診療規(guī)范及程序.doc

.瀘州市納溪區(qū)護(hù)國(guó)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療工作規(guī)范及程序一、醫(yī)師基本規(guī)范 1、主管醫(yī)師必須明確告知患者自己的姓名，患者入院后及時(shí)查看，了解病史，完成體格檢查，開(kāi)醫(yī)囑并于8小時(shí)之內(nèi)完成首次病程記錄，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情請(qǐng)示診治意見(jiàn)。 2、按要求及時(shí)完成住院病歷。病歷記錄文字要求清楚、整潔、無(wú)涂改，需要更改時(shí)應(yīng)劃線、簽字并將改寫(xiě)內(nèi)容注在旁邊。病歷內(nèi)容準(zhǔn)確、屬實(shí)、完整。診斷、手術(shù)應(yīng)按照統(tǒng)一的疾病和手術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)填寫(xiě)。 3、公費(fèi)醫(yī)療、合作醫(yī)療等醫(yī)保性質(zhì)患者，如需特殊檢查、治療及應(yīng)用貴重藥品者，必須事先經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意后，按醫(yī)保要求與家屬談話簽字并審批表審批后執(zhí)行。 4、認(rèn)真及時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，必須明確體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房，并詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄。 5、盡快完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，術(shù)前由術(shù)者或主管上級(jí)醫(yī)師向病員或家屬詳細(xì)介紹手術(shù)及其并發(fā)癥，并完成手術(shù)簽字；還應(yīng)按醫(yī)院要求完成委托書(shū)、有創(chuàng)檢查、某些特殊檢查及輸血同意單。 6、較大手術(shù)者（急診手術(shù)除外）需提交科內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審核，要求所有手術(shù)寫(xiě)“術(shù)前小結(jié)”。7、對(duì)全科查房及術(shù)前討論，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)做好準(zhǔn)備，如：病歷、術(shù)前討論記錄單、各種檢查報(bào)告、影像學(xué)檢查片子、所需檢查器材等，并告知患者等待檢查。 8、術(shù)后主管醫(yī)師應(yīng)向主班護(hù)士交代手術(shù)經(jīng)過(guò)，并盡快完成術(shù)后記錄的書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師向家屬交待病情。 9、術(shù)后患者合理用藥，嚴(yán)格按各科室規(guī)定或各專(zhuān)業(yè)組規(guī)定使用，合理規(guī)范使用抗生素；操作及一次性用品準(zhǔn)確、嚴(yán)格記賬，做到不多記、不漏賬。 10、患者出院，主管醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成病歷首頁(yè)的填寫(xiě)及診斷證明（因報(bào)銷(xiāo)需要部分資料在患者出院時(shí)應(yīng)立即完成），出院帶藥必須嚴(yán)格按要求開(kāi)具處方。 11、全體醫(yī)師按時(shí)上下班，不得遲到或早退，有病、有事須向科主任請(qǐng)假。每日上午8:00按時(shí)參加早交班，各級(jí)醫(yī)師各盡其責(zé)，遵守崗位責(zé)任制，完成查房、手術(shù)等醫(yī)療工作。 12、值班醫(yī)師堅(jiān)守崗位，若因會(huì)診、出診等需離開(kāi)病房應(yīng)告知科主任及當(dāng)班護(hù)士；負(fù)責(zé)會(huì)診患者的會(huì)診工作，完成急診病歷記錄。 13各級(jí)醫(yī)師認(rèn)真出好門(mén)診（急診），執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，對(duì)于非本科患者亦應(yīng)該做好會(huì)診、轉(zhuǎn)診工作，急診患者應(yīng)親自護(hù)送到相應(yīng)科室，不能推諉患者，做到認(rèn)真負(fù)責(zé)。 14、醫(yī)師及醫(yī)護(hù)間應(yīng)團(tuán)結(jié)合作，杜絕醫(yī)療事故及醫(yī)療差錯(cuò)，本著對(duì)患者認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，一切從患者出發(fā)，愛(ài)崗敬業(yè)，以病人為中心，全心全意為病人服務(wù)。 二、臨床住院醫(yī)師工作規(guī)范 住院醫(yī)師階段是臨床醫(yī)師培養(yǎng)中十分重要的一個(gè)階級(jí)，訓(xùn)練應(yīng)從難從嚴(yán)，著重于練好基本功，養(yǎng)成良好的醫(yī)療作風(fēng)和科學(xué)態(tài)度，實(shí)行臨床醫(yī)師24小時(shí)負(fù)責(zé)制。 1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)、主治醫(yī)師和總住院醫(yī)師的共同指導(dǎo)下，擔(dān)任門(mén)診、急診和病房的醫(yī)療工作。 2、負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)醫(yī)師的帶教工作，負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)醫(yī)師的醫(yī)療作風(fēng)培養(yǎng)、病歷修改、操作示范、查房和醫(yī)療常規(guī)的訓(xùn)練。3、在病房工作期間，全面負(fù)責(zé)分管患者的醫(yī)療工作，參加患者診斷、治療的全過(guò)程，堅(jiān)守崗位，做到隨叫隨到。每日至少早、晚2次對(duì)全部患者做巡視查房，對(duì)危重患者及新入院患者要重點(diǎn)查看。除了解患者的病情外，還應(yīng)關(guān)注患者的起居及思想狀態(tài)，多做心理治療。提出進(jìn)一步的診斷意見(jiàn)和修改醫(yī)囑的建議并寫(xiě)好病程記錄。4、對(duì)新入院的患者，特別是有急診情況的患者盡快做出初步的診療安排。緊急檢查和治療必須立即進(jìn)行。5、要加強(qiáng)對(duì)所分管患者的巡視和檢查。要參加所分管患者的各種檢查和手術(shù)，及時(shí)了解分管患者的病情，根據(jù)病情變化提出診斷和治療方案，重要事項(xiàng)及時(shí)向主治醫(yī)師報(bào)告。 6、做好交接班工作，對(duì)危重患者必須床頭交接班。科主任和主治醫(yī)師查房時(shí)要詳細(xì)匯報(bào)病情和診療意見(jiàn)。上級(jí)醫(yī)師和他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)陪同診視，做好記錄。 7、對(duì)自己主管的危重患者要守候搶救，離開(kāi)病房前應(yīng)巡視患者，對(duì)可能發(fā)生的情況做好安排，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。8、及時(shí)檢查診療計(jì)劃的落實(shí)情況，檢查各項(xiàng)化驗(yàn)及檢驗(yàn)報(bào)告的回報(bào)及結(jié)果，指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師做好報(bào)告單標(biāo)記，根據(jù)報(bào)告結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的處理。 9、住院病歷在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成，病歷書(shū)寫(xiě)要求字跡清楚、條理清晰、格式正確、重點(diǎn)突出、完整準(zhǔn)確。病程記錄要及時(shí)，應(yīng)能準(zhǔn)確反映病情變化、治療效果、上級(jí)醫(yī)師的查房意見(jiàn)。對(duì)長(zhǎng)期住院患者，要定期書(shū)寫(xiě)病情小結(jié)和重整醫(yī)囑。對(duì)死亡、轉(zhuǎn)科、會(huì)診、交接班和出院的患者，都要有完整的病歷手續(xù)。負(fù)責(zé)檢查修改和補(bǔ)充實(shí)習(xí)醫(yī)師所寫(xiě)的病程記錄。10、住院醫(yī)師通過(guò)門(mén)診和急診轉(zhuǎn)診，能較全面系統(tǒng)地掌握本科基礎(chǔ)和專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)，熟練掌握物理診斷，做到檢查操作正規(guī)，病歷描述準(zhǔn)確扼要，能掌握本科的基本操作和治療常規(guī)，能獨(dú)立處理本科的一般疾病和操作，初步掌握本科一般危重患者的搶救原則。 11、高年資住院醫(yī)師擔(dān)負(fù)帶教低年資住院醫(yī)師的責(zé)任，所有住院醫(yī)師都有帶教實(shí)習(xí)醫(yī)師的責(zé)任。住院醫(yī)師要結(jié)合實(shí)際病例主動(dòng)進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，提高對(duì)問(wèn)題的分析和綜合能力，培養(yǎng)清晰的思路和表達(dá)能力，積極參加科內(nèi)外的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和學(xué)術(shù)活動(dòng)。 12、自覺(jué)遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，尊重上級(jí)醫(yī)師，執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的醫(yī)囑，服從上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)，做好醫(yī)護(hù)配合，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。 13、所有住院醫(yī)師都應(yīng)該接受醫(yī)院和科室考核，并經(jīng)過(guò)總住院醫(yī)師階段的訓(xùn)練為晉升主治醫(yī)師打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。三、臨床診療規(guī)范 1、門(mén)診病人診療規(guī)范 （1）在門(mén)診各科工作的醫(yī)師須具5年以上臨床工作經(jīng)歷； （2）門(mén)診設(shè)置導(dǎo)醫(yī)服務(wù)臺(tái)，有護(hù)士進(jìn)行專(zhuān)科分診； （3）保障病人就診時(shí)間，原則上門(mén)診各科病人就診時(shí)間符合衛(wèi)生部規(guī)定；（4）門(mén)診執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，專(zhuān)科會(huì)診制； （5）三日內(nèi)未確診應(yīng)報(bào)上級(jí)醫(yī)師或組織會(huì)診（特殊情況除外）； （6）門(mén)診醫(yī)師須規(guī)范書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷、處方及申請(qǐng)單；（7）門(mén)診治療須填寫(xiě)治療單； （8）傳染科病人須有全程隔離措施； （9）門(mén)診病人有登記，孕產(chǎn)婦有建卡； （10）掛號(hào)、收費(fèi)、取藥排隊(duì)時(shí)的人數(shù)不超過(guò)十人。（11）擔(dān)任專(zhuān)科門(mén)診醫(yī)師須具備主治醫(yī)師以上職稱(chēng)；2、急診病人診療規(guī)范 （1）在急診各科工作的醫(yī)師須具5年以上臨床工作經(jīng)歷。急診輪科時(shí)間不少于半年，有50%的人員固定在急診科；（2）急診設(shè)置有獨(dú)立的分診、候診、診療、搶救空間；（3）綜合醫(yī)院急診應(yīng)設(shè)內(nèi)、外、婦、兒基本分科（我院因人力資源不足目前只設(shè)內(nèi)、外科）； （4）急診接診時(shí)間5分鐘，危重病人立即接診； （5）急診設(shè)立二線值班，至少1名高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師；（6）危重病人檢查有專(zhuān)人陪送，等候時(shí)間5分鐘； （7）搶救室有各種急危重癥新版搶救規(guī)范（上墻）； （8）急診搶救室有生命體征監(jiān)護(hù)設(shè)施； （9）急診病人有登記，留觀病人有交班，搶救病人床旁交班；（10）急診留觀病人有留觀病歷； （11）急診留觀時(shí)間不超過(guò)3天，留觀24小時(shí)以上應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房或會(huì)診； （12）危重病人住院前有維護(hù)生命體征處理； （13）設(shè)立對(duì)外公開(kāi)的急救電話，24小時(shí)開(kāi)通； （14）急救在5分鐘內(nèi)出車(chē)，出診人員與急救傷病情相適應(yīng)、藥械完備； 3、住院病人診療規(guī)范 （1）住院傳染科病人有消毒隔離； （2）普通病人完成檢診時(shí)間2小時(shí)，危重病人立即檢診； （3）普通病人由值班醫(yī)師處理并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，危重?fù)尵炔∪擞啥蛋噌t(yī)師檢診； （4）普通病人實(shí)施診療措施時(shí)間2小時(shí)，危重?fù)尵炔∪肆⒓磳?shí)施； （5）普通會(huì)診24小時(shí)內(nèi)到位，緊急會(huì)診30分鐘內(nèi)到位，搶救病人會(huì)診20分鐘內(nèi)到位； （6）住院醫(yī)師查房2次/日，主治醫(yī)師查房1次/日，副主任醫(yī)師查房1次/周；（7）每位病人至少1次科主任查房（入院24小時(shí)內(nèi)出院或死亡除外）； （8）7日內(nèi)未明確診斷或?qū)嵤┲卮笤\療措施前應(yīng)組織科內(nèi)或全院會(huì)診討論； （9）出院病人須有主治醫(yī)師以上的上級(jí)醫(yī)師審批；（10）轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院病人需科主任或醫(yī)務(wù)科審批； （11）死亡病人2小時(shí)內(nèi)送出病房，1周內(nèi)完成死亡討論； （12）按時(shí)完成住院病歷和病程記錄。 24小時(shí)內(nèi)完成一般病人的入院記錄；手術(shù)記錄；病例討論記錄；交接班記錄；各項(xiàng)特檢和檢驗(yàn)結(jié)果分析記錄。12小時(shí)內(nèi)完成查房記錄；術(shù)前討論記錄；更改治療方案及重要醫(yī)囑記錄；診療操作記錄；病情變化記錄。8小時(shí)內(nèi)完成一般病人的首次病程記錄。 立即完成死亡記錄；危、急、重病例的各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)記錄。 4、診斷規(guī)范 （1）工作人員熟練掌握本專(zhuān)科疾病診斷常規(guī)和診斷標(biāo)準(zhǔn)； （2）診斷依據(jù)須符合診斷標(biāo)準(zhǔn)； （3）一般病例由主治醫(yī)師確診，疑難病例由副主任醫(yī)師確診； （4）重大疾病或特殊病人須會(huì)診討論確診； （5）死亡病例應(yīng)全科討論確立最后診斷和死亡原因；（6）非本科疾病診斷不明時(shí)，須由專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診確定； （7）特殊或有創(chuàng)檢查須副主任以上醫(yī)師批準(zhǔn)，診斷性治療由科主任審批； （8）普通病例3日內(nèi)確診，疑難病例原則上7日內(nèi)確診； （9）禁止濫用檢查手段和過(guò)度檢查行為； （10）按時(shí)完成入院常規(guī)檢查：必須做的常規(guī)檢查入院后三天內(nèi)完成，必須的特檢五天內(nèi)完成，危急重病人的必要檢查急診完成。 5、治療規(guī)范 （1）工作人員熟悉本科疾病治療常規(guī)和療效標(biāo)準(zhǔn)；（2）一般病例治療方案由主治醫(yī)師制定，疑難危重病例由副主任制定； （3）非本科疾病治療效果不佳時(shí)，須由專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診確定治療方案；（4）重大疾病和特殊病人治療方案應(yīng)會(huì)診討論決定；（5）治療方案和主要治療措施有明確記錄； （6）有創(chuàng)性治療措施應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師審批； （7）新技術(shù)或新藥物治療須經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門(mén)審批；（8）造成器官功能損害的治療措施須經(jīng)科主任和醫(yī)務(wù)科審批； （9）修改治療方案應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師指示； （10）因治療出現(xiàn)的副作用應(yīng)明確記錄并報(bào)上級(jí)醫(yī)師；（11）主要治療措施應(yīng)在確診后及時(shí)實(shí)施； （12）禁止濫用藥物或過(guò)度操作； 6、搶救規(guī)范 （1）各科室有本專(zhuān)科危重病急癥搶救常規(guī)； （2）搶救室監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備及藥品完備；（3）有搶救任務(wù)時(shí)，值班醫(yī)師應(yīng)立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展工作并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師； （4）有搶救任務(wù)時(shí)，二線醫(yī)師15分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，需要會(huì)診討論的應(yīng)于1小時(shí)內(nèi)實(shí)施； （5）維持生命體征的搶救措施1分種內(nèi)實(shí)施； （6）急診檢驗(yàn)標(biāo)本應(yīng)立即檢測(cè)并及時(shí)報(bào)告結(jié)果； （7）需用血時(shí)，血液30分鐘內(nèi)到位； （8）搶救手術(shù)在診斷確立后1小時(shí)內(nèi)實(shí)施； （9）重大災(zāi)害處理或群體搶救應(yīng)由醫(yī)院成立專(zhuān)門(mén)搶救組織； （10）對(duì)病人生命體征的監(jiān)護(hù)3分鐘內(nèi)實(shí)施； （11）搶救病例須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)，重大搶救由科主任直接指導(dǎo)，多科搶救由院醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)； （12）搶救記錄應(yīng)于搶救完成后6小時(shí)內(nèi)完成； （13）搶救成功病例轉(zhuǎn)出搶救室應(yīng)報(bào)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)。7、手術(shù)規(guī)范 （1）認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)分級(jí)實(shí)施管理?xiàng)l例，嚴(yán)禁越級(jí)實(shí)施手術(shù)； （2）應(yīng)有本專(zhuān)科常見(jiàn)疾病手術(shù)的圍術(shù)期控制方案；（3）擇期手術(shù)術(shù)前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)，手術(shù)方案有上級(jí)醫(yī)師審批意見(jiàn)； （4）重大手術(shù)須經(jīng)會(huì)診討論決定手術(shù)方案和時(shí)機(jī)； （5）致殘手術(shù)須報(bào)請(qǐng)?jiān)褐鞴懿块T(mén)批準(zhǔn)和備案； （6）嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前談話和簽字制度； （7）當(dāng)日術(shù)前術(shù)后病人應(yīng)有書(shū)面交班； （8）術(shù)者及麻醉師手術(shù)前一日查看病人，檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況； （9）中、大型手術(shù)必須實(shí)施術(shù)中監(jiān)護(hù)； （10）術(shù)中更改手術(shù)方案或出現(xiàn)緊急情況，應(yīng)報(bào)上級(jí)醫(yī)師或緊急會(huì)診決定，并通報(bào)病人家屬簽字認(rèn)可； （11）擇期手術(shù)住院5日內(nèi)實(shí)施（特殊病例除外），急診手術(shù)當(dāng)日實(shí)施； （12）傳染病病人手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格實(shí)行隔離措施； （13）手術(shù)后生命體征不穩(wěn)定者，必須在手術(shù)室或外科ICU穩(wěn)定生命體征后方可送回病房； （14）按時(shí)完成手術(shù)記錄、麻醉記錄及術(shù)后記錄； （15）禁止擅自實(shí)施非本專(zhuān)科手術(shù)；8、圍手術(shù)期管理規(guī)范 （1）術(shù)前診斷明確； （2）術(shù)前完成下列檢查； 血常規(guī)、血型、交叉配血、凝血功能、電解質(zhì)酸堿平衡、肝腎功能、心電圖、胸片、專(zhuān)科特殊檢查。（3）術(shù)前手術(shù)醫(yī)生查房；（4）術(shù)前術(shù)后麻醉師訪視病人；（5）手術(shù)方案合理；（6）麻醉合理滿意；（7）術(shù)中正確處理意外情況；（8）術(shù)中術(shù)后進(jìn)行生命指征監(jiān)測(cè)；（9）無(wú)菌手術(shù)術(shù)后切口沒(méi)有感染；（10）術(shù)后引流管處理符合規(guī)范；（11）術(shù)后復(fù)查下列各項(xiàng)常規(guī)：血、尿常規(guī)、電解質(zhì)酸堿平衡、專(zhuān)科特殊檢查。（12）有術(shù)后并發(fā)癥處理預(yù)案；（13）術(shù)前術(shù)后診斷符合率達(dá)95%以上；注： 術(shù)前查房特指上級(jí)醫(yī)師查房或術(shù)前討論。 急診和局麻手術(shù)術(shù)前檢查和麻醉訪視酌情而定。四、科室診療流程規(guī)范為切實(shí)保障患者權(quán)益，減輕患者負(fù)擔(dān)，理順診療環(huán)節(jié)，減輕病房壓力，保持醫(yī)療秩序穩(wěn)定，特制定以下科室流程規(guī)范。1、急診與病房流程規(guī)范急診科首診醫(yī)師在接診患者后，經(jīng)初步診斷，認(rèn)為可在觀察室接受治療的，不應(yīng)收入病房，但觀察時(shí)間一般不能超過(guò)3天；對(duì)于需要住院的患者，應(yīng)按照“專(zhuān)病專(zhuān)治”原則收入相應(yīng)專(zhuān)業(yè)病房，如患者病情復(fù)雜，接診醫(yī)師一時(shí)難以界定收治，須立刻請(qǐng)示急診科主任或相應(yīng)專(zhuān)業(yè)主任指定收治病房。對(duì)于危重患者，應(yīng)待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)入病房治療。對(duì)于患有高危疾病或立刻手術(shù)的患者，應(yīng)迅速啟動(dòng)“綠色通道”，直接送入相應(yīng)病房或手術(shù)室進(jìn)行治療或手術(shù)，以盡最大可能搶救患者生命，各有關(guān)部門(mén)應(yīng)密切配合，協(xié)同工作。2、門(mén)診和病房流程規(guī)范門(mén)診醫(yī)師接診患者后，經(jīng)診斷認(rèn)為屬本科專(zhuān)業(yè)疾病，留本專(zhuān)業(yè)繼續(xù)診治，若發(fā)現(xiàn)患者為非本專(zhuān)業(yè)患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)有關(guān)專(zhuān)業(yè)，并與患者交待有關(guān)注意事項(xiàng)。需要住院的，按照“專(zhuān)病專(zhuān)治”原則，將患者收到相應(yīng)專(zhuān)業(yè)病房，若有必要可與門(mén)診辦公室或醫(yī)務(wù)處聯(lián)系，組織有關(guān)專(zhuān)業(yè)進(jìn)行門(mén)診疑難病會(huì)診。3、臨床科室與醫(yī)技科室流程規(guī)范醫(yī)技科室和臨床科室要加強(qiáng)臨床和科研協(xié)作，密切配合，對(duì)需要進(jìn)行DR及X線、化驗(yàn)等各項(xiàng)檢查的患者，醫(yī)技科室應(yīng)優(yōu)先安排危重患者、住院患者進(jìn)行檢查，并盡快出具檢查報(bào)告，做到早檢查、早報(bào)告；病房經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)追蹤檢查報(bào)告，做到早診斷、早治療。醫(yī)技科室對(duì)診斷或報(bào)告有疑問(wèn)者，應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通并加強(qiáng)臨床隨訪，必要時(shí)可請(qǐng)臨床醫(yī)師會(huì)診，協(xié)助檢查及診斷。4、患者專(zhuān)科流程規(guī)范患者住院期間出現(xiàn)他科病情或確診為其他專(zhuān)業(yè)疾病或合并其他專(zhuān)業(yè)疾病且比本專(zhuān)業(yè)疾病更為緊急時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科護(hù)理人員通知住院處辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)（危重患者優(yōu)先辦理），經(jīng)治醫(yī)師寫(xiě)好轉(zhuǎn)科記錄，按聯(lián)系時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪同到轉(zhuǎn)入科，并向值班醫(yī)師交待病情；轉(zhuǎn)入科醫(yī)師及時(shí)檢查處理患者，書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)入記錄?；颊呒捌浼覍僖筠D(zhuǎn)科時(shí)，要全面權(quán)衡并盡量滿足其要求，如確因病情危重不能轉(zhuǎn)科，要向家屬詳細(xì)解釋并取得同意和簽字。如家屬堅(jiān)持轉(zhuǎn)科，應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師或主任報(bào)告，并在病歷記錄中及時(shí)記載，經(jīng)家屬簽字后再轉(zhuǎn)出，不得以任何理由強(qiáng)留或收治非本專(zhuān)業(yè)范圍的患者。五、科室普通患者診治方案確認(rèn)流程1、對(duì)普痛入院患者24小時(shí)內(nèi)指定主管住院醫(yī)師，并由住院醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)完成住院記錄，制定診療方案，如常規(guī)檢查，常規(guī)治療，每天2次查房；2、主治醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)對(duì)新入院患者查房，并確定診斷和進(jìn)一部診治方案，對(duì)重要檢查、特殊藥物治療、手術(shù)方案等。主管住院醫(yī)師有責(zé)任做好病歷記錄。主治醫(yī)師每日查房1次，手術(shù)患者術(shù)前必須有主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房。3、急診入院患者2天內(nèi)（急危重患者入院后須立即請(qǐng)示科主任或副主任醫(yī)師），門(mén)診患者3天內(nèi)有副主任醫(yī)師查房，進(jìn)一部確認(rèn)、補(bǔ)充、修改診治方案。副主任醫(yī)師每周查房1-2次。4、住院期間小手術(shù)可由主治醫(yī)師以上醫(yī)師決定實(shí)施，大中型手術(shù)必須經(jīng)過(guò)術(shù)前討論（急診、搶救手術(shù)除外）最終確認(rèn)手術(shù)方案，病歷中應(yīng)詳細(xì)記錄，須有副主任以上醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加討論。六、科室疑難患者診治方案確認(rèn)流程1、疑難患者入院24小時(shí)內(nèi)應(yīng)盡快指定住院醫(yī)師，并由該住院醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)完成住院記錄，制定診療方案，如常規(guī)檢查，常規(guī)治療，每日2次查房，并做好病歷記錄。主管住院醫(yī)師有責(zé)任提醒主治醫(yī)師對(duì)新住院疑難患者查房。2、主治醫(yī)師及時(shí)對(duì)新入院疑難患者查房，并指示診斷和進(jìn)一步針對(duì)性診治方案，如重要檢查、特殊藥物治療、手術(shù)方案等。主治醫(yī)師每日查房1次。并盡快向科主任或副主任醫(yī)師匯報(bào)。3、疑難患者入院1天內(nèi)有副主任醫(yī)師查房，進(jìn)一步確認(rèn)、補(bǔ)充、修改診治方案。副主任醫(yī)師每周查房1-2次。4、對(duì)疑難病例必須經(jīng)過(guò)全科病例討論（急診、搶救手術(shù)除外），以最終確診，并明確治療手術(shù)方案。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，病歷中應(yīng)詳細(xì)記錄。討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)資料，必要時(shí)檢索文獻(xiàn)。對(duì)科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)處及分管院長(zhǎng)，以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診，或邀請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家會(huì)診。七、住院患者診療方案臨時(shí)改變時(shí)決定程序1、診療方案包括：治療方案、手術(shù)、術(shù)前檢查、術(shù)后處理、重要會(huì)診、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者等，當(dāng)診治方案臨時(shí)改變時(shí)應(yīng)按照一定的程序請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，并經(jīng)集體討論后決定。2、治療方案的改變：一些重要治療方案的確定和改變，如：化療方案、抗生素的變更、是否進(jìn)行腸道準(zhǔn)備、吻合器的應(yīng)用等，經(jīng)本組上級(jí)醫(yī)師或本病區(qū)主任或副主任同意后方能進(jìn)行。3、手術(shù)中臨時(shí)改變術(shù)式：若手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前討論的術(shù)式有明顯改變，由手術(shù)主持醫(yī)師即刻向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，若上級(jí)醫(yī)師不能決定時(shí)，則逐級(jí)上報(bào)至科主任、分管院長(zhǎng)；經(jīng)討論決定新的手術(shù)方案后，由術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師向患者和（或）家屬交待病情，得到患者和（或）家屬的書(shū)面同意后，方能繼續(xù)手術(shù)。4、重要檢查的改變：改變一些重要檢查項(xiàng)目，如：CT及血管造影等均需請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，經(jīng)本組上級(jí)醫(yī)師或科主任同意后方能進(jìn)行。5、診療過(guò)程的改變：患者診療過(guò)程發(fā)生改變，如：需要其他科室會(huì)診或院外會(huì)診、患者須轉(zhuǎn)入其他科室治療、其他科室患者須轉(zhuǎn)入我科手術(shù)等，均須向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，經(jīng)科主任同意后方能進(jìn)行。6、其他：對(duì)于危重、疑難患者的重要診療方案改變或重要患者（干部、外賓等）診療方案的改變，必須報(bào)告科主任，上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案及分管院長(zhǎng)。改變?cè)\療方案時(shí)，應(yīng)及時(shí)向患者及家屬交待，并將改變情況及討論結(jié)果記錄在病歷中。八、臨時(shí)改變治療方案或改變手術(shù)方式報(bào)告授權(quán)程序若臨時(shí)治療或手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)與原定方案有明顯改變，則由現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)治醫(yī)師即刻向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，若上級(jí)醫(yī)師處理不了時(shí)，則上報(bào)科主任、醫(yī)務(wù)處或院領(lǐng)導(dǎo)；得到指示后，還應(yīng)向患者或家屬告知情況，征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書(shū)后，方能繼續(xù)進(jìn)行治療或手術(shù)。九、質(zhì)量關(guān)鍵過(guò)程流程（一）危重患者質(zhì)量關(guān)鍵過(guò)程流程1、危重患者入院時(shí)，門(mén)急診護(hù)士應(yīng)提前通知相關(guān)病區(qū)做好準(zhǔn)備，并安排人員護(hù)送患者到病區(qū)，病情嚴(yán)重者接診醫(yī)師應(yīng)陪同前往，以防不測(cè)，并與病區(qū)值班醫(yī)師進(jìn)行病情及處理情況交班。2、病區(qū)護(hù)士接到危重患者住院通知后，應(yīng)立即通知值班醫(yī)師準(zhǔn)備接診。3、危重患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備出適合搶救的環(huán)境和儀器、物品。4、護(hù)士長(zhǎng)協(xié)調(diào)、安排人員，必要時(shí)組織專(zhuān)人特護(hù)小組。5、入院時(shí)護(hù)士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮膚、黏膜、口腔、肢體等情況。6、氧氣吸入保持鼻導(dǎo)管通暢，開(kāi)放人工氣道，護(hù)士應(yīng)及時(shí)有效清除患者分泌物，保持患者氣道通暢，患者行機(jī)械通氣時(shí)，護(hù)士應(yīng)密切注意臨床觀察指標(biāo)。7、監(jiān)測(cè)患者血壓、呼吸、意識(shí)、面色、皮膚、末梢循環(huán)及有無(wú)發(fā)紺等。8、留置導(dǎo)尿、胃管者觀察引流物色、量、性質(zhì)。仔細(xì)記錄出入量。9、護(hù)士醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行各種操作及治療，用藥注意三查十對(duì)，嚴(yán)防差錯(cuò)發(fā)事故生。10、及時(shí)準(zhǔn)確采集各種血、尿、便，痰及引流物標(biāo)本并及時(shí)送檢。11、護(hù)士應(yīng)給予患者心理護(hù)理，與患者交流、溝通，使之配合治療。對(duì)喪失語(yǔ)言能力但意識(shí)清楚患者，如氣管切開(kāi)或行氣管插管者，護(hù)士應(yīng)使用文字或其他方式與患者進(jìn)行交流、溝通。12、危重患者診治有困難時(shí)，接診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或主任，幫助指導(dǎo)診治工作，病區(qū)履行危重患者報(bào)告制。13、醫(yī)師、護(hù)士對(duì)危重患者病情變化，應(yīng)及時(shí)做好記錄交接班采取書(shū)面、床頭兩種形式，不得僅做口頭交班。（二）圍手術(shù)期質(zhì)量關(guān)鍵過(guò)程流程1、嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度及流程規(guī)范，手術(shù)患者術(shù)前必須完善各項(xiàng)檢查，并做好充分準(zhǔn)備方可手術(shù)。被指定的談話醫(yī)師完成術(shù)前談話及知情同意書(shū)簽字工作。2、護(hù)理人員接到醫(yī)囑后，按醫(yī)囑要求為患者做術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，包括皮膚準(zhǔn)備、配血、腸道準(zhǔn)備、藥物過(guò)敏試驗(yàn)等。3、主管護(hù)士接到醫(yī)囑后，對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的健康教育，包括臥位練習(xí)、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中的配合、術(shù)后的注意事項(xiàng)等。4、術(shù)前按醫(yī)囑給藥，準(zhǔn)確記錄護(hù)理病歷。5、術(shù)晨囑患者排空膀胱、取下義齒、發(fā)卡、手飾等。6、手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)查對(duì)患者，協(xié)助麻醉科醫(yī)師正確安排臥位，清點(diǎn)手術(shù)用物并簽字，完成手術(shù)配合工作。7、術(shù)后由手術(shù)室護(hù)士或麻醉科醫(yī)師與病房護(hù)理人員交接患者，病房護(hù)理人員向手術(shù)醫(yī)師了解術(shù)中情況，正確處理術(shù)后醫(yī)囑，按醫(yī)囑要求正確給藥。8、護(hù)理人員按醫(yī)囑及麻醉要求對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)護(hù)理。9、根據(jù)患者情況，正確連接各種引流管并保證其通暢。10、護(hù)理人員分次向患者告知術(shù)后注意事項(xiàng)、功能鍛煉方法、出院后復(fù)查時(shí)