燒傷與凍傷PPT幻燈片.pptx

燒 傷,1,燒傷概念,2,燒傷泛指各種熱力對(duì)機(jī)體組織的損傷，包括火焰燒傷、熱金屬和熱液燙傷 某些非熱力因素：電、化學(xué)物質(zhì)、射線等亦可使機(jī)體組織遭受一定程度的類似燒傷的損傷,3,為什么將后面這些創(chuàng)傷并入燒傷,這些局部損害相類似但都有自身的一些特點(diǎn) 電燒傷可造成深部組織損害 化學(xué)燒傷可合并中毒 射線燒傷不僅有局部損傷，而且可并發(fā)全身急性或慢性放射病。,4,燒傷創(chuàng)傷的特點(diǎn),燒傷創(chuàng)面極易感染 治療及愈合過程復(fù)雜，時(shí)間較長 創(chuàng)面愈合后可留有疤痕攣縮和功能障礙等后遺癥 大面積燒傷可引起全身狀況的變化和內(nèi)臟損害，發(fā)生休克、膿毒癥和涉及各?？频牟l(fā)癥，死亡率很高。,5,中國燒傷治療的歷史,傳統(tǒng)的燒傷治療方法和人類歷史一樣長 1958年，上海廣慈醫(yī)院（現(xiàn)瑞金醫(yī)院）搶救燒傷總面積達(dá)89%，三度燒傷面積23%的嚴(yán)重?zé)齻∪双@得成功，開始中國現(xiàn)代燒傷治療的歷史 我國的燒傷治療尤其是大面積燒傷治療自1958年以來有很大的促進(jìn)與發(fā)展。,6,燒傷治療的發(fā)展方向,將燒傷作為創(chuàng)傷的模型，研究創(chuàng)傷后的全身和局部變化 康復(fù)治療是燒傷發(fā)展的主要方向，并和經(jīng)濟(jì)發(fā)展密切相關(guān) 燒傷創(chuàng)面愈合后的生活質(zhì)量必須引起足夠重視,7,燒傷傷情判斷,8,燒傷傷情判斷,決定燒傷嚴(yán)重程度的因素： 燒傷的面積和深度 是否伴吸入性損傷或合并傷，中毒 患者的年齡與傷前的健康等情況 傷后能否得到及時(shí)處理 創(chuàng)面有否污染,9,燒傷面積的估計(jì)方法：,燒傷面積的估計(jì)方式 燒傷面積以相對(duì)于體表面積的百分率來表示 用以估計(jì)燒傷面積的方法 手掌法 九分法 Lund-Browder圖表法,10,手掌法,無論年齡大小或性別差異，以病人自已的手五指并攏，整個(gè)手所占面積為體表面積的1%，此法可估計(jì)較小面積的燒傷,11,中國九分法,成人頭、面、頸面積為9%，雙上肢面積為18%（2個(gè)9%），軀于包括會(huì)陰面積為27%（3個(gè)9%），雙下肢含臀部面積為46%（5個(gè)9%+1%），共為119%+1%=100%,12,兒童燒傷面積估計(jì),頭頸部=9+（12-年齡） 雙下肢=46-（12-年齡）,13,Lund-Brouder圖表法,由于年齡因素，采用Lund-Browder圖表法分別適用于兒童與成人，計(jì)算較準(zhǔn)確，此法亦將兒童生長發(fā)育的變化因素考慮在內(nèi),14,燒傷深度的判斷,燒傷深度的判斷一般采用三度四分法，即I度、淺II度、深I(lǐng)I度和III度。 臨床上據(jù)創(chuàng)面表現(xiàn)劃分燒傷深度 創(chuàng)面的組織病理學(xué)是劃分燒傷深度的理論依據(jù)。,15,皮膚結(jié)構(gòu),皮膚：表皮和真皮層,16,17,I度燒傷紅斑性燒傷,僅損傷表皮淺層?；准?xì)胞未損傷。皮膚發(fā)紅，傷后3天左右紅、腫、痛消失，脫屑愈合,18,淺II度燒傷 水皰性燒傷,傷及表皮和真皮乳頭層。 表皮與真皮間有血漿樣液體聚積，形成水皰 創(chuàng)面基底淡紅色，間有鮮紅斑點(diǎn) 劇痛，局部水腫明顯 無嚴(yán)重感染，傷后2周內(nèi)愈合，愈合后有色素沉著,19,淺II度燒傷,20,深I(lǐng)I度燒傷,損傷深達(dá)真皮層 有皮膚附件殘留 創(chuàng)面見基底蒼白 質(zhì)地較韌 創(chuàng)面逐漸干燥后可見微小血管網(wǎng)柱塞，感覺遲鈍,21,深I(lǐng)I度燒傷,22,一般3-4周愈合，愈合后表皮脆弱較薄，易破損，易感染形成小膿皰，可留有增生性疤痕,23,III度燒傷 焦痂性燒傷,全層皮膚受損：包括深達(dá)皮下脂肪，肌肉和骨骼的損傷。 創(chuàng)面蒼白或焦痂樣 皮下樹枝狀栓塞血管 皮膚無彈性、無感覺,24,三度創(chuàng)面需經(jīng)焦痂分離脫落，基底形成肉芽組織，周圍上皮匍行、創(chuàng)面收縮才能愈合 愈合時(shí)間長達(dá)數(shù)月，較大的三度創(chuàng)面需手術(shù)植皮方能愈合,25,燒傷深度鑒別,26,近年來發(fā)展的燒傷深度判斷方法,熒光染色法通過創(chuàng)面激發(fā)產(chǎn)生熒光強(qiáng)度、峰值大小和圖像特點(diǎn)反映創(chuàng)面深度的動(dòng)態(tài)變化，但尚未達(dá)診斷的準(zhǔn)確性 熱敏儀檢測創(chuàng)面溫度與外周皮膚溫度的差異來判斷創(chuàng)面深度，但也有變異較大，臨界值難于確定等缺點(diǎn)。,27,用激光多普勒儀通過檢測創(chuàng)面的血流參數(shù)，微血管舒張與收縮的狀態(tài)來判斷創(chuàng)面深度，需大量臨床測試和結(jié)果資料的積累以取得創(chuàng)面不同深度的臨界值。 這些方法還需要進(jìn)一步探討其用途,28,燒傷嚴(yán)重程度的分類,根據(jù)： 燒傷面積 深度 可將燒傷分為輕、中、重和特重四類,29,輕度燒傷：總面積在9%以下的二度燒傷 中度燒傷：總面積在10%-29%之間或三度燒傷面積在10%以下,30,重度燒傷 總面積在30%-49%之間或三度面積在10%-19%之間 或燒傷面積不足 30%但有下列情況者：1）全身情況嚴(yán)重或者休克 2）復(fù)合傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷、沖擊傷、化學(xué)中毒等） 3）中重度呼吸道燒傷（波及喉以下者）,31,特重?zé)齻嚎偯娣e50%以上或三度燒傷面積達(dá)到20%以上，或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。,32,燒傷程度鑒別,33,燒傷嚴(yán)重程度與多種因素關(guān)聯(lián) 吸入性損傷 化學(xué)中毒等 年齡和傷前健康狀況 處理是否及時(shí)等，亦影響預(yù)后 不能單純將面積和深度視為燒傷嚴(yán)重程度的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)。,34,小燒傷處理,小燒傷現(xiàn)場處理 立即脫去燃燒或高溫?zé)嵋旱囊轮绕涫侨魏我兹嘉镔|(zhì)如合成材料的襯衫或含有油類的衣褲,35,小燒傷急診處理： 創(chuàng)面處理 淺度燒傷水皰一般不要去除 創(chuàng)面水皰已破深度燒傷水皰應(yīng)清除 創(chuàng)面在清創(chuàng)后可使用局部藥物1%磺胺啶銀霜，然后覆以多層棉紗,36,患者回家前應(yīng)該做到的重要事情： 應(yīng)囑患者抬高患肢 全身應(yīng)用破傷風(fēng)類毒素和青霉素,37,小面積燒傷的進(jìn)一步治療,小面積燒傷表淺且無吸入性損傷者可在門診治療 治療時(shí)應(yīng)有詳盡的病史和體檢 門診隨訪要注意有無創(chuàng)面感染， 進(jìn)一步評(píng)估燒傷深度并考慮創(chuàng)面是否需要手術(shù)處理,38,哪些患者需要住院治療,成人淺度燒傷大于10%體表面積 大于5%體表面積的幼兒燒傷 存在深度燒傷和III度燒傷需要手術(shù)治療 一些深度燒傷創(chuàng)面估計(jì)不能在3周自愈者,39,面、頸、會(huì)陰、手或足燒傷較深者 如有條件年齡小于2歲或大于70歲的患者應(yīng)住院為宜,40,大面積燒傷患者的處理,大面積燒傷患者首先應(yīng)立即按“ABC”原則處理 A為Airway，保持氣道通暢 B為Breathing，應(yīng)予以吸氧 C為Circulation，即開放靜脈立即輸液支持循環(huán),41,燒傷急診處理,在燒傷急診室不要驚慌失措也不要麻痹大意 思路和行動(dòng)有條不紊,42,處理步驟：,保持吸入性損傷患者呼吸道通暢，必要時(shí)作氣管插管或施行氣管切開術(shù) 排除合并傷，如骨折、脊柱損傷、內(nèi)臟損傷、出血、顱腦損傷等 簡單了解病史估計(jì)燒傷面積和判斷創(chuàng)面深度，制訂液體復(fù)蘇方案,43,根據(jù)液體復(fù)蘇方案，記錄每小時(shí)實(shí)際輸液量 留置導(dǎo)尿管和胃管 在休克初步糾正，全身狀況穩(wěn)定后再行創(chuàng)面處理。 肢體和軀干的深度環(huán)形燒傷需作焦痂切開減壓,44,應(yīng)用抗生素：注射破傷風(fēng)類毒素，早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素和預(yù)防鏈球菌和厭氧菌感染 采集血液樣本測定血紅蛋白，血細(xì)胞容積，血型和交叉反應(yīng),45,化學(xué)燒傷的急診處理,用大量流動(dòng)沖洗創(chuàng)面 沖洗時(shí)間宜長， 可達(dá)半小時(shí)以上 磷燒傷應(yīng)立即沉浸于水中以免接觸空氣，然后輕輕清洗磷粒子，再用1%硫酸銅清洗燒傷區(qū)域使之形成磷化銅薄膜減輕損害 注意防止化學(xué)物中毒,46,燒傷休克和液體復(fù)蘇,47,燒傷休克的始動(dòng)因素,機(jī)體組織遭熱力損傷后血漿滲漏，以致發(fā)生燒傷休克。 燒傷休克時(shí)組織器官微循環(huán)障礙， 1）細(xì)胞缺氧受損導(dǎo)致一系列的全身反應(yīng)和臟器損害， 2）燒傷所引起的神經(jīng)內(nèi)分泌過度反應(yīng)與炎癥反應(yīng)，加重?zé)齻菘怂鸬娜矸磻?yīng),48,燒傷休克機(jī)理,49,血管內(nèi)外液體流動(dòng)的影響因素,血漿膠體滲透壓 血漿晶體滲透壓 組織細(xì)胞間隙膠體滲透壓 組織細(xì)胞間隙晶體滲透壓 血漿靜水壓 組織細(xì)胞間隙靜水壓,50,燒傷休克屬低血容量性休克,燒傷直接因素： 組織遭熱力損傷后，毛細(xì)血管通透性增加，血漿滲漏至間隙。 組織水腫和滲透壓變化以及鈉與變性膠原較強(qiáng)的結(jié)合使體液進(jìn)一步滯留在組織間隙， 血管外膠體濃度增高及低蛋白血癥可促進(jìn)這種體液向組織間隙轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)，使容量進(jìn)一步下降,51,休克狀況的進(jìn)一步發(fā)展,循環(huán)血容量減少，血漿滲出，使血液濃縮，血流減慢，血液呈高凝狀態(tài) 細(xì)胞缺氧，鈉一鉀ATP酶活力降低使鈉離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 水份亦隨時(shí)之進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，增加了細(xì)胞外液的喪失 這些使微循環(huán)功能障礙，組織有效灌注量不足，細(xì)胞缺氧受損,52,嚴(yán)重?zé)齻?，不但燒傷部位微血管通透性增加，遠(yuǎn)隔沒有燒傷部位也會(huì)發(fā)生這種變化，成為燒傷全身反應(yīng)的一部分,53,液體外滲的速度和量,燒傷后最初2小時(shí)單位時(shí)間內(nèi)血漿滲出的速度最快 傷后16小時(shí)后毛細(xì)血管通透達(dá)到頂峰，滲出的量的也最多，組織水腫明顯。 傷后36-48小時(shí)，毛細(xì)血管通透性及血管張力逐漸恢復(fù)。血漿滲出減少，水腫形成減慢。,54,這種滲出變化提示我們：,燒傷后應(yīng)該盡早開始復(fù)蘇，傷后2小時(shí)至關(guān)重要 在燒傷后16小時(shí)內(nèi)，應(yīng)該根據(jù)燒傷滲出特點(diǎn)，加快容量復(fù)蘇 燒傷后36-48小時(shí)應(yīng)該是有效液體復(fù)蘇的重要時(shí)間段落,55,燒傷液體復(fù)蘇公式的來源和目的,目的：使循環(huán)血量和細(xì)胞補(bǔ)液量維持于使組織獲得灌注，避免發(fā)生休克或糾正休克狀態(tài) 來源：這些公式對(duì)燒傷休克水和電解質(zhì)丟失量及補(bǔ)充量的估計(jì)基本一致，而對(duì)血漿和蛋白喪失如何補(bǔ)給卻有所不同，從而分膠晶體補(bǔ)液公式和晶體補(bǔ)液公式兩種,56,補(bǔ)充什么,晶體液復(fù)蘇：乳酸鈉林格氏溶液是現(xiàn)代最為常用的晶體液 高張鹽溶液：早期輸入時(shí)水腫較少，但可使細(xì)胞外液滲透壓提高，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水份向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，造成細(xì)胞一定程度的脫水，常用的有11%乳酸鈉配制而成的高張乳酸鈉林格氏溶液,57,5%碳酸氫鈉溶液：休克期糾正酸中毒和臨床上出現(xiàn)血紅蛋白和肌紅蛋白尿時(shí)堿化尿液 血漿：血漿可補(bǔ)充燒傷局部滲出丟失的主要成份。另外，在復(fù)蘇液體中應(yīng)用部分血漿優(yōu)于完全應(yīng)用晶體液復(fù)蘇 早期回吸時(shí)常發(fā)生貧血，可輸以全血,58,人體白蛋白：人體白蛋白在5%濃度時(shí)可作為膠體滲透壓的主要成份維持血管內(nèi)容量。但僅補(bǔ)充白蛋白和電解質(zhì)。也有人主張用人體白蛋白作為主要補(bǔ)液手段的，但代價(jià)太高，不能普及,59,60,61,有了復(fù)蘇公式，醫(yī)生可以睡覺了嗎？,公式只是對(duì)燒傷早期復(fù)蘇的一個(gè)預(yù)計(jì)量 隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液復(fù)蘇方案以及輸液的速度與種類 應(yīng)根據(jù)燒傷病人的全身情況和治療反應(yīng)，個(gè)體化液體復(fù)蘇,62,怎樣知道液體復(fù)蘇的效果？,神志精神狀態(tài)： 患者安靜，沒有過多主訴表示容量復(fù)蘇有效 煩躁不安，可能因低血容量致腦缺氧所致，需加快輸液,63,脈搏 脈搏細(xì)速，心率達(dá)140次/分以上，四肢肢端溫度低，毛細(xì)血管充盈不良，提示血容量度不足。 液體復(fù)蘇有效時(shí)，心率維持在100-120次/分，末梢皮膚溫暖，且橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力。,64,什么指標(biāo)能反映有效的液體復(fù)蘇維持了內(nèi)臟微循環(huán) 尿量是反映內(nèi)臟微循環(huán)的最有效指標(biāo) 在腎功能尚未受到影響時(shí)， 成人尿量應(yīng)維持于30-50ml/小時(shí) 兒童1ml/小時(shí)/公斤體重,65,血?dú)夥治?無吸入性損傷時(shí) 患者出現(xiàn)低氧血癥和低Ph提示輸液不足可能 持續(xù)性堿缺失反映組織灌注不良所帶來的細(xì)胞乏氧代謝酸性產(chǎn)物積聚，,66,我們感到液體復(fù)蘇量已經(jīng)比較大，但患者表現(xiàn)仍然不平穩(wěn)怎么辦？,肺動(dòng)脈楔狀壓和心排出量：通過插入SWAN-GANZ 超聲心功能監(jiān)護(hù) 老年和兒童患者、休克期手術(shù)監(jiān)護(hù)意義較大,67,液體復(fù)蘇是一個(gè)危險(xiǎn)過程,在缺乏監(jiān)護(hù)設(shè)備時(shí)，大量快速的液體輸入是一個(gè)危險(xiǎn)的過程 液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)注意一些重要并發(fā)癥,68,液體復(fù)蘇的并發(fā)癥,69,肺水腫,在燒傷合并心功能不全和老年病人、吸入性損傷，肺水腫發(fā)生率較高。這是往往是輸液速度過快輸液量，導(dǎo)致循環(huán)血容量突然增加有關(guān) 肺水腫的表現(xiàn)是什么？,70,急性腎功能衰竭,和燒傷早期休克期補(bǔ)液延遲有關(guān)，由于低血容量性休克，腎臟缺血腎小管由缺氧演進(jìn)到壞死,71,小兒燒傷休克復(fù)蘇中的問題,延遲復(fù)蘇 復(fù)蘇后病情不穩(wěn)定 高熱、抽搐,72,小結(jié),組織間隙和血液間液體是如何流動(dòng)的？ 燒傷后為什么會(huì)發(fā)生低血容量性休克？ 液體復(fù)蘇的主要成分是什么？ 液體復(fù)蘇速度的依據(jù)是什么？ 什么公式復(fù)蘇 怎樣監(jiān)護(hù),73,燒傷創(chuàng)面處理,燒傷創(chuàng)面處理的目的： 正確應(yīng)用各種創(chuàng)面處理技術(shù),防止創(chuàng)面感染，促進(jìn)燒傷創(chuàng)面早日愈合,74,創(chuàng)面急診處理的目的： 清除污染，保護(hù)創(chuàng)面，防止感染,75,燒傷創(chuàng)面的急診室處理,急診清創(chuàng)時(shí)機(jī): 應(yīng)視創(chuàng)面面積大小和患者全身情況而定。 大面積燒傷患者液體復(fù)蘇開始,患者循環(huán)穩(wěn)定后 吸入性損傷應(yīng)先保持呼吸道通暢 危及生命的復(fù)合傷如多肋骨多發(fā)骨折應(yīng)優(yōu)先處理,76,急診清創(chuàng)做什么?,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 清潔污染創(chuàng)面 清除污物 柔和清除創(chuàng)面破損表皮 對(duì)淺度創(chuàng)面的較大水皰引流，無菌的水皰皮可不予去除,77,急診創(chuàng)面用藥,凡士林油紗:污染不嚴(yán)重的淺度燒傷創(chuàng)面 1%SD-Ag冷霜：適用于各種創(chuàng)面 生物敷料：淺度燒傷的良好選擇,78,創(chuàng)面用藥后怎么辦：,創(chuàng)面可選用包扎或暴露治療 創(chuàng)面包扎與暴露治療的選擇取決于創(chuàng)面面積、深度、部位和環(huán)境條件 面、頸或會(huì)陰部創(chuàng)面,79,包扎治療的特點(diǎn)：,保護(hù)創(chuàng)面 降低傷后因創(chuàng)面熱量喪失等因素引起的超高代謝反應(yīng) 保證手、足等部位處于功能位置 患者感覺舒適 引流創(chuàng)面滲液的作用,80,暴露治療特點(diǎn),使創(chuàng)面保持干燥，減少創(chuàng)面細(xì)菌生長機(jī)會(huì),81,創(chuàng)面外用藥的選擇,局部外用藥物的選擇原則 具有一定穿透能力 抗菌譜廣 無局部刺激 無局部過敏或全身不良反應(yīng) 一般不作為全身用藥,82,清創(chuàng)用藥,清創(chuàng)或每次更換敷料清潔創(chuàng)面應(yīng)用1：2000洗必泰、碘伏溶液,83,常用創(chuàng)面外用藥,1%磺胺嘧啶銀霜?jiǎng)?10%磺胺米隆霜?jiǎng)┖腿芤?桿菌肽主要用于MRSA 多粘菌素B用于綠膿桿菌等陰性桿菌感染,84,新型敷料在燒傷創(chuàng)面的應(yīng)用,低氧濕潤環(huán)境對(duì)燒傷創(chuàng)面愈合的作用,85,深度燒傷創(chuàng)面的手術(shù)治療,深度燒傷創(chuàng)面早期手術(shù)切削痂，早日覆蓋創(chuàng)面?？梢栽缛者M(jìn)行功能鍛煉，縮短住院日，降低后期功能障礙,86,手術(shù)方式,手術(shù)切削痂：去除壞死組織，早日封閉創(chuàng)面,87,創(chuàng)面覆蓋的方式,永久性覆蓋自體皮片移植 臨時(shí)覆蓋異體皮 豬皮 化學(xué)性敷料 合成敷料 大面積燒傷的混合移植,88,燒傷感染,燒傷患者為什么會(huì)發(fā)生感染 燒傷后皮膚屏障缺失 燒傷創(chuàng)面是良好的細(xì)菌培養(yǎng)基 燒傷創(chuàng)傷本身和手術(shù)成為燒傷后應(yīng)激的主要原因，可以明顯削弱免疫能力,89,概念：灼傷感染,感染的基礎(chǔ)：燒傷 協(xié)同原因：機(jī)體病理生理發(fā)生變化 結(jié)果：導(dǎo)致病原菌感染,90,燒傷給患者帶來的直接損害：,皮膚缺損，皮膚屏障的完整性受到破壞 嚴(yán)重的神經(jīng)-內(nèi)分泌和精神損害,91,導(dǎo)致燒傷后感染的主要病理生理變化：,休克期微循環(huán)障礙 燒傷后由于創(chuàng)傷導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，影響循環(huán)和主要臟器功能 燒傷后免疫力下降，導(dǎo)致感染易感性增高,92,燒傷壞死組織存在，是良好的細(xì)菌培養(yǎng)基 腸道細(xì)菌移位，是燒傷后感染的另外一個(gè)主要途徑,93,燒傷感染分類,外源性感染：創(chuàng)面、靜脈導(dǎo)管 內(nèi)源性感染：腸道細(xì)菌移位,94,燒傷創(chuàng)面感染分度：,淺表壞死組織感染： 細(xì)菌在創(chuàng)面表面定植或繁殖，細(xì)菌量少,95,深層壞死組織感染： 細(xì)菌進(jìn)入深層壞死組織中繁殖，細(xì)菌量較多,96,侵襲感染： 細(xì)菌穿過壞死組織至健康組織界面，并在此大量繁殖，細(xì)菌量多，可向鄰近健康組織侵襲,97,侵襲程度,小侵襲： 細(xì)菌向鄰近健康組織小范圍局部侵襲，形成局部小壞死病灶,98,廣泛侵襲： 細(xì)菌廣泛侵入鄰近健康組織中,99,深部侵襲 細(xì)菌向更深遠(yuǎn)的健康組織侵襲，累及肌肉、血管。,100,根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果，侵襲性感染分成：,敗血癥：細(xì)菌入侵血管，血培養(yǎng)陽性,101,灼傷創(chuàng)面膿毒癥： 灼傷創(chuàng)面下健康組織中細(xì)菌大量繁殖，細(xì)菌及其產(chǎn)生的毒素使患者在體溫、呼吸、神志等方面出現(xiàn)變化，呈現(xiàn)膿毒性反應(yīng),102,腸源性感染：,燒傷后： 腸粘膜屏障受損 全身免疫下降 腸道細(xì)菌向遠(yuǎn)隔器官移位,103,腸道細(xì)菌移位的意義,引起患者早期侵襲性感染 主要死亡原因,104,灼傷感染的理論基礎(chǔ),病原學(xué)： 1） 以混合感染為主- 早期為G-性菌，后期為G+菌。,105,2）耐藥菌株占有很高比例，并呈現(xiàn)多重耐藥 3）常伴有真菌感染，燒傷合并真菌感染，是燒傷后的主要致死原因之一,106,常見的真菌感染： 念珠菌、隱球菌、曲霉菌、絲狀菌、毛霉菌,107,發(fā)病機(jī)制和病理生理：,主要細(xì)菌入侵途徑： 創(chuàng)面 腸道移位,108,創(chuàng)面入侵：,創(chuàng)面-皮膚正常結(jié)構(gòu)被破壞 創(chuàng)面血漿樣滲出滲出-良好的細(xì)菌培養(yǎng)基 機(jī)體免疫力下降 創(chuàng)面感染處理不當(dāng)，導(dǎo)致細(xì)菌向健康組織侵襲,109,出現(xiàn)膿毒癥癥狀,血培養(yǎng)陽性-細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán) 血培養(yǎng)陰性-細(xì)菌侵襲累及血管外廣泛健康組織 但都可以出現(xiàn)膿毒癥癥狀,110,為什么出現(xiàn)腸源性感染,腸道微循環(huán)障礙，粘膜上皮受損 機(jī)體免疫功能下降 出現(xiàn)腸源性感染后的膿毒癥狀,111,怎么會(huì)出現(xiàn)膿毒癥癥狀：,細(xì)菌感染和內(nèi)毒素激活 巨噬細(xì)胞 單核細(xì)胞 中性粒細(xì)胞 產(chǎn)生細(xì)胞因子如： IL-1,TNF,IL-6,112,細(xì)胞因子和炎癥反應(yīng),刺激肝臟產(chǎn)生急性相反應(yīng)蛋白 刺激炎癥細(xì)胞-釋放上述炎癥因子 引起補(bǔ)體反應(yīng) 產(chǎn)生抗感染和過度炎癥反應(yīng),113,燒傷膿毒癥的表現(xiàn),全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn) 創(chuàng)面表現(xiàn),114,全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)：,高熱或低體溫 呼吸淺快逐漸發(fā)展為呼吸庫困難 寒戰(zhàn) 意識(shí)煩躁、譫妄、幻覺，以后出神情淡漠、恍惚、最后昏迷 腹脹 出血傾向，水腫,115,創(chuàng)面表現(xiàn),創(chuàng)面加深如：II度創(chuàng)面加深變?yōu)镮II度 III度焦痂迅速分離 創(chuàng)緣炎性浸潤，創(chuàng)緣下陷 創(chuàng)面及正常皮膚出現(xiàn)壞死斑,116,燒傷感染的實(shí)驗(yàn)室檢查,白細(xì)胞 1）計(jì)數(shù)-明顯增高 -明顯降低：嚴(yán)重感染， 預(yù)后差,117,2）分類計(jì)數(shù)：嚴(yán)重時(shí)大于80-90% 3）幼稚白細(xì)胞增多-白細(xì)胞左移 白細(xì)胞增多+左移=嚴(yán)重感染+一定抵抗力 白細(xì)胞減少+左移=嚴(yán)重感染+預(yù)后差,118,4）白細(xì)胞出現(xiàn)中毒顆粒和退行性變化： 中毒顆粒和空泡和感染的嚴(yán)重程度有關(guān),119,細(xì)菌病理診斷的依據(jù),未燒傷組織中存在細(xì)菌伴炎癥反應(yīng) 焦痂和痂下有大量細(xì)菌繁殖 血管受累，細(xì)菌性血管炎或淋巴管炎,120,創(chuàng)面膿毒癥診斷的三要素,組織切片見細(xì)菌向鄰近健康組織侵襲 每g痂下細(xì)菌計(jì)數(shù)大于105 臨床上有膿毒癥癥狀 意義：手術(shù)切除 選用抗生素依據(jù),121,血培養(yǎng),侵襲性感染的有力依據(jù) 為選用全身敏感抗生素提供依據(jù),122,靜脈插管培養(yǎng),靜脈插管是細(xì)菌侵入的主要門戶 末段3cm作培養(yǎng) 作為菌血癥和敗血癥的主要依據(jù),123,臨床實(shí)踐,感染特征： 1）定植：可無局部和全身癥狀和體征 2）深部侵襲：壞死溶解、創(chuàng)緣炎癥反應(yīng)劇烈 3）侵襲感染：壞死斑+全身膿毒癥狀,124,壞死斑,病理學(xué)： 1）細(xì)菌入侵脂肪細(xì)胞間纖維間隔或骨骼肌細(xì)胞間或位于神經(jīng)纖維周圍 2）細(xì)菌圍繞血管，形成細(xì)菌性袖套 3）穿透血管形成栓塞,125,被侵襲細(xì)菌定量培養(yǎng)：,大于105/g,126,創(chuàng)面表現(xiàn)：,創(chuàng)面缺乏津液 創(chuàng)面和未燒傷皮膚交界呈刀割樣 創(chuàng)面凹陷、干枯 創(chuàng)面加深 正常皮膚呈黑色硬結(jié) 血培養(yǎng)可能陰性,127,壞死斑時(shí)的全身膿毒癥狀,煩躁、譫妄-淡漠-昏迷 呼吸淺快、呼氣延長-呼吸困難 呼吸衰竭-體溫下降-腹脹、腸鳴音消失 全身水腫,128,診斷標(biāo)準(zhǔn)：,局部表現(xiàn)+全身癥狀 實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)：重要輔助手段,129,白細(xì)胞+血培養(yǎng),血培養(yǎng)陽性+白細(xì)胞減少+膿毒癥狀 =侵襲性感染-敗血癥,130,燒傷感染的治療,積極創(chuàng)面處理 堅(jiān)定的全身支持 合理的抗生素應(yīng)用,131,積極的創(chuàng)面處理方法,合理選用局部抗菌藥物 深度燒傷創(chuàng)面早期手術(shù)，去除燒傷創(chuàng)面 選用適當(dāng)敷料覆蓋燒傷和切削痂創(chuàng)面,132,堅(jiān)定積極的全身支持,合理的代謝支持和營養(yǎng)支持 早期胃腸營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)相結(jié)合,133,合理選用適當(dāng)抗生素,燒傷感染細(xì)菌學(xué)特點(diǎn)： 導(dǎo)致膿毒癥的細(xì)菌和創(chuàng)面培養(yǎng)的細(xì)菌不一致 體征和病程發(fā)展不一致 常?？梢园l(fā)生多重耐藥感染,134,如何用藥,早期應(yīng)用青霉素 Gram(+)菌可以選用萬古霉素 多重耐藥Gram(-)菌應(yīng)用聯(lián)合用藥,135,電燒傷,136,和電有關(guān)的燒傷表現(xiàn)不一樣,由于電火花引起的燒傷和一般燒傷表現(xiàn)類似，和一般燒傷處理無異 電弧燒傷可以有瞬間高溫，何以引起較為深的燒傷 和電源直接接觸引起的燒傷電擊傷,137,電弧燒傷,電弧是由高壓電產(chǎn)生的，是兩個(gè)電極間或電源與人體之間建立起的一種光亮橋帶、溫度可高達(dá)3000一4500。 當(dāng)人體接近高壓電源到一定距離時(shí)，盡管尚未與電源接觸，但可被電源與人體之間建立起的電弧所燒傷。,138,和電擊傷有關(guān)的重要公式,電流=電壓/電阻 熱能=0.24電阻*電流2*時(shí)間,139,如何知道電擊傷傷情嚴(yán)重程度,取決于以下因素： 接觸時(shí)間 電流強(qiáng)度 電流性質(zhì) 電流的徑路,140,人體組織電阻不同,電阻由大到?。?骨骼、脂肪、皮膚、肌腱、肌肉、血管、神經(jīng),141,這樣的電阻/電流變化給電擊傷帶來什么？,在人體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮芏斐纱罅康纳畈拷M織如肌肉、神經(jīng)、血管、內(nèi)臟和骨骼等的損傷。在人體體表上有電流的進(jìn)出口在進(jìn)出口處形成深度的燒傷創(chuàng)面,142,電流對(duì)機(jī)體的損傷,電流有直流和交流兩種，它們對(duì)人體的損傷是不同的。 觸及直流電僅有溫?zé)岬母杏X； 觸及交流電對(duì)機(jī)體將造成嚴(yán)重的后果電燒傷就是指交流電引起的機(jī)體的損傷。,143,交流電損傷的機(jī)理,刺激效應(yīng)交流電可以產(chǎn)生快速電脈沖、引起肌肉強(qiáng)直性收縮、致命的心室纖維性顫動(dòng)和機(jī)體細(xì)胞內(nèi)離子紊亂等一系列損害 熱效應(yīng)和機(jī)體組織產(chǎn)生熱效應(yīng) 化學(xué)效應(yīng)組織電離,144,電的熱效應(yīng),根據(jù)各組織器官的電阻大小不同，由于電流通過組織時(shí)產(chǎn)熱造成的損傷不同。 電流在皮膚組織內(nèi)轉(zhuǎn)化為熱能使皮膚凝固炭化電燒傷入口 繼續(xù)進(jìn)入機(jī)體的電流則進(jìn)一步造成內(nèi)部“燒傷”骨骼周圍肌肉損傷 由于接觸面積小，電流損傷大出口損傷,145,電擊燒傷特點(diǎn),全身性急性損害： 昏迷 呼吸暫停 心搏驟停和脈搏消失 需立即施行心肺復(fù)蘇術(shù),146,延遲發(fā)生的全身癥狀： 中樞神經(jīng)變化遺忘癥、癲癇、頭痛和語態(tài)困難 外周神經(jīng)變化末悄神經(jīng)損傷，較常見于尺、橈神經(jīng)，也可出現(xiàn)立即或延遲性脊髓神經(jīng)性損傷 精神狀態(tài)變化,147,主要的心臟損傷,電流對(duì)心肌纖維和傳導(dǎo)系統(tǒng)的損傷可能成為早期的或延遲的結(jié)果 早期往往因室性纖維顫動(dòng)而死亡 心電圖上最常見的變化是心動(dòng)過速和心動(dòng)過緩，ST段和T波倒置改變可見缺血圖型、傳導(dǎo)異位和急性梗死圖型，也可發(fā)生心律紊亂等。,148,低電壓電流時(shí)更易引起室性纖維顫動(dòng)或心搏驟停 高電壓電流則易引起呼吸停止、發(fā)紺、心跳變慢，最終室性纖維顫動(dòng),149,針對(duì)心臟變化臨床要求：,對(duì)嚴(yán)重電損傷病人應(yīng)給予持續(xù)的心臟監(jiān)護(hù)，一般應(yīng)持續(xù)4872小時(shí)，直至心電圖檢查恢復(fù)正常,150,其他內(nèi)臟損傷,當(dāng)軀干直接接觸電源時(shí)，也可引起內(nèi)臟損傷如腸穿孔、局灶性膀骯壞處、膽囊壞死穿孔、腹膜后肌肉壞死伴同灶性胰腺壞死、脾局灶性壞死、局灶性肝臟凝固壞死,151,第、凝血因子缺乏所致急性凝血病等 胸部可并發(fā)氣陶、肺挫傷、橫膈局灶性壞死 電流引起深層組織的大片壞死，大量肌紅蛋白進(jìn)入血循環(huán)后，可導(dǎo)致腎小管填塞和急性腎功能衰竭,152,電擊傷局部損傷的特點(diǎn),存在入口和出口 電流入口1）炭化中心、略凹陷，2）周邊皮膚呈灰白色堅(jiān)韌的壞死。3）其外層為黑色或鮮紅色狹窄環(huán)，伴有略高的邊緣。 出口可能較小，干燥而呈圓形，好象電流向皮膚外“爆破”,153,四肢損傷,肌肉的腫脹，不論是否有活力，都受筋膜的限制，因此由于水腫而產(chǎn)生的繼發(fā)性筋膜腔綜合征，可進(jìn)一步擴(kuò)大壞死區(qū)域。最后導(dǎo)致缺血性攣縮 血管、肌肉進(jìn)行性壞死夾心壞死,154,接觸點(diǎn)在左臂應(yīng)考慮心肌損傷 在頭部則經(jīng)常合并腦、脊髓和眼球晶狀體損傷，并可伴有頭蓋骨板的壞死,155,電燒傷的治療,電擊傷急救 電擊傷創(chuàng)面處理,156,電擊傷急救,現(xiàn)場急救： 1)立即切斷電源，使病人脫離與電源的接觸 2)有呼吸心跳驟停，立即施行心肺復(fù)蘇術(shù) 3)有室性纖維顫動(dòng)時(shí)，應(yīng)立即給予電復(fù)律。_早期復(fù)蘇后病人行心電ICU監(jiān)護(hù),157,掌握傷情 1)迅速了解病史 2)明確電源、電壓、入口、出口、接觸時(shí)間、高處墜落等情況 3)呼吸循環(huán)復(fù)蘇處理 4)檢查有無顱腦損傷、內(nèi)臟損傷、骨折、氣胸等。,158,液體復(fù)蘇: 1) 強(qiáng)化電燒傷“立體”的概念 2)深部肌肉廣泛損傷時(shí)，發(fā)生急性腎衰 3）嚴(yán)重高壓電燒傷伴有心肺功能不全或顱腦損傷時(shí)輸液量的多少更需全面權(quán)衡， 4）有血(肌)紅蛋白尿患者，在靜脈補(bǔ)液使血容量得以恢復(fù)的同時(shí)，堿化尿液和利尿,159,焦痂和筋膜切開減壓術(shù)：即使沒有形成焦痂包應(yīng)及早行焦痂和筋膜切開減壓術(shù) 預(yù)防厭氧菌感染：常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素和類毒素更為必要,160,再次強(qiáng)調(diào)急診處理過程,現(xiàn)場急救掌握傷情液體復(fù)蘇焦痂和筋膜切開減壓術(shù)預(yù)防厭氧菌感染,161,電擊傷創(chuàng)面處理,電接觸燒傷常伴有廣泛深層組織的壞死 積極清除壞死組織以防局部乃至全身性感染的發(fā)生 盡可能保留健康組織，以修復(fù)功能 如何確切地鑒別肌肉是否壞死是一個(gè)具有十分重要臨床意義的問題,162,高壓電燒傷時(shí)面臨廣泛的受損組織往往難以確定壞死的界線，因此不可能一次擴(kuò)創(chuàng)徹底，術(shù)后可用大張異體(種)皮暫時(shí)覆蓋創(chuàng)面，等待二期手術(shù)處理。,163,電燒傷的并發(fā)癥及其防治,急性腎功能不全： 電流直接通過腎臟或使腎血管受損 受損害組織釋出大量毒性物質(zhì)、異性蛋白等，使腎臟受損。類似大量肌肉受損“擠壓綜合征” 嚴(yán)重休克,164,繼發(fā)性出血：是電燒傷后最常見的并發(fā)癥之一。出血時(shí)間多在傷后13周有時(shí)亦可長至4周以上。在清創(chuàng)過程中，應(yīng)注意對(duì)已有損壞的血管結(jié)扎,165,氣性壞疽：電燒傷并發(fā)氣性壞疽者最多。及早進(jìn)行壞死組織的清除，是預(yù)防氣性壞疽最有效的措施。 懷疑有氣性壞疽時(shí)，應(yīng)將創(chuàng)面開放，徹底清除壞死組織用雙氧水洗滌創(chuàng)面。若已明確診斷應(yīng)及時(shí)處理。處理方法同般氣性壞疽,166,白內(nèi)障：在顱骨和腦部的電燒傷，常并發(fā)有白內(nèi)障和視神經(jīng)萎縮。目前尚無特殊治療方法。小的白內(nèi)障在23年后可以吸收，但大部分難以恢復(fù),167,肝臟的損害：電流通過肝臟常并發(fā)肝細(xì)胞壞死 胃腸道穿孔 腦膿瘍和腦脊液漏,168,化學(xué)燒傷,169,化學(xué)燒傷治療的意義,隨著化學(xué)工業(yè)的不斷發(fā)展，新的制劑出現(xiàn)。 在現(xiàn)代戰(zhàn)爭中，化學(xué)武器也在不斷發(fā)展，第二次世界大戰(zhàn)和目前國際的局部戰(zhàn)爭中均應(yīng)用了化學(xué)武器，,170,化學(xué)燒傷的特點(diǎn)及致傷機(jī)理,局部損害：局部損害的情況與化學(xué)物質(zhì)的種類、濃度以及與皮膚接觸的時(shí)間等均有關(guān)系。化學(xué)物質(zhì)的性能不同，局部損害的方式也不同 全身損害：有些化學(xué)藥物可從創(chuàng)面、正常皮膚、呼吸道、消化道粘膜等吸收，引起中毒和內(nèi)臟繼發(fā)性損傷，甚至死亡,171,化學(xué)燒傷處理的一般原則,化學(xué)燒傷的處理原則同一般燒傷，應(yīng)迅速脫離現(xiàn)場，終止化學(xué)物質(zhì)對(duì)機(jī)體的繼續(xù)損害 采取有效解毒措施防治中毒 進(jìn)行全面體檢和化學(xué)監(jiān)測。,172,脫離現(xiàn)場： 1）應(yīng)立即脫離現(xiàn)場 2）脫去被化學(xué)物質(zhì)浸漬的衣服 3）立即迅速地用大量清水沖洗 終止化學(xué)物質(zhì)對(duì)機(jī)體的繼續(xù)損害,173,防治中毒,有些化學(xué)物質(zhì)可引起全身中毒，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，一旦診斷有化學(xué)中毒可能時(shí)。應(yīng)根據(jù)致傷因素的性質(zhì)和病理損害的特點(diǎn)，選用相應(yīng)的解毒劑或?qū)箘┲委?有些毒物迄今尚無特效解毒藥物，在發(fā)生中毒時(shí)應(yīng)使毒物盡快排出體外,174,常見的化學(xué)燒傷,強(qiáng)酸燒傷：高濃度酸能使皮膚角質(zhì)層蛋白質(zhì)凝固壞死，呈界限明顯的皮膚燒傷。并可引起局部疼痛性凝固性壞死 各種酸燒傷的顏色： 硫酸燒傷創(chuàng)面呈青黑色或棕黑包； 硝酸燒傷先呈黃色，以后轉(zhuǎn)為黃褐色， 鹽酸燒傷則呈黃藍(lán)色；,175,痂皮的柔軟度，亦為判斷酸燒傷深淺的方法之一。淺度者較軟深度者較韌。往往為斑紋樣皮革樣痂皮,176,酸燒傷后立即用水沖洗是最為重要的急救措施，沖洗后一般不需用中和劑 中和劑在中和過程中產(chǎn)生中和熱及后產(chǎn)物。 由于酸燒傷后形成的痂皮完整宜采用暴露療法。如確定為度，亦應(yīng)爭取早期切痂植皮,177,強(qiáng)堿燒傷,堿燒傷的致傷機(jī)理是堿有吸水作用，使局部細(xì)胞脫水； 堿離子與組織蛋白形成堿-變性蛋白復(fù)合物；皂化脂肪組織，皂化時(shí)產(chǎn)生的熱，使深部組織繼續(xù)損傷