（精選課件）肺源性心臟病.ppt

肺源性心臟病 (cor pulmonale),1,肺源性心臟病是指由于支氣管-肺組織或肺動(dòng)脈血管病變所致肺動(dòng)脈高壓引起右心室結(jié)構(gòu)和功能改變的疾病。根據(jù)起病緩急和病程長(zhǎng)短，可分為急性和慢性?xún)深?lèi)。,2,慢性肺源性心臟病,3,定義,是由肺疾病、肺動(dòng)脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。,4,患病率：約4；15歲以上約7 年齡：多在40歲以上，隨年齡增高而增加 住院率：肺心病占住院心臟病的38.5-46% 地區(qū)：北方南方，農(nóng)村城市 性別：男女無(wú)明顯差異 季節(jié)：冬、春季節(jié) 氣候驟變是肺心病急性發(fā)作的重要因素 急性呼吸道感染是急性發(fā)作的主要誘因，常導(dǎo)致肺、心功能衰竭，病死率較高。,流行病學(xué)情況,5,病因,一）以影響肺泡及氣道為主的疾病 以慢性支氣管炎并發(fā)阻塞性肺氣腫引起的慢 性阻塞性肺疾病最為多見(jiàn)，約占8090 1.慢性支氣管炎 4.支氣管擴(kuò)張 2.阻塞性肺氣腫 5.肺結(jié)核 3.支氣管哮喘 6.塵肺,6,二）以胸廓運(yùn)動(dòng)障礙為主的疾病 1.胸廓成形術(shù)后胸膜纖維化 2.類(lèi)風(fēng)濕性脊柱炎 3.廣泛胸膜粘連 4.胸廓和脊柱畸形 5.神經(jīng)肌肉病如脊髓灰質(zhì)炎等,7,三）以肺血管病變?yōu)橹鞯募膊?1.結(jié)節(jié)性肺動(dòng)脈炎,過(guò)敏性肉芽腫病累及肺動(dòng)脈、廣泛或反復(fù)發(fā)生的多發(fā)性肺小動(dòng)脈栓塞及肺小動(dòng)脈炎。原因不明的肺 動(dòng)脈高壓. 2. 肺血管的血吸蟲(chóng)，轉(zhuǎn)移性瘤細(xì)胞栓塞等廣 泛性肺血管栓塞.,8,發(fā)病機(jī)制和病理,肺功能和結(jié)構(gòu)的不可逆性改變，發(fā)生反復(fù)的氣道感染和低氧血癥， 體液因子和肺血管的變化，肺血管阻力增加，血管結(jié)構(gòu)重塑，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓。,9,【發(fā)病機(jī)制和病理】,一、肺動(dòng)脈高壓的形成 （一）肺血管阻力增加的功能性因素： 缺氧、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒使肺血管收縮、痙攣，其中以缺氧最為重要。,10,缺氧有體液因素和直接因素。 特別受重視的是花生四烯酸環(huán)氧化酶產(chǎn)物前列腺素和脂氧化酶產(chǎn)物白三烯。 缺氧時(shí)收縮血管的活性物質(zhì)還有5-羥色胺、血管緊張素、血小板活化因子（PAF）等。 缺氧可直接使肺血管平滑肌收縮，肌肉興奮-收縮耦聯(lián)效應(yīng)增強(qiáng)。 PaCO2升高時(shí)，氫離子產(chǎn)生過(guò)多，使血管對(duì)缺氧的收縮敏感性增強(qiáng)，致肺動(dòng)脈壓增高。,11,肺動(dòng)脈高壓的形成,2、肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素 （1）支氣管周?chē)桌奂班徑涡?dòng)脈，引起血管炎，腔壁增厚，管腔狹窄或纖維化，甚至完全閉塞，使肺血管阻力增加。 （2）肺氣腫的加重，肺泡內(nèi)壓增高，壓迫肺泡毛細(xì)血管，也造成毛細(xì)血管管腔狹窄或閉塞。,12,肺動(dòng)脈高壓的形成,（3）肺泡壁的破裂造成毛細(xì)血管網(wǎng)的毀損 （4）肺血管收縮與肺血管的重構(gòu)。,13,肺動(dòng)脈高壓的形成,3、血容量增多和血液粘稠度增加 （1） 繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，血液粘稠度增加。血流阻力隨之增高。 （2）缺氧可使醛固酮增加，水、鈉潴留。 （3）缺氧使腎小動(dòng)脈收縮，腎血流減少也加重水鈉潴留，使血容量增多。,14,在肺心病肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈高壓的原因中功能性因素較解剖學(xué)因素更為重要。,15,心臟病變和心力衰竭,肺循環(huán)阻力增加時(shí)，右心發(fā)揮其代償功能，以克服肺動(dòng)脈壓升高的阻力而發(fā)生右心室肥厚。 有一個(gè)代償?shù)绞Т鷥數(shù)倪^(guò)程。最后出現(xiàn)右心室功能衰竭。甚至是全心衰竭. 心肌缺氧、乳酸積累、高能磷酸鍵合成降低，使心功能受損； 反復(fù)肺部感染、細(xì)菌毒素對(duì)心肌的毒性作用； 酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂所致的心律失常等，均可影響心肌，促進(jìn)心力衰竭。,16,其他重要器官的損害,對(duì)其他重要器官如腦、肝、腎、胃腸及內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等都能引起病理改變,導(dǎo)致多臟器的功能損害。,17,臨 床 表 現(xiàn),18,肺、心功能代償期,癥狀：咳嗽、咳痰、氣促、心悸、呼吸困難。 體征：輕度發(fā)紺、肺氣腫體征。心音遙遠(yuǎn)，但肺動(dòng)脈瓣區(qū)可有第二心音亢進(jìn)，提示有肺動(dòng)脈高壓。三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下心臟搏動(dòng)，多提示有右心肥厚、擴(kuò)大。 下肢輕微浮腫，下午明顯，次晨消失。心濁音界常因肺氣腫而不易叩出，頸靜脈充盈。,19,肺、心功能失代償期,（1）呼吸衰竭 ：呼吸困難、紫紺、精神神經(jīng)癥狀 （嗜睡、表情淡漠、神志恍惚譫妄肺性腦病）。 二氧化碳潴留常表現(xiàn)為先興奮后抑制的現(xiàn)象。 消化和泌尿系統(tǒng)癥狀 。,20,1、呼吸困難： 吸費(fèi)力伴呼氣延長(zhǎng)，淺快呼吸，輔助呼吸肌活動(dòng)加快，呈點(diǎn)頭呼吸或提肩呼吸。二氧化碳潴留時(shí)呼吸淺慢，潮式呼吸，間停呼吸，抽泣樣呼吸。 2、發(fā) 紺： 當(dāng)動(dòng)脈血氧飽和度低于90%時(shí)，口唇、指甲發(fā)紺。貧血者不明顯。,21,3、精神神經(jīng)癥狀： 急性缺氧可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂朝燥、昏迷、抽搐。 慢性缺氧多表現(xiàn)為智力或定向功能障礙。 二氧化碳潴留常表現(xiàn)為先興奮后抑制。興奮包括失眠、躁動(dòng)、夜間失眠白天嗜睡。（切忌使用催眠藥） 肺性腦病表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫、抽搐、昏睡、昏迷。腱反射減弱或消失。,22,（2）心力衰竭 ：以右心衰竭為主。發(fā)紺更明顯，有頸靜脈怒張、心率加快、或有心律失常、可聞及收縮期或舒張期雜音，肝頸回流征陽(yáng)性、肝腫大、下肢浮腫，重者可有腹水。 少數(shù)病人可出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭的體征。,23,【并發(fā)癥】,一、肺性腦病 是由于呼吸衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起神經(jīng)精神障礙的一種綜合征，并排除其他神經(jīng)精神疾病。其是肺心病首要死亡原因。 表現(xiàn)：頭昏、失眠、煩躁不安、睡眠顛倒神志淡漠、抽搐昏迷,24,【并發(fā)癥】,二、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 三、心律失常 多表現(xiàn)為房早、陣發(fā)性室上速 四、休克 原因?yàn)楦腥?、失血、?yán)重心衰等 五、消化道出血 六、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）,25,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,26,1、X線檢查 ： 肺動(dòng)脈高壓征：右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫 徑15mm；其橫徑與氣管橫徑之比值1.07； 肺動(dòng)脈段明顯突出或其高3mm； 右心室增大征。 肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的征象。,27,慢性肺源性心臟病x線正位片 a）右肺下動(dòng)脈增寬 b）肺動(dòng)脈段凸出 c) 心尖上凸,X線檢查,28,2、心電圖檢查： 主要表現(xiàn)是右心室肥大的改變，如電軸右偏，額面平均電軸90； 重度順鐘向轉(zhuǎn)位； Rv1+Sv51.05mV及肺型P波。 右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓圖形，可作為診 斷肺心病的參考條件。,29,3 、超聲心動(dòng)圖檢查： 右心室流出道內(nèi)徑（30mm）， 右心室內(nèi)徑20mm）， 右心室前壁的厚度5mm， 左、右心室內(nèi)徑的比值（2）， 右肺動(dòng)脈內(nèi)徑18mm,肺動(dòng)脈干20mm， 右心房增大（內(nèi)徑25mm）等指標(biāo)，以診斷肺心病。,30,4、血?dú)夥治?：肺心病肺功能失代償期可出現(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥， 即PaO28.0kPa(60mmHg)、 PaCO26.6kPa(50mmHg) 表示有呼吸衰竭。,31,5、血液檢查：RBC、Hb升高，血液黏粘度增加，合并感染時(shí)WBC增高，血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂異常。,32,6、痰細(xì)菌學(xué)檢查：明確病原體，選擇有效抗生素。,33,診 斷,34,診斷,右心室增大或右心功能不全有慢支、肺氣腫、其他肺胸疾病或肺血管病變，因而引起肺動(dòng)脈高壓、 右心功能不全表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝腫大壓痛、肝頸反流征陽(yáng)性 、下肢浮腫等， 結(jié)合心電圖、X線表現(xiàn)，可以作出診斷。,35,鑒別診斷,1、冠心?。ㄓ械湫托慕g痛、心梗、EKG表現(xiàn)） 2、風(fēng)濕性心瓣膜病 3、原發(fā)性心肌?。ㄈ拇螅?36,治 療,37,一、緩解期 原則：是采用中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療 1. 呼吸鍛煉 2.提高肌體抵抗力 3.長(zhǎng)期氧療,38,（一）急性加重期 1）控制感染 2）通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留 3）控制心力衰竭 a.利尿劑 b.正性肌力藥 c.血管擴(kuò)張劑的使用 4）控制心律失常 5）水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡的糾正 6）加強(qiáng)護(hù)理工作,治療,39,根據(jù)感染的環(huán)境及痰培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素。社區(qū)獲得性感染以G陽(yáng)性菌占多數(shù)，醫(yī)院感染以G陰性菌為主。常用的有青霉素類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)、喹諾酮類(lèi)及頭孢菌素類(lèi)抗感染藥物。,40,氧療,（1）缺氧不伴二氧化碳潴留的氧療 ，可給予吸較高氧濃度（3545），糾正缺O(jiān)2。 （2）缺氧伴明顯二氧化碳潴留的氧療 其氧療原則應(yīng)給予低濃度（35）持續(xù)給氧。 （3）氧療的方法 ：常用的氧療為鼻導(dǎo)管或鼻塞吸氧，吸入氧濃度（F1O2）與吸入氧流量大致呈如下關(guān)系： F1O2214吸入氧流量（Lmin）。,41, 控制心力衰竭 * 利尿劑： 減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除水腫 *利尿劑使用原則： 宜選用作用輕的利尿藥，小劑量使用： 氫氯噻嗪25mg，13次/d；尿量多時(shí)需加用10氯化鉀10ml，3次/d，或用保鉀利尿藥，氨苯喋啶50100mg，13次/d 重度患者可用呋塞米20mg，肌注或口服 * 利尿可引起低鉀、低氯性堿中毒，使缺氧加重，痰液粘稠不易排痰和血液濃縮,42, 強(qiáng)心劑： 洋地黃劑量宜小，一般為常規(guī)劑量的1/2或2/3量，同時(shí)選用作用快、排泄快的藥物：如毒毛旋子苷K0.1250.25mg，或西地蘭0.20.4mg加入葡萄糖液內(nèi)緩慢靜脈推注 用藥前應(yīng)糾正缺氧和低鉀血癥，以免發(fā)生毒性反應(yīng) * 不應(yīng)以心率作為洋地黃類(lèi)藥物應(yīng)用和療效評(píng)估的指征,43,* 洋地黃應(yīng)用指征： 無(wú)應(yīng)用洋地黃的禁忌癥 感染已控制、呼吸功能已改善，利尿治療后右心功能仍未改善 合并室上性快速心律失常 以右心衰為主，無(wú)明顯急性感染 合并急性左心衰,44, 血管擴(kuò)張藥： 作用：擴(kuò)張肺動(dòng)脈，降低肺動(dòng)脈壓，可減輕右心負(fù)荷，改善右心功能，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力 *主要藥物：硝酸甘油、立其丁、ACEI類(lèi)、鈣拮抗劑（硝苯地平） NO：降低低氧性肺動(dòng)脈高壓 減輕低氧性肺血管重建和右心肥大 萬(wàn)艾可：能降低肺動(dòng)脈壓，提高患者的運(yùn)動(dòng)能力，增強(qiáng)心臟泵血功能，改善患者的生活質(zhì)量,45,* 血管擴(kuò)張藥的不良反應(yīng)： 在擴(kuò)張肺動(dòng)脈的同時(shí)擴(kuò)張周?chē)鷦?dòng)脈，引起血壓下降，冠狀動(dòng)脈血流減少，反射性心率加快,46, 控制心律失常： 經(jīng)抗感染、糾正缺氧后，心律失?？勺孕邢?根據(jù)心律失常的類(lèi)型選用藥物 抗凝治療 應(yīng)用普通肝素或低分子肝素鈉防止肺微小動(dòng)脈原位血栓形成 加強(qiáng)護(hù)理 觀察病情變化，加強(qiáng)心肺功能的監(jiān)護(hù) 翻身、拍背排出分泌物，改善通氣功能,47,并發(fā)癥 肺性腦病 是由缺氧、二氧化碳潴留而引起神經(jīng)精神癥狀的一種綜合征，是慢性肺心病死亡的首要原因 酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 由于缺氧和二氧化碳潴留，超出機(jī)體最大代償能力，仍不能保持體內(nèi)平衡時(shí)，可發(fā)生各種不同類(lèi)型的酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，使病情更為惡化,48,心律失常 多表現(xiàn)為房早及陣發(fā)性室上速，以紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速最具特征性 休克 發(fā)生原因有嚴(yán)重感染、失血和嚴(yán)重心衰或心律失常 消化道出血 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）,49,預(yù)后及預(yù)防,預(yù)后：多為不良，死因主要為肺性腦病，肺心功能衰竭，酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂，消化道出血以及嚴(yán)重的呼吸道感染。 預(yù)防：主要是防止慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫的發(fā)生和發(fā)展。提倡戒煙。,50,習(xí)題,1.肺心病心功能失代償期表現(xiàn)為 A.以左心衰竭為主 B.以右心衰竭為主 C.多為全心衰竭 D.二氧化碳潴留 E.急性肺水腫,51,2.慢性肺心病病人誘發(fā)心力衰竭的最常見(jiàn)因素是 A.過(guò)度勞累 B.嚴(yán)重心律失常 C.輸液過(guò)快過(guò)多 D.呼吸道感染 E.便秘,52,3.慢性肺心病發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是 A.肺動(dòng)脈高壓 B.右心室肥厚 C.右心室擴(kuò)大 D.肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 E.心功能不全,53,4.肺心病患者處于肺、心功能失代償期，其主要臨床表現(xiàn)是 A.呼吸困難 B.咯血 C.胸悶、胸痛 D.休克 E.呼吸衰竭與心力衰竭,54,5.患者，男性，62歲，因咳嗽伴膿痰15年，下肢水腫3天入院。查體：頸靜脈怒張，桶狀胸，肝肋下可觸及腫大，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性?？紤]該患者可能發(fā)生了 A.急性左心衰竭 B.慢性阻塞性肺氣腫 C.充血性心力衰竭 D.慢性肺源性心臟病，右心衰竭 E.肺水腫,55,6.患者，女性，66歲，慢性肺源性心臟病，喘憋明顯，略有煩躁。治療方案中，應(yīng)慎用鎮(zhèn)靜藥，主要是為了防止 A.加重水鈉潴留 B.感染 C.脫水、低血鉀 D.誘發(fā)肺性腦病 E.全