多重耐藥菌與抗菌藥物合理使用.ppt

,多重耐藥菌與抗菌素合理使用,1,主要內容,2,一、目前細菌耐藥狀況,3,目前多重耐藥菌,對大環(huán)類脂耐藥的肺炎鏈球菌 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 耐萬古霉素腸球菌（VRE） 耐碳青霉烯銅綠、鮑曼 ESBL大腸桿菌、肺克 多重耐藥結核分支桿菌,4,NDM-1菌株（大腸、肺克、鮑曼、屎腸球菌）,屎腸球菌 鮑曼不動 2010.11.7衛(wèi)生部辦NDM-1診斷技術研討會 進行NDM-1細菌的流行狀況調查,5,多重耐藥菌與抗菌藥物附加損害相關,MRSA,VRE,產ESBLs 菌株,MDR銅綠假單胞菌,MDR不動桿菌,難辨梭狀芽孢桿菌,四代頭孢菌素 (頭孢吡肟),碳青霉烯類 (亞胺培南/美羅培南),三代頭孢菌素,喹諾酮,哌拉西林/他唑巴坦的使用與上述耐藥菌株發(fā)生相關,6,細菌耐藥的主要機制,滅活酶產生,抗生素靶位點改變 孔蛋白改變， 細胞壁/膜 通透性改變,7,金黃色葡萄球菌,苯唑西林 R 頭孢唑林 R 利福平 R 左氧氟沙星 R 氨芐西林/舒巴坦 R 復方新諾明 R 紅霉素 R 克林霉素 R 慶大霉素 R 萬古霉素 S,8,大腸埃希菌,阿米卡星 R 頭孢他啶 R 頭孢匹肟 R 左氧氟沙星 R 哌拉西林/他唑巴坦 R 復方新諾明 R 四環(huán)素 R 亞胺培南 S,9,銅綠假單胞菌,阿米卡星 R 頭孢他啶 R 頭孢匹肟 R 左氧氟沙星 R 哌拉西林/他唑巴坦 R 復方新諾明 R 四環(huán)素 R 亞胺培南 R 多粘菌素 S,10,鮑曼不動桿菌,阿米卡星 R 頭孢他啶 R 頭孢匹肟 R 左氧氟沙星 R 哌拉西林/他唑巴坦 R 復方新諾明 R 四環(huán)素 R 亞胺培南 R 多粘菌素 S,11,分離的銅綠假單胞菌對泰能 和頭孢他啶的耐藥趨勢,12,年,13,銅綠假單胞菌和鮑氏不動桿菌對不同藥物的耐藥率（R）,2010,14,耐藥速度快 多重耐藥 廣泛耐藥,細菌耐藥現(xiàn)狀,15,細菌耐藥形勢嚴峻,對有效抗菌藥物耐藥 難治，患者死亡率高 在ICU病房流行嚴重 存在醫(yī)院環(huán)境、社區(qū),16,衛(wèi)生部高度重視,衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2008130號文件 關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200938號文件（170三甲醫(yī)院哨點） 要求開展臨床微生物檢測和細菌耐藥性監(jiān)測 產NDM-1泛耐藥腸桿菌科細菌感染診療指南 （2010、10試行版） 衛(wèi)生部關于開展產NDM-1泛耐藥菌流行狀況調 查的通知,17,抗菌藥物管理相關規(guī)定,抗菌藥物分級管理規(guī)定 抗菌藥物臨床應用指導原則 【2004】 抗菌藥物指導原則實施細則 處方管理暫行規(guī)定 （省【2007】112號） 關于進一步加強藥品管理的實施方案 關于進一步落實合理使用抗菌藥物的管理規(guī)定（省醫(yī)行【2009】14號）,18,今年世界衛(wèi)生日主題,“抵御耐藥性-今天不采取行動，明天就無藥可用”,19,二、抗菌藥物合理應用,20,我國醫(yī)療機構抗菌藥物使用狀況,2002年對178家醫(yī)院住院病人抗菌藥物橫斷面調 查，使用率為56.93%。 國外發(fā)達國家醫(yī)院的報道25%-40% WHO調查結果顯示國際平均值約為30,21,我國抗菌藥物使用強度情況,WHO推薦藥物應用日處方協(xié)定劑量計算： （defined daily doses , DDD） 2007年我國121家醫(yī)院 76 DDD/100人/天 （平均每天100名住院患者消耗76份抗菌藥） 近幾年最大167.3DDD，最小24.6DDD 歐洲15個國家 2002年 21 DDD/100人/天,22,各年度抗菌藥物使用強度比,（全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)）,23,抗菌藥物不合理應用與危害,24,控制抗菌藥物不合理使用的對策,控制源頭：加強藥品研發(fā)和生產環(huán)節(jié)管理 控制流通：流通環(huán)節(jié)處方與非處方藥品管理 控制應用：醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理 加強農業(yè)、養(yǎng)殖業(yè)管理,25,嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則,第一部分 抗菌藥物臨床應用基本原則 1）有無指征應用抗菌藥物 2）正確選藥品種給藥方案 第二部分 抗菌藥物臨床應用的管理 1）分級管理原則 2）病原微生物監(jiān)測 3）管理與監(jiān)督,26,第三部分 各類抗菌藥物的適應癥和注意事項 第四部分 各類細菌性感染的治療原則及病原治療,27,關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理通知,加強圍手術期抗菌藥物預防應用的管理 加強對氟喹諾酮藥物臨床應用的管理 嚴格按照抗菌藥物分級管理制度規(guī)定，加強抗菌藥物臨床應用的管理 加強對抗菌藥物的應用指導和監(jiān)督,28,關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知,嚴格控制類切口手術預防用藥，加強圍手術期抗菌藥物預防應用的管理 嚴格控制氟喹諾酮藥物臨床應用的管理 嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度 加強臨床微生物監(jiān)測與細菌耐藥監(jiān)測，建立抗菌藥物臨床應用預警機制,29,圍手術期抗菌藥物預防使用規(guī)定,30,常見手術預防用抗菌藥物表,31,關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知,嚴格控制氟喹諾酮藥物臨床應用的管理,32,加強氟喹諾酮類藥物臨床應用管理,嚴格控制臨床應用指征，控制使用品種數(shù)量 消化系統(tǒng)感染，社區(qū)獲得性呼吸系統(tǒng)感染、 泌尿系統(tǒng)感染 藥物試驗結果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測選用 控制氟喹諾酮類作為外科圍手術期預防用藥,33,關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知,嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度,34,抗菌藥物分級管理制度,第一線藥物（非限制使用） 安全、有效、對細菌耐藥性影響較小、價格便宜 第二線藥物（限制使用） 療效、安全性、價格有局限性，細菌易耐藥 第三線藥物（特殊使用） 不良反應明顯，臨床需要倍加保護，避免細菌過 產生耐藥；新上市的；療效或安全性臨床資少， 價格較貴,35,38號文件規(guī)定特殊使用類別的抗菌藥物,36,抗菌藥物分級管理制度實施,第一線藥物（非限制使用） 病房臨床醫(yī)師處方 第二線藥物（限制使用） 主治及以上職稱處方 第三線藥物（特殊使用） 高級職稱醫(yī)師處方,37,使用特殊級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，指定人員會診同意后，有相應處方權醫(yī)師開具處方 門診醫(yī)師不得開具特殊抗菌藥物處方 會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等具有高級技術職稱醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師擔任,38,掌握聯(lián)合應用指征,聯(lián)合應用指征： 一線醫(yī)師： 單一抗生素類藥物 二線醫(yī)師： 二聯(lián)抗生素類藥物， 科主任 ： 三聯(lián)以上抗生素類藥物 使用二聯(lián)及二聯(lián)以上抗生素或三線抗生 藥物必須將用藥理學依據(jù)詳細記入病程,39,急、住、進修生：用非限制類抗生素 ?？茖＜议T診： 一、二線抗菌藥物， 普通門急診： 單一抗生素藥物， 專家門診： 用兩聯(lián)，不用三聯(lián)以上 門診處方不得使用三線抗菌藥物。,40,專項整治實施方案,住院患者抗菌藥物使用率60% 門診患者抗菌藥物使用率20% 抗菌藥物使用強度40DDD一下 類切口患者預防用藥 30%,41,關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知,加強臨床微生物監(jiān)測與細菌耐藥監(jiān)測，建立抗菌藥物臨床應用預警機制,42,20010年共送檢標本46000份,感染患者標本送檢率50%,使用抗菌素患者標本送檢率30%,43,病原菌分布,44,銅綠假單胞菌耐藥趨勢,（全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)）,耐亞胺培南比例在30以上，歐洲在10左右。,45,2005-2010年CHINET耐藥監(jiān)測肺炎克雷伯菌 對碳青霉烯類的耐藥率（%）,46,10409株金黃色葡萄球菌對常用 抗菌藥物的耐藥率,耐藥率(%),萬古霉素,替考 拉寧,利福平,苯唑 西林,頭孢曲松,左氧沙星,頭孢西丁,頭孢呋辛,頭孢唑啉,慶大 霉素,克林 霉素,紅霉素,47,定期統(tǒng)計分析,多重耐藥菌監(jiān)測情況 多重耐藥菌耐藥趨勢,48,細菌耐藥趨勢發(fā)出用藥預警信息,主要目標細菌耐藥率超過30% 預警 主要目標細菌耐藥率超過40% 慎重 主要目標細菌耐藥率超過50% 藥敏 主要目標細菌耐藥率超過75% 暫停 追蹤細菌耐藥狀況,49,藥敏試驗的抗菌素品種50%,臨床使用前20種抗菌素，藥敏報告藥物 10種 報告相同抗菌藥物如： 藥敏報告亞胺培南培是臨床正在使用亞胺培南 報告同類或等效抗菌藥物如： 大腸桿菌：頭孢噻肟和頭孢曲松（等效互推） 鮑曼不動：四環(huán)素敏感， 替加環(huán)素敏感 糞腸球菌：氨芐西林S， 阿莫西林敏感,50,藥敏試驗的抗菌素品種50%,頭孢替坦 頭孢美唑（同類耐藥機制相同互推） 頭孢噻肟 拉氧頭孢（同類耐藥機制相同互推） 青霉素s 磺芐西林（青霉素敏感時等效互推） 頭孢替坦 頭孢西丁（同類耐藥機制相同互推） 頭孢噻肟 頭孢地尼（同類耐藥機制相同互推）,美國實驗室標準化研究所CLSI,51,抗菌藥物臨床應用管理辦法,醫(yī)師進行抗菌藥物臨床應用相關法規(guī)培訓 考核合格,獲得抗菌藥物處方權 藥師經培訓考核合格，獲得抗菌藥物調劑資格 中級以上專業(yè)技術職務醫(yī)師，考核合格，授予使用限制抗菌藥物處方權 高級專業(yè)技術職務醫(yī)師，培訓考核合格，授予使用特殊抗菌藥物處方權 緊急情況下，醫(yī)師越級使用抗菌藥物，處方量應當限于1天用量,52,抗菌藥物超常處方3 次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權 限制處方權后，仍連續(xù)出現(xiàn)2 次以上超常處方且無正當理由，取消抗菌藥物處方權,53,以下情況者取消抗菌藥物處方權： （一）抗菌藥物培訓考核不合格的 （二）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成 嚴重后果 （三）未按照規(guī)定使用抗菌藥物致嚴重后果 （四）開具抗菌藥物處方牟取私利的,54,三、病原菌檢測與感染疾病診療,55,細菌培養(yǎng),56,2019/10/26,57,標本送檢與醫(yī)院感染診療關系,某三級醫(yī)院對1232名住院患者的橫斷面調查,58,感控更加有效,找到病原菌,59,正確標本采集和運送,準確的病原學診斷 針對性病原學治療 有效預防醫(yī)院感染,60,不合格標本帶來的后果,61,合格的標本,來自病變部位 不受污染且新鮮 未使用抗菌藥物,62,注意事項： 未使用抗菌藥物之前 無菌操作留取標本 標本裝入適當容器 注意生物安全 及時送檢,細菌培養(yǎng)標本的采集,63,血培養(yǎng)血液標本采集,采集時機 皮膚準備 培養(yǎng)瓶消毒 采血量 雙瓶（需氧厭氧） 采血套數(shù)（多部位） 振搖 及時送檢,64,65,咳痰標本的采集,唾液中口咽部定植菌的濃度可達108-109/ml 國內常規(guī)痰標本約半數(shù)唾液嚴重汚染現(xiàn)象,66,咳痰標本的采集,標本采集方法 醫(yī)師或護士直視下采集標本 病人先漱口，去除口腔菌 深咳，收集下呼吸道痰液 及時送檢 連續(xù)2-3天,67,下呼吸道標本采集,氣管穿刺吸引 胸壁針刺吸引 支氣管鏡采樣 支氣管肺泡灌洗 支氣管鏡直接吸引 防污染樣本毛刷 開胸肺活檢 人工氣道吸引分泌物,68,尿培養(yǎng)標本,使用抗菌素前 流動沖洗 清潔中段尿 導尿導管尿 恥骨穿刺采集膀胱內尿液 晨起第一次尿液為佳 立即送檢者,69,導尿管尿液,尿袋內尿液不能用作培養(yǎng) 導尿管末端尿液不能培養(yǎng) 采樣端口用酒精消毒 尿液從采樣端口采集 可夾住導尿管將注射器抽吸 注入無菌杯或試管中 （不能超過30分鐘）,70,恥骨上穿刺吸取尿液,患兒、脊柱損傷病人、厭氧菌感染等。 可避免尿道或會陰細菌的污染 方法：消毒自臍以下至尿道之間區(qū)域皮膚 局麻穿刺點部位，在恥骨聯(lián)合與臍連線上 高于恥骨聯(lián)合2cm處進針刺入膀胱 取20ml尿液置于無菌容器中并送檢 可用于厭氧菌檢測,71,糞便培養(yǎng)標本,液體糞便取1-3ml于容器或運送培養(yǎng)基中送檢 直采集膿血、粘液、組織碎片的糞便1-3g 腸拭子采集：肥皂水和70%酒精將肛門周圍洗凈，用無菌鹽水濕潤的棉拭子插入肛門2-4cm，輕輕旋轉，取出置于運送培養(yǎng)基中送檢,72,腦脊液標本,2%碘酊消毒背部下方，麻醉之后輕由第三、四腰椎間的中線部位穿刺入脊髓蛛網(wǎng)膜，采集約3-5ml腦脊液于3支無菌試管 立即送至實驗室 建議同時做血培養(yǎng) 徹底消毒和無菌操作,73,穿刺液標本,穿刺液的采集方法：2%碘酊消毒穿刺皮膚 由臨床醫(yī)生穿刺采集標本（2ml左右） 裝無菌密封容器 立即送檢 必須徹底消毒和無菌操作,74,手術切口與軟組織感染標本,開放傷口采集前先去除表面菌群 閉合膿腫空針取滲出物和膿腫壁標本 開放膿腫處理同開放傷口,75,燒傷傷口標本采集標本,燒傷傷口廣泛清洗和清創(chuàng)術后采集標本 多部位采集標本,76,生殖道標本,前列腺液：肥皂水清洗陰莖頭，直腸按摩前列腺 男性尿道分泌物：拭子插入尿道腔2-4cm，旋轉拭子 女性陰道：取陰道穹隆部黏膜處分泌物 宮頸：用無菌拭子采集宮頸內道分泌物 后穹窿：送抽吸液,77,涂片檢查室,頭孢哌酮 亞胺培南 環(huán)丙沙星 頭孢他啶,78,Pneumococcal pneumonia (Urine pneumococcal Ag +),涂片檢查室,頭孢呋辛 頭孢曲松 青霉素 萬古霉素,79,涂片檢查室,氟康唑 伏立康唑 伊曲康唑 兩性霉素B,80,81,感染性疾病診治,目標性用藥 針對性用藥,診 斷,發(fā)現(xiàn)病原菌 藥敏實驗 PK/PD 臨床指征,82,感染性疾病診治,細菌耐藥監(jiān)測 目標性監(jiān)測 抗生素應用指導原則,臨床癥狀、體征 以往成功治療方案,經驗性用藥,83,最合適的抗菌藥物挽救生命,84,四、多重耐藥菌預防控制,85,1. 多重耐藥菌預防控制培訓班,86,2. 主動監(jiān)測多重耐藥菌,耐甲氧西林葡萄球菌 耐萬古霉素腸球菌。 耐青霉素肺炎鏈球菌 產超廣譜酶大腸肺克 泛耐藥鮑曼不動桿菌 泛耐藥銅綠假單胞菌,87,88,主動監(jiān)測篩查多重耐藥菌,89,主動監(jiān)測 主動篩查,MDRO 感染菌,MDRO 定植菌,目標性用藥,隔離措施,有效清除,隔離措施,主動監(jiān)測、篩查多重耐藥菌目的,90,主動篩查定植菌,MRSA,VRE,ESBL,鼻拭子,肛拭子,標本采集,91,主動篩查感染菌,感染菌篩查標本采集 感染部位 環(huán)境標本,92,采樣時間,入住ICU時、 入住ICU期間、 出ICU時,93,多重耐藥菌監(jiān)測信息表,多重耐藥菌感染個案登記表 病人信息、患病信息、感染信息、抗菌藥物情況、感染相關危險因素,94,實時監(jiān)測和報告,95,醫(yī)院感染暴發(fā)報告,3例以上暴發(fā)，5例以上疑似暴發(fā)（12h內） 5例以上暴發(fā)、導致死亡、3人以上人身損害（接到報告組織專家調查） 10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)（2h內報告衛(wèi)生部） 報告內容：時間、地點、感染診斷、 疑是病原體、感染途徑、原因分析、措施,96,3.多重耐藥菌感染/定植隔離,隔離措施,接觸隔離,97,4.加強手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行