（醫(yī)學(xué)課件）呼吸困難的鑒別診斷.ppt

呼吸困難的鑒別診斷,1,定義,呼吸困難是指病人主觀上有空氣不足或呼吸費(fèi)力的感覺，而客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度（速而淺或慢而深）和節(jié)律的改變。病人用力呼吸，可見輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動，嚴(yán)重者可呈端坐呼吸及發(fā)紺。,2,.,分類,根據(jù)發(fā)病機(jī)制不同分。 1. 肺源性呼吸困難 2心源性呼吸困難 3中毒性呼吸困難 4血源性呼吸困難 5神經(jīng)精神性與肌病性呼吸困難 根據(jù)發(fā)生的緩急分 1.急性呼吸困難 2.慢性呼吸困難,3,.,肺源性呼吸困難,A 上呼吸道疾病 B 支氣管與肺臟疾病 C 胸膜疾病 D 縱膈疾病 E 胸廓運(yùn)動及呼吸肌功能障礙,4,.,肺源性呼吸困難上呼吸道疾?。?咽后壁膿腫 喉及氣管內(nèi)異物 喉水腫 咽喉白喉 喉癌,5,.,肺源性呼吸困難-支氣管與肺臟疾病 ：,感染性疾病 變態(tài)反應(yīng)性疾病 間質(zhì)性肺疾病 阻塞性肺疾病 肺血管病變 其他原因,6,.,感染性疾病,急性細(xì)支氣管炎 急性纖維素性支氣管炎 肺炎 肺結(jié)核,7,.,變態(tài)反應(yīng)性疾病,支氣管哮喘 花粉癥,8,.,間質(zhì)性肺疾病,塵肺（吸入硅塵、煤塵） 外源性過敏性肺泡炎（吸入植物或動物性有機(jī)粉塵） 特發(fā)性間質(zhì)性肺炎 源發(fā)性呼吸道淀粉樣變（組織或器官的細(xì)胞外淀粉樣蛋白沉積） 肺泡蛋白沉積癥（肺泡和支氣管腔內(nèi)充滿不可溶性的富磷脂蛋白質(zhì)物質(zhì)的及?。?9,.,阻塞性肺疾病,慢性阻塞性肺疾病 阻塞性肺不張,10,.,肺血管病變,急性肺水腫 可見于急性左心衰、肺部重癥感染、刺激性氣體吸入、嚴(yán)重顱腦損傷、高原性肺水腫等 肺栓塞,11,.,其他原因,急性肺損傷(ALI)與急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 肝肺綜合征：是指肝功能不全所致肺血管擴(kuò)張、肺氣體交換障礙導(dǎo)致的低氧血癥及其一系列的病理生理變化和臨床表現(xiàn)。,12,.,肺源性呼吸困難-胸膜疾病,自發(fā)性氣胸 大量胸腔積液 廣泛顯著胸膜增厚,13,.,肺源性呼吸困難-縱膈疾病,急性縱膈炎 縱膈腫瘤 縱膈氣腫,14,.,肺源性呼吸困難-胸廓運(yùn)動及呼吸肌功能障礙,胸廓運(yùn)動受限：見于嚴(yán)重的胸廓畸形、肋軟骨骨化和硬皮病 呼吸肌麻痹：脊灰、脊髓創(chuàng)傷結(jié)核、多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無力、各種原因所致的膈肌麻痹等 膈高位：見于各種原因所致的腹壓增高,15,.,肺源性呼吸困難的三種表現(xiàn)形式,廣義的肺源性呼吸困難是由于呼吸器官（上呼吸道、支氣管、肺、胸膜）病變、縱膈病變、胸廓運(yùn)動以及呼吸肌功能障礙等所致，可分為下列三種表現(xiàn)形式 吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難,16,.,肺源性呼吸困難吸氣性呼吸困難：,病因：大氣道阻塞。由于喉、氣管、大支氣管狹窄與阻塞所致。 特點(diǎn)：呼吸深大但不快，吸氣時呼吸肌運(yùn)動加強(qiáng)，可帶有喘鳴音，可伴有聲嘶與失音可出現(xiàn)三凹征,17,.,肺源性呼吸困難-呼氣性呼吸困難：,由于小氣道狹窄及肺組織彈性減弱所致。見于急性細(xì)支氣管炎、支氣管哮喘、COPD、外源性過敏性肺泡炎等 特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力，呼氣延長而緩慢，常伴有呼氣哮鳴音。,18,.,肺源性呼吸困難-混合性呼吸困難：,由于廣泛性肺部病變致呼吸面積減少所致。見于大量胸腔積液、自發(fā)性氣胸及各種原因所致的廣泛肺實(shí)質(zhì)病變 特點(diǎn)：吸氣和呼氣都費(fèi)力呼吸頻率加快,19,.,心源性呼吸困難,心衰 心包積液,20,.,中毒性呼吸困難,酸中毒：酸血癥刺激頸動脈竇和主動脈化學(xué)感受器，興奮呼吸中樞，致深大呼吸 化學(xué)毒物中毒：CO、氰化物中毒、亞硝酸鹽和苯胺中毒 藥物中毒：嗎啡和巴比妥 毒血癥：急性重癥感染,21,.,血源性呼吸困難,重度貧血 大出血或休克,22,.,神經(jīng)精神性與肌病性呼吸困難,重癥腦部疾病 癔癥 高通氣綜合征 重癥肌無力危象,23,.,根據(jù)發(fā)生的緩急分,急性呼吸困難 慢性呼吸困難,24,.,根據(jù)呼吸困難的緩急和伴隨癥狀，可對呼吸困難作出初步的鑒別診斷,25,.,急性呼吸困難, 時間超過12小時，伴有喘息：支氣管哮喘、左心衰 時間超過數(shù)小時數(shù)天，伴發(fā)熱、咳痰：肺炎、急性支氣管炎；伴發(fā)熱、無咳痰：急性胸膜炎、急性化膿性縱膈炎、急性心包炎 高通氣伴有代謝性酸中毒者：腎功能衰竭、糖尿病酮癥酸中毒；水楊酸、甲醇中毒,26,.,急性呼吸困難, 呼吸困難同時伴有胸痛者：氣胸、肺栓塞、大葉性肺炎、急性心肌梗塞、急性心包炎、急性胸膜炎、氣道異物 產(chǎn)婦破水后突然呼吸困難伴發(fā)紺、休克：羊水栓塞 胸腹大手術(shù)后突發(fā)呼吸困難：胸腔積液、肺不張,27,.,慢性呼吸困難,伴有胸膜炎性疼痛應(yīng)注意胸腔積液、葉性肺不張、氣胸、肺炎和肺栓塞 伴有大量膿性痰者多為支氣管擴(kuò)張，小量膿性痰可見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘和肺炎；大量粉紅色泡沫痰則見于急性左心功能不全，也可見于肺泡細(xì)胞癌 伴咯血者可能是肺癌、肺栓塞、肺血管炎 伴有全身衰竭者應(yīng)注意重癥肌無力、運(yùn)動神經(jīng)元疾病,28,.,幾種常見的導(dǎo)致急性呼吸困難的病征的臨床特點(diǎn),支氣管哮喘 急性左心衰 肺血栓栓塞癥 自發(fā)性氣胸 急性呼吸窘迫綜合征 過度通氣綜合征,29,.,支氣管哮喘,有反復(fù)發(fā)作的氣喘呼吸困難病史 多始發(fā)于幼年 有支氣管哮喘的家族史及過敏史支持診斷 呼氣延長伴呼氣相哮鳴音 發(fā)作時對支氣管擴(kuò)張劑及糖皮質(zhì)激素敏感,30,.,急性左心衰,有心臟病史 呈混合性呼吸困難 坐位或立位減輕，臥位時加重 常于熟睡發(fā)作而憋醒 可伴咳嗽、咳白色甚至粉紅色泡沫樣痰 兩肺底可聞及中、小濕羅音 x線檢查心影根據(jù)原發(fā)病的不同可出現(xiàn)不同的改變，兩肺門影增濃 血BNP升高,31,.,肺血栓栓塞癥1,有VTE的危險因素：原發(fā)因素由遺傳變異引起；繼發(fā)因素有：骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥高齡及血粘度增高等。 呼吸困難可伴有胸痛、暈厥、發(fā)熱、煩躁、驚恐、咯血（呼吸困難、胸痛、咯血被稱作“肺梗死三聯(lián)征”） 癥狀多樣缺乏特異性，從無癥狀到猝死癥狀的嚴(yán)重程度差別很大 肺部可聞及干濕性啰音，偶可聞及血管雜音 心臟可出現(xiàn)心動過速、P2亢進(jìn)或分裂、三尖瓣區(qū)收縮期雜音、血壓下降,32,.,肺血栓栓塞癥2,找到下肢DVT的證據(jù)支持診斷 EKGSQIIITIII,右束支傳導(dǎo)阻滯、肺形P波、電軸右偏及、順鐘向轉(zhuǎn)位 胸片：肺動脈阻塞征：局部肺紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野透光度增加；肺動脈高壓征及右心擴(kuò)大征：右下肺動脈干增寬或伴截斷征，肺動脈段膨隆及右心室擴(kuò)大；肺組織改變：尖端指向肺門的楔形陰影、肺不張、橫膈抬高、少至中量胸腔積液 血漿D二聚體500 ugL 螺旋CT、ECT、MRI有助于發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)血栓的直接證據(jù)。肺動脈造影是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。,33,.,自發(fā)性氣胸,突發(fā)呼吸困難伴胸痛 體征：胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動減弱，語顫減弱或消失，叩鼓音，呼吸音減弱或消失 胸部x現(xiàn)檢查可明確診斷 原發(fā)性：發(fā)生于無基礎(chǔ)疾病的健康人，多見于瘦高體形的男青年,34,.,自發(fā)性氣胸,繼發(fā)性：發(fā)生于原有基礎(chǔ)疾病者，多見于COPD伴肺大泡，常被原發(fā)病所掩蓋，易漏診 對原有COPD基礎(chǔ)疾病呼吸困難加重者應(yīng)及時行x線檢查，以明確有無氣胸,35,.,自發(fā)性氣胸與COPD,36,.,急性呼吸窘迫綜合征,先有嚴(yán)重感染、休克、中毒、外傷等高危因素 急性起病，.除呼吸困難外還表現(xiàn)發(fā)紺、憋悶、煩躁 兩肺可聞及細(xì)濕啰音 嚴(yán)重的難以糾正的低氧血癥氧合指數(shù)=PaO2/FiO2200 x線檢查兩肺浸潤影 PAWP18mmHg,37,.,高通氣綜合征,定義：高通氣綜合征是由于通氣過度超過生理代謝所需而引起的一組癥狀，其特點(diǎn)是臨床癥狀可以由過度通氣激發(fā)試驗誘發(fā)出來。,38,.,高通氣綜合征,高通氣綜合征的概念包含以下三個含義： 第一、有很多軀體和精神癥狀； 第二、有可以導(dǎo)致過度通氣的呼吸調(diào)節(jié)異常； 第三、癥狀與呼吸調(diào)節(jié)之間存在因果關(guān)系。,39,.,高通氣綜合征,很多器質(zhì)性疾病，如低氧血癥、肺炎、肺間質(zhì)纖維化、肺栓塞、充血性心力衰竭、代謝性酸中毒、發(fā)熱等，都可伴隨過度通氣狀態(tài)，血?dú)釶aCO2降低，但不屬于高通氣綜合征的范疇。,40,.,高通氣綜合征,發(fā)病機(jī)制： A、呼吸中樞調(diào)節(jié)功能發(fā)生紊亂 正常：過度通氣 PaCO2呼吸中樞 呼吸減慢 呼吸暫停,41,.,高通氣綜合征,高通氣綜合征者 過度通氣 PaCO2 呼吸中樞 呼吸加深加快 PaCO2進(jìn)一步,42,.,高通氣綜合征,高通氣綜合征急性發(fā)作時PaCO2 面罩重呼吸 PaCO2 呼吸變淺變慢癥狀緩解 進(jìn)一步證明呼吸中樞調(diào)節(jié)功能發(fā)生紊亂,43,.,高通氣綜合征,B 頭昏 血管收縮腦血流 視物模糊 PaCO2 腦缺氧黑蒙 呼堿 血紅蛋白氧組織 眼前發(fā)黑 離曲線左移 缺氧 暈倒,44,.,高通氣綜合征,C 肢體麻木 呼堿血游離鈣 強(qiáng)直 痙攣和抽搐,45,.,高通氣綜合征,臨床表現(xiàn): A癥狀輕重不一，缺乏特異性； B多見于20-40歲女性； C常因精神創(chuàng)傷而誘發(fā)； D持續(xù)時間10-60分鐘 E常見癥狀：,46,.,高通氣綜合征,呼吸系統(tǒng)： a呼吸加深加快，節(jié)律不一，長出氣，嘆氣樣呼吸； b呼吸困難，上胸和頸部呼吸肌參與呼吸，腹式呼吸基本消失； c胸痛、胸悶，吸不夠氣； d喉頭異物、喉頭發(fā)緊感；,47,.,高通氣綜合征,神經(jīng)系統(tǒng)： a 頭昏、頭暈 b 眼前發(fā)黑，視物模糊 c 暈倒但意識清醒 d 肢體麻木、針刺感 e四肢發(fā)抖、抽搐,48,.,高通氣綜合征,心血管系統(tǒng)：心前區(qū)疼痛，心慌、心悸，心率加快； 精神癥狀：緊張、焦慮、恐怖、頻死感；,49,.,高通氣綜合征,診斷： 1可疑癥狀 2過度通氣激發(fā)試驗部分或全部誘導(dǎo)出主要癥狀 3排除其他器質(zhì)性疾病,50,.,高通氣綜合征,診斷標(biāo)準(zhǔn)： 第一、有典型癥狀 第二、過度通氣激發(fā)試驗陽性 第三、發(fā)病前有精神創(chuàng)傷史、過度勞累、精神緊張或應(yīng)激等心理性誘因 符合一、二、三條診斷為典型高通氣綜合征 符合第三條，部分滿足前兩條可疑高通氣綜合癥 三條均不符排除高通氣綜合征,51,.,高通氣綜合征,治療 1腹式呼吸訓(xùn)練治療：向病人解釋癥狀與過度通氣之間的關(guān)系，訓(xùn)練病人腹式緩慢呼吸 2面罩重呼吸療發(fā) 3苯二氮卓類藥物：阿普唑侖、安定、舒樂安定,52,.,呼吸困難診斷中需要注意的問題,1 病史 心、肺及腎臟病史 以往氣喘發(fā)作史及診療經(jīng)過 內(nèi)因性與外因性中毒 職業(yè)性粉塵或異物吸入 過敏史， 高原生活史,53,.,呼吸困難診斷中需要注意的問題,病史應(yīng)著重了解下列問題： 呼吸困難是突然發(fā)生還是逐漸發(fā)生？ 患者的年齡，以及癥狀緩解和惡化的特點(diǎn)？ 是休息還是活動時出現(xiàn)呼吸困難？ 出現(xiàn)呼吸困難癥狀時的活動程度如何？ 急性呼吸困難常常導(dǎo)致嚴(yán)重后果，需立即評估和治療,54,.,呼吸困難診斷中需要注意的問題,2 體檢 咽、喉與胸部體征（肺臟、心臟） 肝脾腫大、腹水、水腫,55,.,呼吸困難診斷中需要注意的問題,3 化驗檢查 注意血象、嗜酸粒細(xì)胞記數(shù)