腦梗死后認(rèn)知障礙PPT醫(yī)學(xué)幻燈片.ppt

腦梗死后認(rèn)知障礙,1,腦血液供應(yīng)障礙引起缺血缺氧, 導(dǎo)致 局限性腦組織缺血性壞死與腦軟化,腦 梗 死（Cerebral Infarct）,腦梗死(CI),包括腦血栓形成腔隙性梗死與腦栓塞等 約占全部腦卒中的75%,2,病因與發(fā)病機(jī)制,1. 動(dòng)脈粥樣硬化，常伴有高血壓,2.動(dòng)脈炎,3.先天性動(dòng)脈狹窄,4.真性紅細(xì)胞增多癥,5.血高凝狀態(tài),3,腦血栓形成發(fā)病機(jī)制,血管病變基礎(chǔ),膽固醇沉積 于血管內(nèi)膜,血管壁脂肪 透明變性,纖維增生 動(dòng)脈變硬 管壁厚薄不勻,血栓形成,動(dòng)脈管腔變窄 致完全閉塞,血壓下降,血流緩慢,血小板、纖維素,黏附、聚集、沉著,血栓增大,4,動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成,正常 臨床無(wú)癥狀年齡增加,脂肪條紋 -,纖維斑塊 穩(wěn)定心絞痛、,粥樣硬化斑塊 間歇性跛行,斑塊破裂、裂隙 血栓形成,心肌梗死 不穩(wěn)定心絞痛,腦卒中 TIA,急性外周 動(dòng)脈閉塞壞死,動(dòng)脈粥樣硬化病灶上發(fā)生血栓,5,1. 病理,腦梗死發(fā)生率 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占4/5 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約1/5,病理與病理生理,閉塞血管動(dòng)脈粥樣硬化與血管炎 血栓形成與栓子,病變血管 依次為- 頸內(nèi)A 大腦中A 大腦后A 大腦前A 椎-基底A,6,超早期(16h): 部分血管內(nèi)皮細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞星形 膠質(zhì)細(xì)胞腫脹, 線粒體腫脹空化 急性期(624h): 缺血腦組織蒼白輕度腫脹, 神經(jīng) 細(xì)胞膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞明顯缺血改變 壞死期(2448h): 大量神經(jīng)細(xì)胞消失, 膠質(zhì)細(xì)胞壞 變, 中性粒細(xì)胞淋巴巨噬細(xì)胞浸潤(rùn), 腦組織水腫 軟化期(3d3w): 病變區(qū)液化變軟 恢復(fù)期(34w后): 壞死腦組織被格子細(xì)胞清除, 腦 組織萎縮, 小病灶形成膠質(zhì)瘢痕, 大病灶中風(fēng)囊,病理&病理生理,1. 病理,腦缺血性病變病理分期,7,1. 依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過(guò)程分為,臨床類型,缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀體征嚴(yán)重完全 進(jìn)展迅速, 常于數(shù)小時(shí)(6小時(shí))達(dá)高峰,缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀輕微, 呈漸進(jìn) 性加重, 可持續(xù)6小時(shí)至數(shù)天,(1) 完全性卒中(complete stroke),(2) 進(jìn)展性卒中(progressive stroke),8,1. 依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過(guò)程分為,缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕 但持續(xù)存在, 最長(zhǎng)可持續(xù)3周,臨床類型,(4) 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失 (reversible ischemic neurological defict, RIND),(3)緩慢進(jìn)展型,起病2周后癥狀仍進(jìn)展,9,多見(jiàn)于有動(dòng)脈硬化的老年人，常伴有高血壓、冠心病或糖尿病 多于安靜狀態(tài)下發(fā)病，數(shù)小時(shí)或12天達(dá)到高峰 神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，通常意識(shí)清楚，大面積梗塞或基底動(dòng)脈血栓時(shí)也可出現(xiàn)意識(shí)障礙，腦疝形成，甚至死亡,臨床表現(xiàn),10,可無(wú)癥狀(取決于側(cè)支循環(huán)) 伴對(duì)側(cè)偏癱偏身感覺(jué)障礙 單眼一過(guò)性黑矇 同側(cè)Horner征 優(yōu)勢(shì)半球伴運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)癥 頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱與血管雜音,臨床表現(xiàn),1. 頸內(nèi)動(dòng)脈,11,2. 大腦前動(dòng)脈,皮質(zhì)支閉塞 對(duì)側(cè)中樞性下肢癱 大小便功能障礙，面部少有受累,臨床表現(xiàn),深穿支閉塞 對(duì)側(cè)中樞性面舌癱上肢近端輕癱 (累及內(nèi)囊膝部與部分前肢),雙側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞 淡漠、欣快等精神癥狀及摸索動(dòng)作、強(qiáng)握反射,12,主干閉塞 病灶對(duì)側(cè)中樞性面舌癱與均等性偏癱 偏身感覺(jué)障礙偏盲(三偏) 優(yōu)勢(shì)半球完全性失語(yǔ), 非優(yōu)勢(shì)半球體象障礙,臨床表現(xiàn),3. 大腦中動(dòng)脈,皮質(zhì)支閉塞 偏癱及感覺(jué)障礙以面部和上肢為重 非優(yōu)勢(shì)半球可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏側(cè)忽視癥等體像障礙,13,3. 大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征,深穿支閉塞 上、下肢一致的偏癱 一般無(wú)感覺(jué)障礙和偏盲,臨床表現(xiàn),14,4. 大腦后動(dòng)脈,皮層支閉塞 對(duì)側(cè)同向性偏盲 累及優(yōu)勢(shì)半球，可出現(xiàn)失讀、失寫、失計(jì),臨床表現(xiàn),深穿支閉塞 丘腦綜合征 對(duì)側(cè)深感覺(jué)障礙自發(fā)性疼痛感覺(jué)過(guò)度 輕偏癱共濟(jì)失調(diào)舞蹈-手足徐動(dòng)癥等,15,5. 椎-基底動(dòng)脈,基底動(dòng)脈主干閉塞 四肢癱瘓，延髓麻痹、昏迷、常迅速死亡 腦干基底部閉塞，出現(xiàn)閉鎖綜合征,臨床表現(xiàn),基底動(dòng)脈分支閉塞 交叉性癱瘓,內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈閉塞 同側(cè)突發(fā)性耳聾、耳鳴、眩暈,16,6. 小腦后下動(dòng)脈,延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征腦干梗死最常見(jiàn)類型 眩暈嘔吐眼球震顫(前庭神經(jīng)核) 交叉性感覺(jué)障礙(三叉N脊束核與對(duì)側(cè)交叉脊髓丘腦束) 同側(cè)Horner征(下行交感神經(jīng)纖維) 飲水嗆咳吞咽困難聲音嘶啞(疑核) 同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)(繩狀體與小腦受損),臨床表現(xiàn),17,TIA與腦梗死的關(guān)系,TIA和腦梗死之間并沒(méi)有截然的區(qū)別，二者應(yīng)被視為一個(gè)缺血性腦損傷動(dòng)態(tài)演變過(guò)程的不同階段。,18,影像學(xué)診斷 影像學(xué)診斷日益重要：結(jié)構(gòu)、功能。 目前廣泛應(yīng)用的影像學(xué)診斷工具是CT，是否要使用其它更新的影像學(xué)診斷工具要考慮到所花費(fèi)的時(shí)間、金錢。 一般認(rèn)為進(jìn)行這些檢查不應(yīng)該耽擱患者靜脈使用溶栓藥物，尤其是需要時(shí)間較長(zhǎng)的MRI（DWI、PWI）。,輔助檢查,19,頭顱CT 頭顱CT對(duì)于懷疑腦血管病的患者應(yīng)作為首選的影像學(xué)診斷手段。 頭顱CT可以發(fā)現(xiàn)絕大部分顱內(nèi)出血，有助于鑒別出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征的非腦血管病，如腦腫瘤。 頭顱CT對(duì)于腦血管病早期或較小的皮層或皮層下梗塞不敏感，尤其是后顱窩病變；除非懷疑腫瘤、炎癥或行CTA，增強(qiáng)掃描一般意義不大。,20,1. 神經(jīng)影像學(xué)檢查 CT檢查, 病后24小時(shí)逐漸顯示低密度梗死灶 病后23周“模糊效應(yīng)”-CT難以分辨病灶,CT示低密度腦梗死病灶,輔助檢查,21,22,頭顱MRI 常規(guī)MRI（T1、T2和質(zhì)子相）在腦缺血發(fā)生的數(shù)小時(shí)內(nèi)能發(fā)現(xiàn)病灶的不到50%。 DWI在癥狀發(fā)生的數(shù)分鐘就可以發(fā)現(xiàn)缺血區(qū)（敏感性88-100%，特異性95-100%），PWI可以對(duì)腦的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量。 缺血半暗區(qū)-DWI和PWI mismatch？超出溶栓時(shí)間窗的患者是否還可以接受溶栓治療？在某些情況下，DWI顯示的缺血區(qū)也是可逆的。 局限：對(duì)急性顱內(nèi)出血的發(fā)現(xiàn)不能令人滿意；時(shí)間長(zhǎng)費(fèi)用高、有心臟起搏器或金屬物植入的無(wú)法檢查。,23,MRI清晰顯示早期缺血性梗死, 梗死后數(shù)h T1WI低信號(hào)T2WI高信號(hào)病灶,MRI顯示右顳枕葉大面積腦梗死(A: T1WI, B: T2WI) 右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄, 腦溝幾乎消失,輔助檢查,24,25,輔助檢查,DSA 發(fā)現(xiàn)血管狹窄與閉塞部位,DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈,26,2. 腰穿檢查 不能做CT檢查與臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者 腦壓與 CSF常規(guī)正常,輔助檢查,3.經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄 動(dòng)脈粥樣硬化斑血栓形成 4.超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓心房黏液瘤 二尖瓣脫垂,27,1. 診斷,發(fā)病年齡多較高 多有動(dòng)脈硬