病毒性腦炎指南PPT參考課件.ppt

病毒性腦炎臨床指南,1,病原學(xué),病毒性腦炎致病病毒（按病毒種屬分類(lèi) ） 皰疹病毒 單純皰疹病毒 1 & 2，水痘帶狀皰疹病毒, Epstein-Barr 病毒, 巨細(xì)胞病毒, 人類(lèi)皰疹病毒 types 6 & 7 腸道病毒 Coxsackie viruses, echoviruses, enteroviruses 70 & 71, 脊髓灰質(zhì)炎病毒 副黏液病毒 麻疹病毒,流行性腮腺炎病毒, 其它(rarer causes) Influenza viruses, 腺病毒, 風(fēng)疹病毒,2,診斷金標(biāo)準(zhǔn): 腦組織活檢或尸體解剖 典型的臨床表現(xiàn)： 發(fā)熱 劇烈頭痛 意識(shí)水平下降 腦部炎癥的標(biāo)志性反應(yīng)： 腦脊液出現(xiàn)炎性細(xì)胞 影像學(xué)改變,3,發(fā)病機(jī)理,病毒對(duì)細(xì)胞的直接損害+感染后免疫反應(yīng) 腦實(shí)質(zhì)和神經(jīng)元細(xì)胞首先受累 部分血管出現(xiàn)嚴(yán)重的血管炎 感染后脫髓鞘也參與損傷機(jī)制,4,診斷思路 何時(shí)開(kāi)始考慮腦炎診斷,經(jīng)典的前驅(qū)癥狀：急性類(lèi)感染綜合征 進(jìn)展癥狀：高熱 頭痛 惡心 嘔吐 意識(shí)狀態(tài)改變 伴隨癥狀：癲癇發(fā)作 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,5,出現(xiàn)語(yǔ)言障礙和行為改變的患者，如果發(fā)熱不明顯，常常被誤診為精神病、藥物中毒、酒精中毒，以致延誤診斷和治療。 注意： 任何伴隨發(fā)熱的癲癇患者，均應(yīng)考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的可能,6,腦炎漏診的原因：,錯(cuò)誤地將患者的發(fā)熱和意識(shí)障礙歸因于缺乏有力證據(jù)的泌尿系統(tǒng)感染和肺部感染； 僅僅因?yàn)榛颊呷朐簳r(shí)不發(fā)熱，就忽視患者可能存在隱含的熱性疾??； 缺乏有力的證據(jù)而將患者的意識(shí)水平下降歸因于藥物中毒或酒精中毒； 對(duì)于意識(shí)不清的患者，忽略了他們是否存在發(fā)熱和癲癇發(fā)作； 對(duì)于沒(méi)有禁忌癥的患者，未行腰穿檢查,7,診斷思路 重要的病史特征,對(duì)于懷疑腦炎的患者，病史往往可以提供有價(jià)值的線索，即使對(duì)于意識(shí)障礙的患者，詳細(xì)詢問(wèn)病史。 詢問(wèn)患者最近是否曾經(jīng)出過(guò)皮疹，即使患者沒(méi)有類(lèi)似病史，也要詢問(wèn)患者的其他家庭成員或患者的周?chē)巳菏欠裼腥顺稣睢?對(duì)于意識(shí)清楚的患者，詢問(wèn)患者是否存在幻嗅，這可能提示患者額顳葉受累,8,診斷思路 重要的查體發(fā)現(xiàn),檢查氣道是否通暢 評(píng)價(jià)并記錄患者意識(shí)水平 迅速處理感染并發(fā)癥 對(duì)于輕度行為異常或定向力障礙的患者，要記錄、描述其行為 通過(guò)常規(guī)醫(yī)學(xué)查體發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致患者昏迷的其他原因,9,皮疹 是否存在帶狀皰疹，有助于病因?qū)W檢查； 注射針眼 提示靜脈內(nèi)用藥； 皮膚Kaposis肉瘤 提示可能存在HIV感染 HIV患者口腔潰瘍或中心凹陷性皮膚丘疹- 播散性組織胞漿菌病、隱球菌感染 生殖器 皰疹病毒潰瘍和梅毒下疳 胸部、耳、泌尿系統(tǒng) 發(fā)現(xiàn)感染的證據(jù),10,檢查癲癇相關(guān)體征 舌或頰咬傷可能提示癲癇發(fā)作 檢查是否存在神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征 半球體征 遲緩性麻痹 震顫 耳聾 腮腺炎病毒感染或立克次體感染 伴隨神經(jīng)根炎 - 巨細(xì)胞病毒 EB病毒感染,11,腦干腦炎診斷線索,后組顱神經(jīng)受累 肌陣攣 交感神經(jīng)癥狀 閉鎖綜合征 腦干MRI改變，伴基底部腦膜強(qiáng)化,12,診斷思路 初期檢查,外周血細(xì)胞計(jì)數(shù) 白細(xì)胞增多或減少， EB病毒感染可見(jiàn)非典型淋巴細(xì)胞， 低血鈉 見(jiàn)于腦炎所致抗利尿激素分泌過(guò)多綜合征 血清淀粉酶增高 見(jiàn)于腮腺炎病毒感染 PCR 胸片 HIV抗體檢查 尤其對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病因不明的患者,13,診斷思路 腰穿及腦脊液檢查,腰穿檢查的價(jià)值在于：腦脊液的檢測(cè)結(jié)果可以提示是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 繼而可以區(qū)分是細(xì)菌感染還是病毒感染，并以此為基礎(chǔ)確定抗感染策略以及進(jìn)一步腦脊液培養(yǎng)及PCR檢查的方向 注意： 存在占位性體征、明顯的腦腫脹或腦疝的患者，腰穿檢查可能加重病情。對(duì)于懷疑存在以上情況的患者，應(yīng)首先進(jìn)行CT檢查,14,如果CT檢查迅速完成且沒(méi)有禁忌癥，腰穿要盡量在1到2個(gè)小時(shí)之內(nèi)完成。 如果患者僅存在輕度意識(shí)水平下降而沒(méi)有局灶性神經(jīng)功能缺損，可直接行腰穿檢查而不要耽誤時(shí)間去做CT檢查 如果CT檢查要耽誤幾個(gè)小時(shí)，則即刻同時(shí)給與抗細(xì)菌及抗病毒治療。對(duì)于細(xì)菌性腦膜炎，入院和治療開(kāi)始之間如果延誤6小時(shí)以上。可能影響預(yù)后。 對(duì)于單皰腦炎，入院到開(kāi)始治療之間的延誤超過(guò)2天，將影響預(yù)后。,15,對(duì)于大部分沒(méi)有禁忌癥的疑似腦炎患者，盡可能行腰穿檢查，并在數(shù)小時(shí)內(nèi)得到結(jié)果，以指導(dǎo)進(jìn)一步處置。 如果已經(jīng)存在延誤或患者癥狀?lèi)夯瑒t應(yīng)給與阿昔洛韋治療。 對(duì)于疑似腦炎患者，即使抗菌或抗病毒治療已經(jīng)開(kāi)始，也要行腰穿檢查以明確病原體。單純皰疹病毒腦炎患者即使在抗病毒治療開(kāi)始一周以后，仍有80%可以在腦脊液中得到PCR陽(yáng)性結(jié)果。,16,17,診斷思路 病毒學(xué)檢查,病毒性腦炎的確診以基于腦組織或腦脊液的 病毒學(xué)檢查為基礎(chǔ)，包括 培養(yǎng)、 PCR、 特異性的腦脊液免疫應(yīng)答。,18,診斷思路 影像學(xué)檢查,MRI比CT更為敏感，表現(xiàn)為相應(yīng)腦部位高信號(hào)，在疾病早期MRI可能表現(xiàn)正常，而DWI可能有助于發(fā)現(xiàn)病變?cè)缙诟淖?19,診斷思路 電生理檢查,腦電圖常顯示非特異性高波幅慢波。 過(guò)去曾認(rèn)為周期性單側(cè)癲癇樣放電提示合胞體病毒感染,20,治療,三原則： 是否應(yīng)給與抗病毒或免疫抑制治療以控制病情 控制早期并發(fā)癥 預(yù)防遲發(fā)性并發(fā)癥,21,腦炎病人標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)護(hù)措施包括： 面罩吸氧 靜脈補(bǔ)液病關(guān)注水分電解質(zhì)平衡 鼻導(dǎo)管或腸道外營(yíng)養(yǎng)支持 并發(fā)癥處理 意識(shí),22,阿昔洛韋是一種核苷類(lèi)似物，對(duì)于單純皰疹病毒及部分其他皰疹病毒敏感。 劑量： 10 mg/kg 每日3次， 可使致命性風(fēng)險(xiǎn)從70%降至20%以下。 由于存在腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)保證足夠的液體入量并檢測(cè)腎功能。個(gè)別患者出現(xiàn)骨髓抑制、肝功能損傷,23,問(wèn)題二：何時(shí)停止阿昔洛韋治療,常規(guī)療程14-21天，尤其對(duì)于皰疹病毒腦炎患者，要注意10天后可能出現(xiàn)的病情反復(fù)； 有些研究者主張：在療程臨近結(jié)束時(shí)，重復(fù)腰穿檢查，如果PCR仍可檢測(cè)出單純皰疹病毒，則繼續(xù)阿昔洛韋治療； 如果早期單純皰疹病毒檢測(cè)陰性，而其他特征符合人合胞體病毒腦炎，則應(yīng)繼續(xù)阿昔洛韋治療，并復(fù)查腰穿，如果仍為陰性，治療持續(xù)至少10天。,24,輔助治療,腦水腫患者，可用皮質(zhì)激素和甘露醇降低顱內(nèi)壓。 近期研究證實(shí)，即使對(duì)于沒(méi)有明顯腦水腫的患者，皮質(zhì)激素仍然可能使患者受益；,25,其他抗病毒和免疫調(diào)節(jié)治療,急性病毒性腦炎,26,亞急性/慢性腦炎,27,癲癇發(fā)作、高顱壓和其他并發(fā)癥的治療,未加以控制的癲癇可以導(dǎo)致代謝活動(dòng)增加、酸中毒和血管舒張，進(jìn)而進(jìn)一步增高顱壓，這一過(guò)程不斷循環(huán)，造成嚴(yán)重腦水腫和腦疝。 如果患者癲癇不能通過(guò)小劑量苯妥英鈉和苯二氮卓類(lèi)藥物控制，則可以進(jìn)行氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下給與大劑量抗癲癇藥物治療,28,標(biāo)準(zhǔn)的控制顱內(nèi)壓增高的措施包括： 患者頭部高于足部30； 保持患者頭部正直，避免靜脈回流梗阻； 保持動(dòng)脈二氧化碳分壓處于較低水平； 滲透壓性利尿劑可以短時(shí)間降低顱內(nèi)壓；,29,降低深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn) 運(yùn)動(dòng)受限的患者應(yīng)給與彈力襪； 對(duì)于沒(méi)有明確顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可預(yù)防性給與肝素鈉治療。 褥瘡預(yù)防措施： 給與患者合適的床墊 規(guī)律的翻身,30,預(yù)后,預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素： 年齡大于60歲的患者 入院時(shí)昏迷，特別是評(píng)分小于6分的患 者 就診至開(kāi)始阿昔洛韋治療之間延誤過(guò) 長(zhǎng)，特別是超過(guò)2天的患者,31,三分之二的存活患者遺留神經(jīng)精神后遺癥，包括： 記憶力缺陷（69%）； 性格或行為改變（45%）； 言語(yǔ)障礙（41%）； 癲癇（25%）,32,懷疑腦炎 急性發(fā)熱伴有： 行為異?；蛞庾R(shí)水平下降 新出現(xiàn)的癲癇發(fā)作 局灶性神經(jīng)體征 伴/不伴腦膜炎,腰穿前是否需要CT檢查？ Glasgow12或意識(shí)水平進(jìn)行性下降 或新出現(xiàn)的