可盡量不用管芯，但熟練者平時(shí)工作盡可能用，以保證一次成功。 5.培養(yǎng)提起會(huì)厭前已就把導(dǎo)管 放在口內(nèi)，一旦挑起即插入。,Eschmann導(dǎo)引裝置,也稱作橡膠彈性探針 主要用于氣管插管或拔管； 在英美十分流行，對(duì)聲門(mén)較高和張口受限患者十分有用，15Fr、60cm、末端35度角。,Arndt氣道轉(zhuǎn)換導(dǎo)管套件和Aintee氣道轉(zhuǎn)換導(dǎo)管，適用于使用纖維支氣管鏡進(jìn)行LMA和氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)換,Arndt,Aintee,Frova導(dǎo)引裝置，適用于插管和氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)換。 Cook氣管轉(zhuǎn)換導(dǎo)管 100cm、堅(jiān)固、適用于高頻通氣、雙腔管轉(zhuǎn)換,Frova,Cook,Bougie,須在喉鏡輔助下使用 方法：當(dāng)喉鏡顯露-級(jí)時(shí)，可先插入探條，確定探條在氣管內(nèi)（卡嗒感）后，順著探條插入氣管導(dǎo)管，采用旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管的方法明顯增加成功率且可減輕損傷 優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便、成功率高、損傷較小,4.光棒,光棒(Light wand)依靠頸前組織的透射光來(lái)明確氣管導(dǎo)管的位置 優(yōu)點(diǎn)：快速簡(jiǎn)便，可用于張口度小或頭頸不能活動(dòng)患者 Trachlight：尤其適用于FOB無(wú)法使用(如救護(hù)車中)或難以操作(如氣道內(nèi)出血、分泌物多、頭不能前屈后伸)；2.510mm 不足：病態(tài)肥胖者易失??； 盲探技術(shù)，應(yīng)避免用于合并有氣道病理改變、咽部骨折、喉部腫物、咽后部膿腫及氣管異物的患者。,5.可視光棒類,優(yōu)點(diǎn)：結(jié)合了光棒和纖維氣管鏡的優(yōu)勢(shì)，快捷可視 1.Shikani(及Levitan） 2. Bonfils 3.其它,Shikani（及Levitan）,Shikani光導(dǎo)芯（Shikani Optical Stylet，SOS）：即視可 尼，一種高分辨率的堅(jiān)硬FOB導(dǎo)芯 兼有可塑探條、光棒、喉鏡、纖支鏡、高頻通氣等優(yōu)點(diǎn)； 缺點(diǎn)：光亮較GlideScope差，出血、分泌物多時(shí)顯示更不清楚；反復(fù)操作易致咽喉腫痛。,B0NFILS磨牙后插管喉鏡,一種硬質(zhì)纖維內(nèi)窺鏡，1983年首次報(bào)道應(yīng)用于臨床困難氣道處理； 具有可采用磨牙后途徑處理困難氣道，只要輕微調(diào)整會(huì)厭即可將氣管導(dǎo)管直接放置在聲帶前； 帶有活動(dòng)的接目鏡允許在插管過(guò)程中方便調(diào)整，以及導(dǎo)管固定和氧氣吹入,Nanoscope內(nèi)鏡系統(tǒng),Nanoscope內(nèi)鏡系統(tǒng)由可視光導(dǎo)芯及視頻系統(tǒng)組成，圖像經(jīng)過(guò)光導(dǎo)芯中的塑膠光學(xué)纖維傳至監(jiān)視器，操作者可以直觀通過(guò)屏幕進(jìn)行插管操作。 同直接喉鏡和纖支鏡相比，其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，較少發(fā)生咽喉痛，初學(xué)者快速易學(xué)，比纖支鏡易用。,FAST,纖維氣道鏡工具(Flexible Airway Scope Tool，F(xiàn)AST) 可用手輕易調(diào)節(jié)并順從患者解剖，可確認(rèn)小至2.5mm導(dǎo)管、聯(lián)合導(dǎo)管和喉罩位置， FAST附加物包括一中空導(dǎo)管，可用于經(jīng)鼻氣管插管,6.喉罩,是過(guò)去30年氣道裝置中最重要的發(fā)現(xiàn)，ASA困難氣道處理指南中已有五處標(biāo)明使用喉罩，可作為通氣裝置、氣管插管引導(dǎo)通道、拔管過(guò)渡 有5種類型： (1)LMAClassic（經(jīng)典喉罩） (2)LMAUnique（一次性喉罩） (3)LMAFlexible（可彎曲喉罩） (4)LMAFastrch（插管喉罩） (5)LMAProseal（食管引流型喉罩） (6)LMA-CTrach-Vision LMA,應(yīng)重視囊內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)！,Difficult airway algorithm with LMA,經(jīng)典喉罩,最佳位置（前端應(yīng)位于上食道括約肌處，約在第六、七頸椎，兩側(cè)面向梨狀窩，頂端位于扁桃腺與舌根下。） 不足：平均氣密性20cmH2O，較差，但急救時(shí)非常有用,一次性喉罩,可曲喉罩（加強(qiáng)型喉罩）,優(yōu)點(diǎn)：尤其適用于頭頸部手術(shù)； 不足：通氣管軟，置入較困難，可能需要引導(dǎo)裝置,插管喉罩,氣管插管型喉罩（intubating laryngeal mask airway，ILMA） 引導(dǎo)氣管插管成功率為9597，被認(rèn)為是處理“不可預(yù)測(cè)”的困難氣管插管的一種革命性方法。 薛富善.氣管插管型喉罩通氣道及其臨床應(yīng)用技術(shù).,插管喉罩,適應(yīng)證：引導(dǎo)氣管插管；意外插管困難；氣管插管失敗；頭/頸部活動(dòng)受限患者。 優(yōu)點(diǎn)包括： 無(wú)需顯露喉部； ILMA和聲門(mén)更近似地在一條直線上，降低了氣管插管操作的難度； 引導(dǎo)氣管插管操作時(shí)能夠進(jìn)行肺通氣，使患者的呼吸道管理更安全和更從容； 當(dāng)患者頭部是處于正中位時(shí)，無(wú)需移動(dòng)脊柱頸段即可順利插入特制氣管導(dǎo)管，從而適用于頭/頸部活動(dòng)受限患者的氣管插管操作； 由于ILMA 引導(dǎo)氣管插管屬盲探操作，不需要額外的設(shè)備，所以操作時(shí)不受大量分泌物和血液的影響；,適用于各種體位，特別適用于操作空間十分狹小的情況； 粗短的通氣導(dǎo)管不僅可減少呼吸做功，而且能夠插入更粗內(nèi)徑的特制氣管導(dǎo)管； 采用不銹鋼手柄，可十分方便地調(diào)整ILMA 至最佳位置，必要時(shí)也可加壓于聲門(mén)周圍組織，以暫時(shí)獲得一個(gè)高的密閉壓； 可在氣管拔管時(shí)重新插入ILMA，以便解決拔管困難的情況； 可以使用光導(dǎo)纖維支氣管鏡通過(guò)ILMA 的通氣導(dǎo)管引導(dǎo)氣管插管操作。 便于攜帶，價(jià)格也并不昂貴。,Cookgas氣管插管型喉罩,Cookgas氣管插管型喉罩(CILA)是Daniel Cook醫(yī)師研制的一種新型氣管插管型喉罩 不僅具有操作簡(jiǎn)單、引導(dǎo)插管成功率高等優(yōu)點(diǎn)，還能直接使用普通氣管導(dǎo)管進(jìn)行插管,.Airway Connector Ridges Improve Tube Seal,.Oval Shaped, Hyper-Curved Airway Tube with ecreased Airway Tube Kinking(不扭曲）,.Auxilliary Airway Hole.,.Keyhole-Shaped Airway Outlet,.Mask Ridges,.Innovative Tip Design,LMA-CTrach,食管引流型喉罩,能將消化道和呼吸道有效隔開(kāi)的新型人工氣道，可放置胃管 尤其適用于因氣管插管失敗而存在高度窒息風(fēng)險(xiǎn)的患者 喉部氣密壓達(dá)29cmHg，高氣道阻力也可正壓通氣,其它聲門(mén)上通氣裝置,SLIPA 咽喉導(dǎo)管 Cobra PLA Soft Seal i-gel,聯(lián)合導(dǎo)管 Easy導(dǎo)管 Ambu喉罩 插管咽氣道 Mallinckrodt LaryngoSeal,SLIPA,設(shè)計(jì)類似于獨(dú)特型喉罩，有一個(gè)腔結(jié)構(gòu)允許反流液的儲(chǔ)存，將誤吸危險(xiǎn)降到最低,咽喉導(dǎo)管,新型咽喉導(dǎo)管,口咽部 套囊,斜面狀 開(kāi)口,食管套囊,喉導(dǎo)管,咽喉導(dǎo)管(1aryngeal tube)通氣和氧合性能類似于喉罩和聯(lián)合導(dǎo)管，新近研制的雙腔咽喉導(dǎo)管可行胃腸道吸引。,食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管,ETC兼有食管堵塞和氣管插管特征的一次性雙腔導(dǎo)管，無(wú)論院內(nèi)和院外、無(wú)論擇期和急診手術(shù)均可應(yīng)用 Easy Tube ：設(shè)計(jì)和功能與ETC相似，可用于成人或小兒全麻、急診插管或困難氣道，目前僅歐洲使用 缺點(diǎn)：尺碼不全，易導(dǎo)致?lián)p傷,其它聲門(mén)上氣道,插管咽喉氣道：具有高曲度和可移動(dòng)的氣道連接器，允許使用標(biāo)準(zhǔn)的氣管導(dǎo)管。 Cobra喉周圍通氣道(Cobra PLA)是一種內(nèi)徑較大的不需輔助工具的一次性導(dǎo)管，也有類似8 mm咽喉導(dǎo)管的作用。,Cobra PLA,其它聲門(mén)上氣道,Soft Seal：設(shè)計(jì)類似于獨(dú)特型喉罩，一體型設(shè)計(jì)，套囊柔軟，套囊和導(dǎo)管間沒(méi)有分隔，也整合了充氣管，并且套囊的前表面沒(méi)有會(huì)厭鉤；可適應(yīng)7.5mm氣管導(dǎo)管 Ambu喉罩：有特殊彎曲能適應(yīng)解剖，也整合了充氣管，并且套囊的前表面沒(méi)有會(huì)厭鉤；可在Aintree氣管導(dǎo)管基礎(chǔ)上插管,Soft Seal,Ambu,其它聲門(mén)上氣道,Mallinckrodt LaryngoSeal：設(shè)計(jì)類似于獨(dú)特型喉罩，但尖端增強(qiáng)，整合充氣管，在貼近會(huì)厭處設(shè)計(jì)了一個(gè)小孔，允許纖維設(shè)備易于通過(guò),i-gel supraglottic airway,i-gel符合人體工學(xué): 形狀、柔軟性和輪廊非常精確地仿照著喉周的組織構(gòu)造 無(wú)需充氣的囊 i-gel現(xiàn)在有四種兒童用規(guī)格和三種成人用的規(guī)格，適用于290公斤重的患者。 精確而又順利定位 i-gel能夠精確而又順利地將其定位于喉部組織上，提供可靠的喉周密封而無(wú)需充氣囊。 簡(jiǎn)單、安全、快捷 不足：仍然屬不穩(wěn)定氣道,7.纖維氣管鏡,實(shí)用纖維支氣管鏡下氣管插管技術(shù) （上官云寧 連慶泉 朱也森 主編）,長(zhǎng)度 門(mén)齒到會(huì)厭的距離12cm；氣管1015cm；門(mén)齒到聲門(mén)(口咽腔）的距離1315cm；會(huì)厭到環(huán)狀軟骨下緣（喉腔）46cm；門(mén)齒到隆突2628cm（男）；女2426cm 左主支氣管長(zhǎng)5cm，右2cm 內(nèi)徑 氣管1.52.5cm（1.9cm）； 左主支氣管11.5cm（1.3cm）；右1.42.3cm（1.6cm） （大致數(shù)據(jù)，便于記憶） 纖支鏡長(zhǎng)60cm，直徑0.30.6cm（新生兒專用的LF-P 0.22cm、FI-7P