兒童急癥的處理醫(yī)學PPT課件.ppt

兒童急癥的社區(qū)處理,1,小兒因為自身各個系統(tǒng)還未發(fā)育完全，對各種疾病的抵御力較小，且自我保護意識較差，很容易出現(xiàn)一些較為嚴重的急癥疾病，如高熱、意外創(chuàng)傷等。如果處理不及時病死率很高。,2,.,嬰兒發(fā)熱 = 難題,3,.,發(fā)熱的定義,體溫38 C 經(jīng)直腸測定 無過度包裹的 4-6小時內(nèi)未服過退熱劑 近日無免疫接種史,4,.,發(fā)熱的定義,直腸 36.937.9 C 口腔 36.637.6 C 腋下 36.237.2 C,5,.,發(fā)熱的定義,生物鐘晝夜節(jié)律，日差1 C ，最高點6PM，最低點6AM。,6am 6pm 6am,6,.,發(fā)熱的定義,準確體溫建立在核心體溫的準確測量上 經(jīng)直腸測定：最精確，可作權威標準 經(jīng)食道測定：精確，但不實用 經(jīng)耳測定：快速，3歲以下不準確 經(jīng)體表或腋下：不準確，受環(huán)境溫度影響,7,.,發(fā)熱的定義,無局部病灶的發(fā)熱 (FWS) 兒童持續(xù)發(fā)熱1周或少于1周,詳細詢問病史和全面查體之后仍無恰當?shù)慕忉?不明原因的發(fā)熱 (FUO) 兒童發(fā)熱超過38C至少8天,在醫(yī)院或門診經(jīng)過一周詳細詢問病史和全面查體之后仍沒有明確診斷,8,.,發(fā)熱：朋友還是敵人？,機體炎癥反應中的組成部分，在抗感染方面起一定作用 在體溫38-40C時，白細胞吞噬功能最強，并殺滅大部分細菌。 中性粒細胞制造更多的過氧化離子，更具活性的干擾素。 細菌和病毒的復制直接受到抑制。,9,.,發(fā)熱：朋友還是敵人？,發(fā)熱的不利 代謝率增加 氧耗增加 二氧化碳產(chǎn)生增加 對心血管和呼吸系統(tǒng)需求增加（由其對休克或心肺異常的兒童則是個問題） 加重腦損害 使病人不舒服 易致高熱抽搐,10,.,如何評估發(fā)熱患兒,11,.,如何正確評估發(fā)熱患兒,診斷要點 年齡 中毒性表現(xiàn),是否住院？ 如何查驗？ 如何治療？,12,.,兒科發(fā)熱的診治指南,13,.,兒科發(fā)熱的診治指南,年齡是診斷要點 1) 致病原不同 2) 臨床檢查不同 3) 免疫系統(tǒng)能力不同 因此，不同年齡段兒童的發(fā)熱處理原則亦不同！,14,.,兒科發(fā)熱的診治指南,15,.,出生-28天（新生兒期）,免疫功能不全，易感染擴散 臨床體征常不可靠 新生兒腦膜炎10% 體檢正常，只有15%前囟凸出， 10-15% 頸項強直，約20%不以發(fā)熱為前驅(qū)癥狀 高度懷疑是重癥細菌感染的診斷要點,16,.,新生兒期診斷要點,重癥細菌感染的前驅(qū)癥狀： 拒奶，溢奶，吐奶 低熱或體溫不升 嗜睡或煩躁 呼吸暫?；蚶щy 黃疸 血壓偏低 腹部膨脹，腹瀉 抽搐,17,.,29-90天嬰兒發(fā)熱,大部分兒童發(fā)熱是自限性病毒感染或可明確來源的細菌感染 患兒發(fā)熱39C 細菌性占 3-11% 肺炎鏈球菌 70% 嗜血性流感桿菌 15% 大腸桿菌11% 非細菌性(病毒?)占 89%,18,.,29-90天嬰兒發(fā)熱的診斷要點,嬰兒發(fā)熱后就診的時機和臨床表現(xiàn)是關鍵 嬰兒發(fā)熱并且表現(xiàn)中毒性外表 收住院 嬰兒發(fā)熱表現(xiàn)健康并無中毒性外表 滿足Rochester 標準 門診治療較為“安全” 1-2.9% 仍發(fā)展為重癥細菌感染, 0.7%敗血癥, 0.14%腦膜炎.,19,.,Rochester標準/低危標準,無毒性外表最關鍵亦最困難 既往健康, 足月兒，出生體重2.5公斤 檢體未發(fā)現(xiàn)細菌感染體征，除非中耳炎 白分正常 5,000-15,000/mm3 桿狀核1500/mm3 尿常規(guī)及革蘭氏染色正常 如果腹瀉，必為非血性，白細胞 WBC5/hpf. 如果有呼吸系統(tǒng)癥狀，胸片必為正常,20,.,兒童體格檢查,一般情況 舒服程度：安靜，焦慮，害羞 健康狀態(tài)：正常，有病表現(xiàn)，萎靡不振 活動水平：安靜，警覺，活躍，煩躁 外表：整潔，不整潔 行為和態(tài)度：高興，悲傷，易激惹，好斗 體質(zhì)：超重，體重低，個子矮，個子高 營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)不良，正常，肥胖,21,.,發(fā)熱兒童體格檢查,整體表現(xiàn) 呼吸方式 皮膚顏色 中毒或病態(tài)表現(xiàn) 心率 呼吸頻率 毛細血管再充盈 神志狀態(tài),22,.,如果兒童看起來有病,注意病人的自主體位 完全安靜地躺在檢查床上 言語上有反應 試著變換體位時有退縮表現(xiàn)，可能表明急腹癥 坐直前傾位表明哮喘加重,23,.,如果兒童在哭,注意哭的程度和強度 狂暴的使勁的大哭，可以放心 虛弱的倦怠的哭，表明嚴重疾病 高調(diào)尖叫，表明顱內(nèi)壓增高,24,.,神志狀態(tài),清醒 對聲音有反應 只對疼痛有反應 無反應 更嚴重的低灌注在意識水平方面產(chǎn)生更大的變化,25,.,神志狀態(tài),需要立即對兒童進行評估的變化： 氧供、通氣和灌注狀況 以下是腦灌注降低的征象： 迷糊 易激惹 萎靡不振 興奮,26,.,皮膚檢查,正常微循環(huán)灌注致甲床、黏膜、手掌和足底是粉紅色且溫暖 如果低氧或灌注不足，皮膚可變涼、蒼白、網(wǎng)紋甚至灰色 當心博出量下降時，皮膚從外周末梢開始變涼，延伸至近心端,27,.,毛細血管再充盈,抬高肢體在心臟水平之上來評估小動脈毛細血管再充盈，不是靜脈淤血 輕壓使甲床變白 去掉壓力，計算甲床顏色恢復時間 正常 3 秒,28,.,對癥治療的選擇,應用能恢復下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點的藥物 布洛芬：較其它退熱劑更有效和療效時間更長；對全身有抗炎效果 對乙酰氨基酚：沒有全身的抗炎效果 阿司匹林：因為易致Reye綜合癥，禁止用于嬰兒或兒童 對乙酰氨基酚和布洛芬聯(lián)合治療：可以減小用藥的有效劑量,可以交替給藥,29,.,對癥治療的選擇,物理降溫： 寬衣松裹 溫水擦浴 不用酒精 不用冰敷,30,.,退熱劑的毒性和劑量,布洛芬 易致胃炎和胃腸道出血？過量時，比對乙酰氨基酚和阿司匹林容易處理 每6小時用10 mg/kg 對乙酰氨基酚 除非過量，幾乎無毒性 每4至6小時用10-15 mg/kg,31,.,3月至36月嬰兒不明原因的發(fā)熱 （38C)的處理,處理：,外表有無中毒性表現(xiàn)？,是,否,體溫39.5C？,門診處理 退熱劑 不用化驗或抗生素 24小時后重新評估,入院,否,是,入院,32,.,小兒驚厥,33,.,小兒驚厥的定義,是指大腦神經(jīng)元突然大量的異常放電而使全身或局部骨骼肌的不自主收縮，伴或不伴意識障礙。為小兒常見的急癥癥狀之一。,34,.,發(fā)病機理,小兒驚厥發(fā)生率是成人的1015倍，與嬰幼兒大腦皮質(zhì)功能未完善，抑制差，興奮易擴散，神經(jīng)髓鞘未完全形成，沖動易泛化，血腦屏障不良，毒物易滲入腦組織及水電解質(zhì)代謝不穩(wěn)定等因素有關。,35,.,發(fā)病機理,驚厥可引起暫時性腦功能障礙，對小兒發(fā)育中的腦影響更大，1次驚厥對近記憶的一過性影響與腦震蕩所致的損傷相當，而驚厥持續(xù)狀態(tài)可產(chǎn)生嚴重不可逆腦損害。 小兒驚厥30分鐘以上就可以產(chǎn)生神經(jīng)元缺血病變，成人驚厥超過6小時才發(fā)生此改變。驚厥時腦代謝加快，大腦耗氧量增加，細胞內(nèi)酸中毒，神經(jīng)介質(zhì)釋放和腦組織高能磷酸化合物（ATP等）產(chǎn)生減少。,36,.,驚厥病因分類,37,.,驚厥病因分類,38,.,按驚厥及伴隨癥狀分類,39,.,臨床表現(xiàn),典型者為意識喪失，兩眼凝視、斜視或上翻，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)或后仰。面部、四肢肌肉呈陣發(fā)性或強直性抽動。喉肌痙攣，氣道不暢，故可有屏氣甚至青紫。部分小兒有大小便失禁現(xiàn)象。一般抽搐經(jīng)數(shù)秒或數(shù)分鐘而自止，然后進入昏睡狀態(tài)。少數(shù)病人出現(xiàn)局限性抽搐后神志未清醒又出現(xiàn)再次抽搐，提示病情嚴重。,40,.,臨床表現(xiàn),新生兒驚厥表現(xiàn)全身性抽搐者不多，往往僅一側(cè)肢體跳動、強直、下頜抖動，頻繁閃眼，兩眼凝視，屏氣發(fā)作。,41,.,1、高熱驚厥,42,.,2、CNS感染,化膿性腦膜炎 病毒性腦膜炎 結核性腦膜炎 真菌性腦膜炎,表現(xiàn)：意識障礙、驚厥、局灶性NS體征、腦膜刺激征（+）、病理征（+）、腦脊液檢查、影像學檢查,43,.,3、維生素D缺乏性手足搐搦癥,1、多見于4月-3歲小兒 2、病史： VitD缺乏癥之初，血清Ca降低，此時甲狀旁腺反應遲鈍血P正常，血Ca下降驚厥或手足搐搦 春夏季或用VitD 治療之初，此時未鈣化的骨加速鈣化血鈣大量沉積于骨，而骨脫鈣減少，腸道吸收鈣相對不足血鈣下降,44,.,感染、饑餓、發(fā)熱使組織分解 P從細胞內(nèi)釋出血P升高血鈣下降 3、癥狀：嬰兒以全身驚厥及喉痙攣為主，2歲以上小兒可出現(xiàn)手足痙攣（搐搦） 4、體征：不發(fā)作時，體查可見以下神經(jīng)肌肉興奮性增高體征 面N征 腓反射 陶瑟征,45,.,4、低鎂血癥,定義：血清鎂 0.75mmol/L 臨床特點： 1、慢性腹瀉，甲旁低，腎小管酸中毒，糖尿病母親的嬰兒 2、癥狀：神經(jīng)肌肉興奮性增高：如抽搐、肌肉震顫，手足徐動樣的動作，較大兒童有性格改變，惡心，食欲差，心律失常等 3、補鈣治療無效，仍反復驚厥發(fā)作 4、治療：25%MgSO40.25ml/Kg-次深部肌肉注射，q6h,46,.,5、低鈉血癥,定義：血清鈉 130mmol/L 臨床特點： 1、病史： 胃腸丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流大量多次使用脫水劑、利尿劑使鈉排除增多 鈉供應不足：長期低鹽飲食，輸?shù)蜐B電解質(zhì)液抗利尿激素分泌異常綜合征,47,.,2、癥狀：與血鈉下降速度及程度有關，血鈉在24小時內(nèi)降至120mmol/L以下，可出現(xiàn)頭痛、嗜睡、反應遲鈍、肌肉抽搐，血鈉115mmol/L時常出現(xiàn)驚厥、昏迷。慢性低鈉血癥出現(xiàn)輕度偏癱，共濟失調(diào)，巴氏征陽性,48,.,3、治療：去處病因。 血鈉120130mmol/L應緩慢糾正低血鈉，在24 48小時內(nèi)將血鈉提高到正常范圍，有明顯神經(jīng)癥狀或血鈉 120mmol/L應迅速升高血鈉，用高張鹽將血鈉升高到125mmol/L，按3%Nacl 12ml/Kg，提高10mmol/L計算，在4小時內(nèi)補完，并監(jiān)測血鈉濃度變化。,49,.,6、癲癇,定義：是多種病因引起的慢性腦疾病，特點是大腦神經(jīng)元異常放電導致臨床上出現(xiàn)發(fā)作性癥狀。 臨床特點：無發(fā)熱驚厥，反復發(fā)作，突發(fā)突止，發(fā)作形式固定或類似，發(fā)作時間短，有發(fā)作后狀態(tài)。 嬰兒痙攣,50,.,、發(fā)病高峰年齡：月，男多于女倍 、典型發(fā)作形式：突然意識喪失，頭及軀干急驟前屈，上肢前伸或上舉，后肢體屈曲內(nèi)收，下肢屈曲，偶或伸直。少數(shù)病例表現(xiàn)為角弓反張體位，表現(xiàn)為連續(xù)或有節(jié)律性成串發(fā)作（每次持續(xù)秒，然后間歇 4秒又接連出現(xiàn)下一次抽搐）多者每天數(shù)百次以上。,51,.,、：典型的高峰節(jié)律紊亂，常于醒后發(fā)作。左右患兒會出現(xiàn)智力低下。 、治療：、丙戊酸鈉 、氯硝安定。,52,.,7、毒蕈中毒,臨床特點： 病史有誤食毒蕈史 癥狀及體征： 胃腸型：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。嚴重者劇烈腹痛、腹瀉、脫水、酸中毒、休克，肝腎衰竭，以至死亡,53,.,神經(jīng)精神型：流涕、多汗、緩脈、瞳孔縮小，嚴重者譫妄、幻覺、抽搐、昏迷，預后差 溶血型：急性溶血，肝脾腫大，PLT，全身性出血 中毒性肝炎型：肝大、肝功能異常、黃疸、出血、肝壞死、肝昏迷，可伴有腦、心、腎等內(nèi)臟損害,54,.,阿托品中毒樣表現(xiàn)：興奮、狂躁、心動過速、瞳孔散大、驚厥、昏迷等 治療：立即給予催吐、洗胃、導瀉或洗腸。：5000高錳酸鉀或濃茶水，或碘酒20滴水5001000ml，可起沉淀，氧化生物堿作用,55,.,阿托品：毒蕈堿癥狀者0.03 0.05mg/Kg 次，皮下注射或靜推，15 30分鐘/次，達阿托品化后減量維持至病情緩解 腎上腺皮質(zhì)激素：適用于溶血、肝等臟器損害。氫考58mg/Kg，Bid Tid ，病情好轉(zhuǎn)停藥,56,.,二硫基丙磺酸鈉：用于肝損害者 對癥治療：糾正脫水、酸中毒、維持水、電解質(zhì)平衡，保護重要臟器功能，如給予各種維生素、能量合劑、有出血者予止血劑，貧血嚴重時輸新鮮血，鎮(zhèn)靜、止驚等,57,.,診斷及鑒別診斷,（一）病史 1、首先了解有無發(fā)熱，可從前述病因中考慮 2、參考發(fā)病年齡,58,.,驚厥病因與發(fā)病年齡的關系,59,.,3、發(fā)病季節(jié) 有熱驚厥： 夏秋季：以乙腦及胃腸道傳染病如細菌性痢 疾多見 冬春季：以呼吸道傳染病如流腦多見 無熱驚厥： 夏季：低血糖多見 冬春季：VitD缺乏性手足抽搐癥多見 食物中毒：與食物上市的季節(jié)有關,60,.,4、其他病因,分娩史 生長發(fā)育史 喂養(yǎng)史 外傷史 家族史 預防接種史,61,.,當?shù)貍魅静×餍惺?既往有無驚厥發(fā)作史：FC、EP、佝僂病、心、肝、腎、CNS疾病史 發(fā)作時抽搐形式：EP 伴隨癥狀：頭痛、嘔吐、咳嗽、胸痛、 腹瀉、大小便失禁、意識障礙,62,.,（二）體檢 神志意識改變、血壓 頭圍、前囟 皮膚、色素斑痣、血管瘤 腦膜刺激癥、局灶性NS體征,63,.,局部感染灶（耳、皮膚） 頭顱、眼球、頸及鎖骨上等部位聽診到A-V畸形 抽搐后有無暫時性肢體癱瘓 眼底,64,.,（三）輔助檢查 根據(jù)病史、體查及其他線索，有步驟的選擇檢查項目 感染性疾?。貉Ｒ?guī)、血培養(yǎng)+藥敏 腎炎、尿毒癥：尿常規(guī)、血BUN、Cr,65,.,腸道感染：血常規(guī)、大便培養(yǎng)+藥敏 代謝性疾病：血生化（Glu、Ca、Mg、Na） CNS感染：CSF常規(guī)、生化、培養(yǎng) EEG 頭顱CT、MRI、頭顱X線平片,66,.,（四）治療原則 驚厥為急診癥狀，須立即緊急處理，治療原則： 1.及時控制驚厥發(fā)作，防止腦損害，減少后遺癥 2.維持生命功能 3.積極尋找病因，針對病因治療 4.防止復發(fā) 具體處理如下：,67,.,1、一般處理,側(cè)臥位，以防窒息及誤吸 保持呼吸道通暢，及時清除口鼻分泌物 如青紫或驚厥時間較長者及時吸氧 體溫升高應退熱：藥物口服或肌注或靜推；物理降溫：溫水擦浴。,68,.,2.抗驚厥藥,安定劑量：0.25-0.5mg/Kg次或1mg/歲（10歲以內(nèi)），總量不超過10mg。 用法：靜推，速度1mg/min，脂溶性高，易入腦，注射后1-3分鐘即可起效，療程短，必要時20分鐘后可重復使用1次，24小時內(nèi)可重復應用2-4次。,69,.,副作用：抑制呼吸和血壓，可致嘔吐、共濟失調(diào)。 安定:可不稀釋直接靜推，也可用注射用水，NS、5%GS稀釋均產(chǎn)生渾濁，但不影響使用，注射過程中如驚厥已控制，余藥不必繼續(xù)推注。,70,.,氯硝基安定 用法：0.02-0.1mg/kg 次，總量不超過10mg，IV或IM，靜推注射時可用原液或溶于0.9%NS中靜推，注射速度0.1mg/s 副作用：肌弛緩、嗜睡，對心臟及呼吸的抑制作用較安定強。,71,.,苯巴比妥 用法：5-10mg/kg次，im，注入后20-60分鐘才能達到藥物濃度高峰，所以不能立即使發(fā)作停止，但在安定等控制發(fā)作以后，作為長效藥物使用仍是一種較好的抗驚厥藥物,72,.,為及時控制發(fā)作，可靜脈注射苯巴比妥，負荷量按20mg/Kg計算，首次10-15mg/kg 靜推，如15分鐘未能控制，再用5mg/kg，可重復1-2次，24小時后用維持量，按每天3-5mg/kg計算 副作用：可抑制呼吸及血壓，應先準備氣管插管和人工呼吸機,73,.,苯妥英鈉 用法：負荷量為15-20mg/kg ，首次10mg/kg，隔15分鐘可再重復2次， 5mg/kg iv，速度1mg/kg min，用NS稀釋，24小時后按5mg/kgd維持，此藥脂溶性較強，靜脈給藥后15分鐘即可在腦內(nèi)達高峰濃度，對意識無影響，作用廣泛，用于安定緩解維持用藥和難治性EP維持狀態(tài)。,74,.,副作用：心率下降、心律不齊、低血壓、傳導阻滯，甚至心跳停止。注射時最好有EKG監(jiān)護。,75,.,水合氯醛 用法：應用10%溶液，每次50mg/kg胃管給藥，或3%溶液保留灌腸。 本藥刺激性強，口服易致惡心，灌腸刺激腸黏膜，有時灌腸后查大便鏡下有腸黏膜細胞或血細胞，勿誤診為痢疾,76,.,3、病因處理,密切監(jiān)測驚厥發(fā)生持續(xù)時間，意識改變，生命體征變化和神經(jīng)系統(tǒng)體征，動態(tài)觀察血清電解質(zhì)，血糖的變化。 無熱驚厥的新生兒可首先給予50%葡萄糖1-2g/kg次，VitB625-200mg/次，10%葡萄糖酸鈣1-2ml/kg次，25%硫酸鎂（稀釋成2.5%）每次0.2-0.4ml/kg。,77,.,持續(xù)驚厥伴高熱、昏迷，循環(huán)、呼吸功能障礙者，應考慮CNS病變和全身性病變，給予脫水降顱壓、抗感染、抗休克等處理，原發(fā)性EP者應長期予抗EP治療,78,.,驚厥持續(xù)狀態(tài)定義：一次性驚厥持續(xù)30分鐘以上，或連續(xù)多次發(fā)作，發(fā)作間期意識不恢復者。,79,.,驚厥持續(xù)狀態(tài)搶救原則,選擇強有力的抗驚厥藥，及時控制發(fā)作，先用安定，無效時用苯妥英鈉，仍不止用苯巴比妥，仍無效用副醛，均無效者，氣管插管后全身麻醉。盡可能單藥足量，先緩慢靜注，一次負荷量后維持，不宜過度稀釋。所選藥物宜奏效快，作用長，副作用少，根據(jù)發(fā)作類型合理選擇,80,.,維持生命功能，防止腦水腫，酸中毒，呼吸、循環(huán)衰竭，保持氣道通暢，吸氧，輸液量為1000-1200ml/m2d 積極尋找病因和控制原發(fā)疾病,81,.,驚厥伴發(fā)熱,驚厥伴CSF異常 驚厥伴全身感染,化膿性腦膜炎 病毒性腦膜炎 腦膿腫 結核性腦膜炎 真菌性腦膜炎 高熱驚厥 破傷風,82,.,驚厥伴顱內(nèi)病變,腦水腫 驚厥伴顱內(nèi)出血,HIE 顱腦外傷 水中毒 新生兒顱內(nèi)出血 維生素K依賴因子缺乏癥,83,.,驚厥伴代謝紊亂,驚厥伴糖代謝異常 驚厥伴血鈣血鎂異常 電解質(zhì)紊亂 維生素缺乏,低血糖 酮癥性低血糖癥 低鈣血癥 低鎂血癥 低鈉血癥 高鈉血癥 VitB6依賴及缺乏癥 VitB1缺乏癥,84,.,中毒,藥物中毒 有機磷及有機氯中毒 食物中毒,中樞性興奮藥(咖啡 因、尼可剎米) 異丙嗪 氨茶堿 白果 河豚,85,.,兒童腹痛臨床診斷與治療探究,86,.,腹痛是小兒疾病中較常見的一種癥狀，但和成人不一樣的是，兒童腹痛的病因相對復雜， 且由于兒童不能對腹痛的部位與性質(zhì)做出準確的描述，在進行體格檢查時，兒童不易配合，這給兒童腹痛的診斷與治療增加了難度。,87,.,（一）兒童腹痛常見疾病,88,.,（二）易誤診的常見兒童腹痛,89,.,（三）小兒腹痛的表現(xiàn)方式,判定患兒的腹痛部位及性質(zhì)離不開患兒的語言表達，怎樣對