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心肌病 （Cardiomyopathy）,1,1995年WHO 心肌病分類,心臟分子遺傳學迅速發(fā)展,2,.,心肌病是由各種病因（主要是遺傳）引起的一組非均質(zhì)的心肌病變，包括心臟機械和電活動的異常，表現(xiàn)為心室不適當?shù)姆屎窕驍U張。 病因多種多樣，但遺傳性很常見。 心肌病可以單純局限于心臟，也可以是全身系統(tǒng)性疾病的一部分，最終導致心力衰竭或死亡,定 義, 2006 ACC/AHA,3,.,分 類,原發(fā)性心肌病：僅局限在心肌 繼發(fā)性心肌?。盒募〉牟∽兪侨矶嗯K 器病變的一部分。,心血管疾病引起的心肌異常不包括在心肌病的范疇，如心臟瓣膜病、高血壓、先心病、冠心病引起的心肌病變。不主張使用缺血性心肌病。,4,.,原發(fā)性心肌病分類,遺傳性心肌?。?肥厚性心肌病 致心律失常性右室心肌病/發(fā)育不全 左室致密化不全 原發(fā)心肌糖原儲積癥 心臟傳導系統(tǒng)缺陷 線粒體肌病和離子通道病,混合型心肌?。?擴張型心肌病和原發(fā)限制型心肌病,（主要非遺傳因素）,獲得性心肌?。?炎癥性心肌病 應(yīng)激性心肌病 圍產(chǎn)期心肌病 心動過速心肌病 酒精性心肌病,5,.,繼發(fā)性心肌病分類,侵潤性疾?。旱矸蹣幼冃?蓄積性疾病：血色素沉著癥 中毒性疾?。核幬?、重金屬、化學物質(zhì) 心內(nèi)膜疾?。盒膬?nèi)膜纖維化，嗜酸性細胞增多癥 炎癥性疾?。ㄈ庋磕[性）：肉樣瘤病 內(nèi)分泌疾?。禾悄虿　⒓卓?、甲減、甲旁亢、嗜鉻細胞瘤、肢 端肥大癥 心面綜合征：Noonan綜合征、著色斑病 神經(jīng)肌肉病/神經(jīng)性疾?。哼M行性肌營養(yǎng)不良 營養(yǎng)缺乏性疾病：腳氣病、壞血病 自身免疫性疾病/膠原病：SLE、皮肌炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、硬 皮病、結(jié)節(jié)性多動脈炎 電解質(zhì)平衡紊亂 癌癥治療并發(fā)癥：嗯環(huán)類抗生素、阿霉素、柔紅霉素、環(huán)磷酰 胺、輻射,6,.,新分類特點,從分子遺傳學角度認識心肌病的發(fā)病機制 首次將引起致命性心律失常的原發(fā)心電異常歸于心肌病， 長QT綜合征和Brugada綜合征等。 單純解剖形態(tài)學 全面理解發(fā)病機制 理順心肌病于其他心臟病之間的關(guān)系, 2006 ACC/AHA,7,.,擴張型心肌病（DCM） 肥厚型心肌?。℉CM） 致心律失常性右室心肌病（ARVC） 限制型心肌?。≧CM） 未定型心肌病,原發(fā)性心肌?。?版）,心肌病診斷與治療建議中華心血管病雜志，2007，35(1):5-16,8,.,病毒性心肌炎演變?yōu)閿U張型心肌病屬繼發(fā)性 有心電紊亂和重構(gòu)尚無明顯心臟結(jié)構(gòu)和形態(tài)改變，如遺傳背景明顯的WPW綜合征，長、短QT綜合征，Brugada綜合征等離子通道病暫不列入原發(fā)性心肌病分類。,中國心肌病分類,心肌病診斷與治療建議中華心血管病雜志，2007，35(1):5-16,9,.,心肌病診斷與治療建議,本建議的兩個特點： 注重心肌病的病因診斷 針對病因的探索性治療,心肌病診斷與治療建議中華心血管病雜志，2007，35(1):5-16,10,.,擴 張 型 心 肌 病,Dilated Cardiomyopathy (DCM),11,概述,擴張型心肌病（DCH）是一類既有遺傳又有非遺傳原因造成的復合型心肌病，以左室、右室或雙心腔擴大和收縮功能障礙等為特征，通常經(jīng)二維超聲心動圖診斷。 DCH導致左室收縮功能降低、進行性心力衰竭、室性和室上性心律失常、傳導系統(tǒng)異常、血栓栓塞和猝死。是心肌疾病的常見類型，是心力衰竭的第三位原因。,12,.,特征：左心室或雙心室擴大和收縮功能受損。 室壁變薄、纖維化斑痕、附壁血栓,13,.,細胞肥大、間質(zhì)纖維化、肌原纖維 溶解消失、線粒體增生、肌漿網(wǎng)擴張或空泡變性、細胞核增大及變形,病 理,14,.,流 行 病 學,發(fā) 病 率： 年5-8/10萬 好發(fā)人群： 黑人和男子多發(fā)， 是白人和女子的3倍以上 發(fā)病年齡： 20-60歲,15,.,病因和分類,1特發(fā)性DCM：原因不明，需要排除全身疾病和有原發(fā)病的DCM，有文獻報道約占DCM的50% 2家族遺傳性DCM：DCM中有30%50%有基因突變和家族遺傳背景 3繼發(fā)性DCM：參考Weigner和Morgan分析DCM病因，結(jié)合國人資料，常見類型：,16,.,發(fā)病機制,DCM大多數(shù)是散發(fā)疾病：DCM的發(fā)生與持續(xù)性病毒感染和自身免疫反應(yīng)有關(guān) ，抗ANT抗體、抗1-受體抗體、抗MHC抗體和抗M2-受體抗體等被公認為是免疫學標志物 DCM常呈現(xiàn)家族性發(fā)?。翰煌幕虍a(chǎn)生突變和同一基因的不同突變都可以引起DCM并伴隨不同的臨床表型，發(fā)病可能與環(huán)境因素和病毒感染等因素有關(guān),17,.,臨床表現(xiàn),癥狀 左心功能不全表現(xiàn) 呼吸困難 咳嗽，咳痰，咯血 乏力，疲勞，頭昏，心慌 少尿和腎功不全表現(xiàn) 右心功能不全表現(xiàn) 消化道癥狀,肺部濕咯音 心臟體征：左心擴大，第三心音，第四心音奔馬率，水腫，頸靜脈怒張，肝臟腫大,18,.,臨 床 特 征,心力衰竭 心律失常：是猝死的主要原因 血栓栓塞,19,.,實驗室檢查,胸部X線：心影明顯增大，肺淤血 心 電 圖 ：心律失常、異常Q波、低電壓 超聲心動圖：心腔擴大、室壁薄、運動弱、收縮功能降低、附壁血栓-主要確診手段 心導管及造影 心內(nèi)膜心肌活檢：確診但目前很少應(yīng)用；心肌細胞肥大，變性，間質(zhì)纖維化,20,.,21,.,典型超聲表現(xiàn)： 全心增大，左室為主 室壁運動普遍減低 心功能降低 常繼發(fā)二尖瓣、三尖瓣反流,22,.,左房、室增大,LV,LA,23,.,左室收縮功能減低,二尖瓣返流*,24,.,25,.,26,.,診 斷,診斷要點: 心臟擴大 原因不明的心律失常 心力衰竭 超聲心動圖的相對特征性表現(xiàn) 心內(nèi)膜心肌活檢提示多種病理變化組合,27,.,臨床診斷,在進行DCM診斷時需要排除：高血壓、冠心病、酒精性心肌病、心動過速性心肌病、系統(tǒng)性疾病、心包疾病、先天性心臟病、慢性阻塞性肺心病和神經(jīng)肌肉性疾病等病因,DCM的診斷標準：臨床常用左心室舒張期末內(nèi)徑 (LVEDd)5.0cm (女性)和5.5cm(男性) 左室射血分數(shù)(LVEF)45%和(或)左心室縮短速率(FS)25%,28,.,臨床診斷-強調(diào)病因診斷,1特發(fā)性DCM的診斷：符合擴張型心肌病的診斷標準，排除任何引起繼發(fā)性心肌病的原因 2家族遺傳性DCM的診斷：符合DCM的診斷標準，家族性發(fā)病是依據(jù)在一個家系中包括先證者在內(nèi)有兩個或兩個以上DCM患者，或在DCM患者的一級親屬中有不明原因的35歲以下猝死者 3繼發(fā)性DCM的診斷：繼發(fā)性心肌病特指心肌病變是全身系統(tǒng)疾病的一部分，心臟受累的程度和頻度變化很大,29,.,臨床常見的繼發(fā)性DCM,感染/免疫性DCM： 符合DCM的診斷標準；有心肌炎病史或心肌活檢證實存在炎癥浸潤、檢測到病毒RNA的持續(xù)表達、血清免疫標志物抗心肌抗體等 酒精性心肌病診斷標準： 符合DCM的診斷標準； 長期過量飲酒（WHO標準：女性40 克/天，男性80 克/天，飲酒5年以上）； 既往無其他心臟病病史； 早期發(fā)現(xiàn)戒酒6個月后DCM臨床狀態(tài)得到緩解。飲酒是導致心功能損害的獨立原因，建議戒酒6個月后再作臨床狀態(tài)評價,30,.,臨床常見的繼發(fā)性DCM,圍產(chǎn)期心肌病診斷標準： 符合擴張型心肌病的診斷標準；妊娠最后1個月或產(chǎn)后5個月發(fā)病 心動過速DCM的診斷： 符合DCM的診斷標準；慢性心動過速發(fā)作時間超過每天總時間的12%-15%以上，包括竇房折返性心動過速、房性心動過速、持續(xù)性交界性心動過速、心房撲動、心房顫動和持續(xù)性室性心動過速等；心室率多在160次/分以上，少數(shù)可能只有110-120次/分，與個體差異有關(guān),31,.,鑒別診斷,應(yīng)與各種原因引起的心室擴大為表現(xiàn)的疾病相鑒別如 冠心病，特別是缺血性心肌病 高血壓性心肌病 風濕性瓣膜病 先天性心臟病 病毒性心肌炎,32,.,治 療,33,.,治療目標,阻止基礎(chǔ)病因介導的心肌損害 有效的控制心力衰竭和心律失常 預防猝死和栓塞，提高DCM患者的生活質(zhì)量和生存率,34,.,病因治療,不明原因的擴張型心肌病要積極尋找病因，排除任何引起心肌疾病的可能病因并給予積極的病因治療，如控制感染、嚴格戒酒、改變不良的生活方式等 有些DCM類型病因和發(fā)病機理基本明了，也具有循證醫(yī)學的證據(jù)，本建議將其治療方法放在探索性治療中,35,.,心肌病針對病因的探索性治療,改變不良的生活方式： 酒精性心肌病早期診斷與戒酒是其重要的治療原則 圍產(chǎn)期心肌病是一種異質(zhì)性心肌病，大多數(shù)患者預后良好，但也有部分患者表現(xiàn)為DCM難治性心力衰竭,36,.,其他探索性治療,黃芪具有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫和正性肌力的功效，用于DCM的治療 遺傳性心肌病針對突變基因進行基因修飾有可能成為心肌病的基因治療方法 骨髓干細胞移植治療DCM有可能改善患者心功能。（2001年首次報道） 基因治療：近幾年實驗研究發(fā)現(xiàn)補充正常delta-SG基因、肝細胞生長因子基因治療DCM倉鼠，改善心功能和延長其壽命?；蛑委熖剿鲗⒂兄趯ふ抑委熂易暹z傳性DCM的方法,37,.,藥物治療,國內(nèi)多中心資料將DCM分為三期： 早期：針對病因和發(fā)病機理的治療 中期：針對心臟擴大、射血分數(shù)降低的治療 晚期：針對頑固性終末期心力衰竭的治療,廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,38,.,早期階段,在早期階段，僅僅是心臟結(jié)構(gòu)的改變，超聲心動圖顯示心臟擴大、收縮功能損害但無心力衰竭的臨床表現(xiàn) 此階段應(yīng)積極的進行早期藥物干預治療，包括-受體阻滯劑、ACEI，可減少心肌損傷和延緩病變發(fā)展 針對病因和發(fā)病機理的治療更為重要,39,.,表1 常用-受體阻滯劑的參考劑量,40,.,表2 常用ACEI的參考劑量,41,.,中期階段,在中期階段，超聲心動圖顯示心臟擴大、LVEF降低并有心力衰竭的臨床表現(xiàn) 液體潴留的患者使用利尿劑 -受體阻滯劑:無液體潴留、體重恒定，從小劑量開始，患者能耐受則每24周將劑量加倍，以達到靜息心率不55次/min為目標劑量或最大耐受量 中重度心衰患者使用螺內(nèi)酯20mg/d、地高辛0.125mg/d 有心律失常導致心原性猝死發(fā)生風險的患者可針對性選擇胺碘酮治療,42,.,晚期階段,在晚期階段，超聲心動圖顯示心臟擴大、LVEF明顯降低并有頑固性終末期心力衰竭的臨床表現(xiàn) 此階段在上述利尿劑、ACEI/ARB、地高辛等藥物治療基礎(chǔ)上，可考慮短期應(yīng)用cAMP正性肌力藥物35天，推薦劑量為多巴酚丁胺25g.kg-1.min-1，米力農(nóng)50g/kg負荷量，繼以0.3750.750g.kg-1.min-1 藥物不能改善癥狀者建議考慮心臟移植等非藥物治療方案,廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,43,.,藥物治療,栓塞的預防：有心房顫動沒有禁忌癥的患者口服阿司匹林75100mg/天，預防附壁血栓形成 已經(jīng)有附壁血栓形成和發(fā)生血栓栓塞的患者必須長期抗凝治療，口服華法令，調(diào)節(jié)劑量使國際化標準比值（INR）保持在22.5之間 改善心肌代謝：輔酶Q10片，曲美他嗪,44,.,非藥物治療,猝死的預防：主要是控制誘發(fā)室性心律失常的可逆性因素： 糾正心衰； 糾正低鉀低鎂； 改善神經(jīng)激素機能紊亂，選用ACEI和-受體阻滯劑； 避免藥物因素毒副作用 心臟再同步化治療（CRT） ：8個全球大范圍隨機臨床試驗資料提示，LVEF35%、NYHA心功能3-4級、QRS間期120ms伴有室內(nèi)傳導阻滯的嚴重心力衰竭患者是CRT治療的適應(yīng)癥,45,.,外科治療,左室輔助裝置治療可提供血液動力學支持，建議：等待心臟移植，或不適于心臟移植的患者，或估計藥物治療1年死亡率大于50%的患者，給予永久性或“終身”左室輔助裝置治療 心臟移植是目前唯一已確立的外科治療方法，用于常規(guī)內(nèi)科或介入等方法治療無效的難治性心力衰竭,46,.,DCM病理生理機制與治療,Immuno- tolerance,Immuno- adsorption,47,.,免疫治療學進展,免疫學標記物： 1. 抗心肌線粒體腺嘌呤核苷異位酶（ANT)抗體 2. 抗1-腎上腺素能受體抗體 3. 抗肌球蛋白重鏈抗體 4. 抗M2-膽堿能受體抗體 在特發(fā)性DCM患者中檢測率：60-80%,48,.,免疫治療學進展,免疫學標記物：在特發(fā)性DCM患者中檢測率：60-80% 1. 抗心肌線粒體腺嘌呤核苷異位酶（ANT)抗體,鈣通道,增加心肌細胞膜鈣電流和胞漿游離鈣濃度,損傷心肌細胞,地爾硫卓？,49,.,免疫治療學進展,2. 抗1-腎上腺素能受體抗體,鈣通道,增加心肌細胞鈣電流和鈣超負荷,損傷心肌細胞,受體阻斷劑,50,.,探索性治療方法免疫學治療,阻止自身抗體效應(yīng)：針對DCM患者抗ANT抗體選用地爾硫卓、抗1-受體抗體選用-受體阻滯劑，可以阻止抗體介導的心肌損害，防止或逆轉(zhuǎn)心肌病的進程,51,.,-受體阻滯劑 抗1-受體抗體介導心肌細胞損害，早期進行美托洛爾治療，會得到更好的療效 適用于心率快、室性心律失常，抗1-受體抗體陽性的病人 劑量：美托洛爾12.5mg Bid，逐漸增加到美托洛爾緩釋片50200 mg qd,阻止自身抗體效應(yīng)-1,廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,52,.,鈣拮抗劑 地爾硫卓治療DCM適合于該病的早期 藥理機制：干預抗體介導心肌損害和保護心肌 劑量：地爾硫卓30mg tid,阻止自身抗體效應(yīng)-2,廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,53,.,地爾硫卓治療 DCM后心臟影像變化,2000-8-11 CTR 0.45,1999-1-18 CTR 0.5,1998-9-17 CTR 0.6,54,.,探索性治療方法免疫學治療 免疫吸附抗體,免疫球蛋白吸附法,清除體內(nèi)有活性的抗心肌自身抗體,心功能改善,費用昂貴,需進一步證實,55,.,探索性治療方法免疫學治療,免疫調(diào)節(jié)：靜脈注射免疫球蛋白 抑制抗心肌抗體的產(chǎn)生：實驗研究發(fā)現(xiàn)抗CD4單抗可以抑制CD4+Th2細胞介導產(chǎn)生抗心肌自身抗體，可望早期阻止DCM的進展,56,.,預 后,57,.,肥 厚 型 心 肌 病,Hypertrophic Cardiomypathy (HCM),58,流 行 病 學,好發(fā)人群：各年齡組，20-40歲多見，男性略多于女 性 發(fā)生率（UCG)： 0.16-0.29%，1/350 to 625 年病死率：成人2%， 兒童4%-6% *HCM是青年人，特別時運動員猝死的常見原因之一。 （猝死病人中，71%無或輕微癥狀）,59,.,主要特征：心肌非對成性肥厚，心腔變小為特征，以左室血液充盈受阻，舒張期順應(yīng)性下降為基本病態(tài)的疾病。,60,.,臨 床 特 征,以左心室和/或右心室及室間隔不對稱肥厚 心室腔正?；蚩s小 舒張順應(yīng)性下降：心室充盈受阻 流出道梗阻：室間隔不對稱性肥厚，亦稱特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄,61,.,62,.,63,.,病 因,原因不明 遺傳因素：常染色體顯性遺傳 心肌肌小節(jié)收縮體系相關(guān)蛋白的突變有關(guān)（300多種突變）。50% pts未發(fā)現(xiàn)基因改變 兒茶酚胺代謝異常： 高血壓及高強度運動,64,.,HCM的病因,心肌肌節(jié)蛋白基因突變導致HCM發(fā)病超過50%85%，已發(fā)現(xiàn)15個突變基因，超過400個位點突變導致HCM 中國漢族至少有6個基因變異與HCM發(fā)病相關(guān),心肌病診斷與治療建議中華心血管病雜志，2007，35(1):5-16,65,.,肥厚型心肌病 已證實有15個基因、400余種突變與HCM相關(guān),66,.,病 理,肉眼所見 室間隔不對稱性肥厚：IVS/LVPW大于1.3/1 對稱性肥厚: 左室后壁肥厚：年輕人多見，癥狀重 心尖部肥厚：日本多發(fā)，良性過程 右室壁肥厚：少見，多伴心律失常,67,.,心肌細胞異常肥大、變短、形態(tài)各異 肌原纖維斜向、橫向或多向走行 肥大細胞成螺旋狀或交錯的多中心狀排列 間質(zhì)纖維化 心肌內(nèi)血管內(nèi)徑縮小，管壁增厚,68,.,病 理 生 理,心肌舒張功能減退 心肌缺血 （質(zhì)塊增加、充盈壓增高、毛細血管密度不足、壁內(nèi)冠脈異常、血流儲備下降、需氧量增加） 射血受阻（梗阻型） （靜態(tài)梗阻靜態(tài)壓差大于50mmHg 隱匿梗阻激發(fā)壓差大于50mmHg）,69,.,70,.,71,.,72,.,臨 床 表 現(xiàn),勞累性呼吸困難：80% 非典型心絞痛： 60% 運動誘發(fā)的暈厥：30% 猝死：室速或室顫，50% 心力衰竭：多發(fā)于晚期 心律失常：特發(fā)性室性心律失常70%，50%高危（肥厚嚴重廣泛、有梗阻，IVS20mm、LVEDP20mmHg、頻發(fā)暈厥、ECG有Q或室內(nèi)阻滯）,73,.,臨 床 表 現(xiàn),死亡：心臟性猝死、心力衰竭、卒中 心力衰竭：中年人及老年，多發(fā)于晚期 心律失常： 卒中：6% 傳導阻滯 感染性心內(nèi)膜炎,室上速：25% 房顫：5%-10%（5年） 室早 NSVT SVT,74,.,75,.,76,.,臨 床 表 現(xiàn),物理檢查 心臟輕度擴大 第四心音或第三心音 心尖部收縮期雜音 L3-4肋間收縮期噴射性雜音 心肌收縮力負荷（運動 ） 雜音 心肌收縮力負荷（下蹲 ） 雜音,77,.,輔助檢查,胸部X線 ECG（左室肥厚、胸前導聯(lián)T 、病理性Q波、心律失常） UCG（IVS不對稱肥厚IVS/LVPE1.3、二尖瓣收縮期前向運動、主動脈瓣收縮期半關(guān)閉狀態(tài)） 心導管和造影（LVEDP 、流出道壓差、心腔變形） 心內(nèi)膜心肌活檢,78,.,79,.,80,.,室間隔非對稱性增厚*,LA,LV,81,.,82,.,83,.,84,.,診斷,依據(jù)心臟二維超聲判斷左室肥厚的臨床診斷，確定有彌散性或節(jié)段性肥厚不伴左室擴大、左室高阻力腔徑，排除全身性和其他原因的心臟病，如高血壓、主動脈瓣狹窄左室肥厚等。 1、左室壁15mm診斷左室肥厚，1314mm要注意與職業(yè)運動員的左室肥厚區(qū)別。 2、主動脈下壓力階差30mmHg伴左室腔內(nèi)壓力升高，表明流出道梗阻。 壓力階差30mmHg可作為HCM患者猝死、嚴重心衰、腦卒中的獨立預后因素。,85,.,HCM的三種類型： 1、梗阻型：安靜時壓力階差30mmHg； 2、隱匿梗阻型：負荷運動后壓力階差30mmHg 3、無梗阻型：安靜和負荷后壓力階差均低于30mmHg。 HCM患者壓力階差50mmHg可作為外科手術(shù)或酒精消融的指征。,86,.,HCM的病因診斷,HCM主要根據(jù)超聲或磁共振診斷 體檢時發(fā)現(xiàn)心電圖異常T波倒置者應(yīng)進行心臟影像檢查，同時要追問家族史和家系檢查,心肌病診斷與治療建議中華心血管病雜志，2007，35(1):5-16,87,.,治 療,原則 松弛心肌 預防心動過速和維持竇性心率 減輕流出道梗阻 控制心律失常 預防猝死,88,.,藥物治療,受體阻制劑（美多酰安等） 心絞痛、呼吸困難、暈厥癥狀改善 防止運動后流出道梗阻加重 靜息壓差多保持不變 *可使1/3-2/3的病人癥狀改善,89,.,藥物治療,鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓） 用于受體阻制劑無效的病人 阻斷鈣內(nèi)流 改善舒張期充盈功能 改善區(qū)域性心肌缺血 *2/3或以上的病人呈現(xiàn)運動能力提高和癥狀改善,90,.,非藥物治療,起搏器治療（） 適應(yīng)癥（藥物治療癥狀無改善，不能手術(shù)及消融)。壓力階差下降。 間隔支栓塞療法 適用于藥物治療癥狀無改善，不能手術(shù)，IVS厚度mm，靜態(tài)壓差大于50mmHg或激發(fā)壓差大于0mmHg 手術(shù)成功率，并發(fā)癥20-30%，起搏器植入5%,91,.,92,.,93,.,94,.,治 療,外科手術(shù)治療 適應(yīng)證 癥狀顯著，內(nèi)科治療無效 靜態(tài)壓差50mmHg 方法 室間隔切縱行開術(shù) 間隔部分肌肉切除術(shù) *70%的病人壓差消除或明顯降低,95,.,預 后,無癥狀 心力衰竭 猝死 成人10年生存率80%，小兒50% 猝死多發(fā)于有家族史的青壯年病人 晚期病例可有類似DCM的心力衰竭表現(xiàn) 預后因人而異，可從無癥狀到心衰，猝死。成人死亡多為猝死，兒童多為心衰，其次為猝死。猝死原因不清，可能與惡性心律失常有關(guān),96,.,97,.,98,.,限制型心肌病(RCM),99,.,100,.,心內(nèi)膜彈力纖維增生癥,101,.,臨床表現(xiàn),心功能不全為主要表現(xiàn)。似縮窄性心包炎,102,.,實驗室和其他檢查,心電圖：竇速，左房肥大，T波低平，倒置 超聲心動圖：心內(nèi)膜增后，回聲強 心導管和心血管造影： 心內(nèi)膜活檢：,103,.,治療及預后,預后差，心衰為常見死亡原因 對癥治療,104,.,致心律失常性右室心肌病/發(fā)育不全 Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia, ARVD,105,.,Osler于1905年描述 以右室心肌被纖維及脂肪組織進行性替代 心律失常及猝死常見 右室擴張,右心功能下降或衰竭 常家族性發(fā)病 多為常染色體顯性遺傳,106,.,致心律失常性右室心肌病,107,.,2004年研究，人群發(fā)病率為2/萬 （意大利8-10/萬；日本4/萬）, 我國并非罕見 好發(fā)于中青年及運動員，12-50歲， 常以VT起病，是猝死的常見原因 男女比例2.7:1 可有家族史,致心律失常性右室心肌病/發(fā)育不全 Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia, ARVD,108,.,ARVC的病因,表現(xiàn)為右心室功能及結(jié)構(gòu)異常，家族性發(fā)病約占30%50% 已發(fā)現(xiàn)的突變基因包括心肌雷諾丁受體基因(RYR-2) 、desmoplakin(ARVC8)、plakophilin(ARVC9)、盤狀球蛋白以及型轉(zhuǎn)化生長因子(ARVC9) 炎癥反應(yīng)在ARVC發(fā)病中起作用 陳志堅等報道ARVC早期可表現(xiàn)為起源于右室心律失?；颊撸琈RI發(fā)現(xiàn)右心室壁局限性病變，與人類巨細胞病毒感染關(guān)聯(lián),心肌病診斷與治療建議中華心血管病雜志，2007，35(1):5-16,109,.,常染色體顯性遺傳，常呈現(xiàn)不完全外顯，系第8號染色體上的4個基因突變 主要的結(jié)構(gòu)異常與橋粒的蛋白質(zhì)固定中間絲和橋粒有關(guān) 也與離子通道功能異常有關(guān),致心律失常性右室心肌病/發(fā)育不全 Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia, ARVD,110,.,病變主要累及右心室（三尖瓣下右室下壁、右室心尖部及右室流出道-發(fā)育不良三角） 右室心肌灶性或彌漫性的被脂肪或纖維組織替代，也可累及左室；右室發(fā)育不良伴室壁薄羊皮紙心,致心律失常性右室心肌病/發(fā)育不全 Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia, ARVD,111,.,致心律失常性右室心肌病/發(fā)育不全 Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia, ARVD,右心衰竭型:右室病變廣泛右心衰竭,多見青少年 心律失常型:室性心律失常多見:心悸,頭暈等,反復TV暈厥 無癥狀型:UCG或尸檢發(fā)現(xiàn) 體征:右室大三尖瓣區(qū)BSM,右室性S3,部分病人肺動脈區(qū)S2呈固定性分裂,112,.,實驗室檢查,ECG：LBBB型TV，或頻發(fā)PVB；IRBBB；TV1-4 伴小的延遲除極epsilon波；也可多形室速伴CRBBB，SSS，房性心律失常及AVB示LV及其他部位受累 電生理：右室病灶處傳導緩慢誘發(fā)右室源性室速 影像：X線：右室大；B超及核素：右室大，活動減低，血栓 心導管及心內(nèi)膜活檢,113,.,ARVC磁共振顯像,114,.,診斷,發(fā)作性VT呈 LBBB型，TV1-4 倒置，ST段見小棘波 X線 UCG MRI 電生理 活檢,115,.,鑒別診斷,Ebstein畸形 三尖瓣病變,116,.,治療,心律失常： 藥物（胺碘酮等） 射頻消融 手術(shù)切除病灶 血栓抗凝 右心衰按心衰處理,117,.,左室致密化不全 Noncompaction of Ventricular Myocardium, NVM left Ventricular Not Complete（LVNC）,118,.,1926 年Grant 首先描述了1 例冠狀動脈畸形的患兒,心肌間竇狀隙持續(xù)存在,心室腔與冠狀動脈系統(tǒng)相通 1984 年Engberding 等通過心血管造影和二維超聲檢查首次發(fā)現(xiàn)1 例成年女性患者左心室肌發(fā)育異常,心肌肌束間如海綿狀的血液竇狀隙持續(xù)存在; 1985 年Goebel 等提出此類患者病變可能為一新型疾病,從而引起人們關(guān)注,隨著類似病例的不斷發(fā)現(xiàn),研究者們曾一度將此病稱為“海綿樣心肌病”, 1990 年Chin 等將其正式命名為“NVM”; 1995 年世界衛(wèi)生組織和國際心臟病學會(WHO/ ISFC) 工作組在“心肌病的定義和分類”中將其歸類于“未分類心肌病”組中, 2006 年美國心臟協(xié)會(AHA) 從基因組和分子定位的高度對心肌病進行了最新的定義和分類,正式將其設(shè)定為原發(fā)性心肌病的獨立類型。 NVM 的發(fā)病率在不同的超聲心動圖研究中有所不同, 每年分別在0.105 %0.124 %,119,.,又稱海綿狀心肌，蜂窩狀心肌或心室血竇存留。發(fā)病率0.05-0.24%,可單發(fā)或家庭聚集。 發(fā)病機制：基因突變所致正常胚胎發(fā)育提前終止，心肌致密化過程失敗肌小梁隱窩持續(xù)存在。主要累及左室心尖部，肌小梁異常粗大，其間存在深的陷窩，心肌呈海綿狀。 有家族傾向，但非單一遺傳背景，可孤立存在或與其他先天性心臟畸形并存 兒童病例多呈家族性，可能與Xq 28染色體上的G4.5基因突變有關(guān)，也可能與基因RKBP12、11p15、LMNA等相關(guān),左室致密化不全 Noncompaction of Ventricular Myocardium, NVM,120,.,繼發(fā)性因素,在其它先天性心臟病的基礎(chǔ)上，同時伴有NVM。 由于心室壓力負荷過重和心肌缺血，阻止了正常胚胎心肌竇狀隙的閉合，使心內(nèi)膜的形成發(fā)生障礙，即心內(nèi)膜缺如 心腔內(nèi)血液直接對小梁產(chǎn)生高壓機械效應(yīng)，使竇狀隙持續(xù)存在而不消退,121,.,病理,心肌重量增加,室壁增厚,受累心室腔內(nèi)多發(fā)異常粗大的肌小梁和交錯深陷的隱窩,可不同程度累及心室壁的內(nèi)2/ 3 , 可伴或不伴心室腔的擴大,冠狀動脈仍正常分布且通暢 心肌細胞代償性肥厚,心內(nèi)膜增厚,纖維組織增生,而無彈力纖維組織增生。 增厚的心內(nèi)膜及突出的肌小梁內(nèi)可見缺血壞死區(qū),某些病例左或右室流出道心內(nèi)膜增厚,有個別出現(xiàn)心肌內(nèi)炎癥細胞浸潤、心肌間血管異常。 心內(nèi)膜下替代性纖維變性,122,.,Illustration of left ventricular noncompaction (LA=left atrium, LV=left ventricle, RA=right atrium, RV=right ventricle).,123,.,Autopsy specimen of a heart showing left ventricular noncompaction with prominent trabeculations and deep recesses (LVNC) in the left ventricular wall.,124,.,(A) Whole heart at autopsy; the left ventricle is opened at the anterior wall and shows both the numerous trabeculations and the deep recesses in the inner surface. (B) Transmural findings: ant, left ventricle anterior wall; lat, left ventricle lateral wall; post, left ventricle posterior wall; IVS, interventricular septum; right, right ventricle. (C) Histology (H&E). The myocardial cells do not show an intricate arrangement, but there are fibrotic change because of ischemia.,125,.,臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)為漸進性的心功能障礙、心律失常、血栓栓塞 常伴胸痛、暈厥、陣發(fā)性呼吸困難、紫紺,如合并房室瓣反流,可聞及相應(yīng)區(qū)域的心臟雜音。,126,.,臨床表現(xiàn),本病常合并其他的先天性心臟畸形 Barth 綜合征(心肌及骨骼肌病、身材矮小、白細胞減少、線粒體異常) Melnick2Needle 綜合征(眼突出、弓形長骨、帶狀肋骨) Roifman 綜合征(抗體缺乏、脊椎骨骺發(fā)育不良、面部畸形、生長遲緩、視網(wǎng)膜變性) 等。,127,.,左室致密化不全 Noncompaction of Ventricular Myocardium, NVM,以往診為DCM 診斷： 前額寬大，低位耳，高額弓等典型面容年輕患者 有心力衰竭，心律失常，體循環(huán)栓塞等典型癥狀 既往無心臟病 應(yīng)常規(guī)查UCG,包括直系親屬的篩查,128,.,左室致密化不全 Noncompaction of Ventricular Myocardium, NVM,UCG：診斷NVM的重要手段 1) 至少可以看到四條明顯的肌小梁和深間隙 2)通過彩色多普勒可以看到血流從心腔流入小梁間隙 3) 致密化不全的心肌節(jié)段主要包括心尖部及側(cè)壁中段及下壁中段，表現(xiàn)為典型的雙層結(jié)構(gòu)。收縮末期N/C2 4) 無其它共存的心臟畸形,129,.,Jenni, R et al. Heart 2001;86:666-671,左室致密化不全,130,.,131,.,A. Revealing compacted (*) and noncompacted (*) myocardium of the left ventricle. B. Contrast echocardiography (1.5 ml SonoVue iv) of the same patient,132,.,Echocardiographic long axis view of a patient with isolated noncompaction of the left ventricular myocardium located in the inferior wall. C compacted layer, NC noncompacted layer, LV left ventricle, LA left atrium,133,.,Two-dimensional echocardiography view of deep intertrabecular recesses,134,.,Two-dimensional echocardiograms showing the trabeculations (arrow) of the left ventricular posterior wall. (A) Long-axis view, (B) short-axis view, (C) apical long-axis view and (D) transesophageal echocardiogram in the 4-chamber view. LV, left ventricle; Ao, aorta; LA, left atrium; RA, right atrium; RV, right ventricle. Prominent thick trabeculations and deep intertrabecular recesses in the left ventricular posterior wall and apex.,135,.,Contrast echocardiography with Levovist shows the blood flow to the deep intertrabecular,136,.,左室致密化不全 Noncompaction of Ventricular Myocardium, NVM,其他： MRI 左室造影 心肌顯像 心內(nèi)膜心肌活檢 超高速CT等,137,.,心臟MRI,心臟MRI可見心肌小梁壞死，并評價致密化不全和肌小梁壞死的范圍。 USA. 2007,138,.,139,.,Computed tomography shows the trabeculations of the