（醫(yī)學(xué)課件）變應(yīng)性鼻炎.ppt

過(guò)敏性鼻炎 的防治,1,Contents,臨床定義,過(guò)敏性鼻炎（AR），即變應(yīng)性鼻炎，是機(jī)體接觸變應(yīng)原后主要由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性疾病。 包含三個(gè)內(nèi)容 ： 一是AR是鼻黏膜非感染性疾??； 二是致病因素是變應(yīng)原，提示控制環(huán)境和免疫治療的合理性； 三是本病特征是“主要”由IgE介導(dǎo)，考慮有非IgE介導(dǎo)的Th2反應(yīng)存在的可能。,過(guò)敏性鼻炎流行病學(xué),各種過(guò)敏性疾病中，發(fā)病率最高 20%（in western countries )（1050%) 亞洲11國(guó)家 1、1030% 成人， 2、1040% 小兒 3、成年女性多見(jiàn)，小兒男孩多見(jiàn) 4、間歇性鼻炎20%, 持續(xù)性鼻炎80% 5、輕度：2530%, 中、重度：6070%,病因 變應(yīng)原,室內(nèi)、室外塵埃、塵螨、真菌、動(dòng)物皮毛、羽毛、棉絮、植物花粉、顆粒等,魚(yú)蝦、雞蛋、牛奶、面粉、花生、大豆、藥品等,化妝品、油漆、汽油、酒精等,發(fā)病機(jī)制,變應(yīng)原,特異性素質(zhì)個(gè)體,特異性IgE,肥大細(xì)胞和嗜堿 性細(xì)胞,致敏靶細(xì)胞,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),過(guò)敏性鼻炎：對(duì)QOL的影響,患病率高 High prevalence,損害生活質(zhì)量 Impaired quality of life,缺工缺課 Work and school absence,影響睡眠 Impaired sleeping,影響學(xué)習(xí) Impaired learning,過(guò)敏性鼻炎誘發(fā)多種疾病,過(guò)敏性眼結(jié)膜炎,哮喘,鼻竇炎、鼻息肉,滲出性中耳炎,變應(yīng)性鼻炎與哮喘的相關(guān)性,變應(yīng)性鼻炎患者有1/3合并哮喘, 其余2/3無(wú)哮喘 的患者中又有2/3有支氣管粘膜高反應(yīng)性,兒童哮喘患者93%有鼻炎 成人哮喘患者58%有鼻炎,變應(yīng)性鼻炎與哮喘的相關(guān)性,變應(yīng)性鼻炎因鼻塞致用口呼吸,干冷不潔空氣刺激下氣道,加重哮喘 鼻后流涕（含炎性介質(zhì)）后流入下氣道，誘發(fā)支氣管炎癥反應(yīng) 鼻部炎性介質(zhì)吸收入血，到達(dá)肺部，誘發(fā)支氣管炎癥反應(yīng) 因“鼻肺反射”，鼻粘膜刺激可引起支氣管收縮 骨髓反應(yīng)血循環(huán)也是聯(lián)系上下氣道的一種途徑,上下氣道炎癥聯(lián)系的可能機(jī)制,分類與分度,根據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間分為間歇性和持續(xù)性過(guò)敏性鼻炎,根據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度以及是否影響患者生活質(zhì)量（包括睡眠、 日常生活、工作和學(xué)習(xí)），將過(guò)敏性鼻炎分為輕度和中-重度,間歇性：癥狀4d/周，或病程4周； 持續(xù)性：癥狀4d/周，且病程4周。,輕度：癥狀較輕，對(duì)生活質(zhì)量未產(chǎn)生影響； 中-重度：癥狀明顯或嚴(yán)重，下列一項(xiàng)或多項(xiàng) （不能正常睡眠、日?；顒?dòng)、體育鍛煉、娛樂(lè)等受影響、不能正常工 作或?qū)W習(xí)、有令人煩惱的癥狀）,診斷,體征：常見(jiàn)鼻黏膜蒼白、水腫，清水樣分泌物。酌情行鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT等檢查。,臨床癥狀: 噴嚏、清水樣涕、鼻塞、鼻癢等癥狀出現(xiàn)2項(xiàng)以上（含2項(xiàng)），每天癥狀持續(xù)或累計(jì)在1小時(shí)以上?？砂橛醒郯W、結(jié)膜充血等眼部癥狀。,診斷,皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）：使用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑，在前臂掌側(cè)皮膚點(diǎn)刺，20 min后觀察結(jié)果。每次試驗(yàn)均應(yīng)進(jìn)行陽(yáng)性和陰性對(duì)照，陽(yáng)性對(duì)照采用組胺，陰性對(duì)照采用變應(yīng)原溶媒。按相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑說(shuō)明書(shū)判定結(jié)果。皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)應(yīng)在停用抗組胺藥物至少7d后進(jìn)行。,診斷,血清特異性IgE檢測(cè)：可作為診斷變應(yīng)性鼻炎的特異性指標(biāo)之一。,治療,避免接觸變應(yīng)原,外科治療,免疫治療,藥物治療,一,二,三,四,治療,過(guò)敏性鼻炎的治療(避免接觸過(guò)敏原),塵螨 貓狗皮毛 蟑螂 室外花粉 室內(nèi)霉菌 職業(yè)性過(guò)敏原 食物過(guò)敏原,過(guò)敏性鼻炎的治療(藥物治療),抗組胺藥物 糖皮質(zhì)激素類藥 減充血?jiǎng)?肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑 抗膽堿類藥物 白三烯受體拮抗劑 磷酸二脂酶拮抗劑 肝素 抗IgE抗體,抗過(guò)敏性鼻炎藥物的作用機(jī)制,變應(yīng)原與致敏靶細(xì)胞表面IgE結(jié)合,致敏靶細(xì)胞脫粒、釋放、合成生物活性介質(zhì),肥大細(xì)胞,儲(chǔ)備的介質(zhì),新合成的介質(zhì),組胺,緩激肽,白三烯,血小板活化因子,前列腺素D2,毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增加，腺體分泌增多,鼻癢,噴嚏,流涕,鼻塞,嗜酸/堿性粒細(xì)胞,X,抗白三烯藥物 拮抗白三烯受體,減充血?jiǎng)?收縮局部血管，改善鼻通氣功能,X,X,X,色酮 穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，防止其脫粒,H1阻斷劑阻斷外周組胺H1受體,治療-藥物治療,1.抗組胺藥物(撲爾敏/西替利嗪),抗組胺藥物：推薦使用第二代或新型H1抗組胺藥，對(duì)抑 制噴嚏和流涕有顯著作用。 療 程：一般不少于2周。 適應(yīng)證：輕度間歇性和輕度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎；與鼻內(nèi)局 部糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用治療中-重度變應(yīng)性鼻炎。,治療-藥物治療,2.糖皮質(zhì)激素（可的松、地塞米松）,糖皮質(zhì)激素：可有效緩解鼻塞、流涕和噴嚏等癥狀。鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素療程不少于12周。對(duì)其他藥物治療無(wú)反應(yīng)或不能耐受鼻用藥物的重癥患者可采用口服糖皮質(zhì)激素進(jìn)行短期治療。不推薦鼻內(nèi)注射。,治療-藥物治療,鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素正確使用方法,1.輕輕搖勻噴瓶； 2.頭微低下； 3.右手拿瓶噴左鼻孔，將瓶口剛好伸入鼻腔，稍微轉(zhuǎn)向外側(cè)壁，噴霧12次； 4.左手拿瓶噴右鼻孔，重復(fù)上述步驟； 5.噴鼻時(shí)避免用力吸氣。,治療-藥物治療,3.抗白三烯藥物：對(duì)變應(yīng)性鼻炎和哮喘有效。 4.色酮類藥物：對(duì)緩解鼻部癥狀有一定效果，滴眼液對(duì)緩解眼部癥狀有效。,治療-藥物治療,5.鼻內(nèi)減充血?jiǎng)辄S素）：對(duì)鼻黏膜充血引起的鼻塞癥狀有緩解作用，療程應(yīng)控制在7天以內(nèi)。 6.鼻內(nèi)抗膽堿能藥物：可有效抑制流涕。 兒童和老年人的治療原則與成人相同，但應(yīng)特別注意避免藥物的副作用。妊娠期患者應(yīng)慎用各種藥物。,不同藥物對(duì)鼻炎癥狀的作用比較,26,治療,禁忌癥,適應(yīng)癥,不良反應(yīng)及處理,免疫治療,27,治療-免疫治療,變應(yīng)原特異性免疫治療常用皮下注射和舌下含服。療程分為劑量累加階段和劑量維持階段，總療程不少于2年。應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原疫苗，由具備資質(zhì)的人員進(jìn)行操作。 適應(yīng)證：主要用于常規(guī)藥物治療無(wú)效的成人和兒童（5歲以上）、由塵螨或花粉導(dǎo)致的變應(yīng)性鼻炎。 禁忌證：合并持續(xù)性哮喘（FEV1或PEF預(yù)期值的85%） ；患者正在使用受體阻斷劑；合并其他免疫性疾??；5歲以下兒童；妊娠期婦女；患者無(wú)法理解治療的風(fēng)險(xiǎn)性和局限性，或無(wú)法接受治療方案。,治療-免疫治療,不良反應(yīng)可分為局部反應(yīng)和全身反應(yīng)。全身反應(yīng)癥狀程度分級(jí)及搶救措施見(jiàn)表1。 表1 變應(yīng)原特異性免疫治療全身不良反應(yīng)分級(jí)和處理,29,治療-免疫治療,免疫治療面臨的問(wèn)題,1.療程較長(zhǎng)：一般需23年； 2.價(jià)格較高； 3.患者期望值較高，希望“根治”； 4.治療可能會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥； 5.標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原制劑品種較單一。,治療,1,鼻塞患者經(jīng)藥物或免疫治療效果不好，影響生活質(zhì)量；,2,鼻腔有明顯的解剖學(xué)變異，伴有功能障礙；,3,合并慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉，藥物治療效果不佳。,外科治療,療效評(píng)定,采用視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale, VAS）對(duì)治療前后的總體癥狀和鼻部分類癥狀分別進(jìn)行臨床療效評(píng)定。,免疫治療的遠(yuǎn)期療效評(píng)定應(yīng)在療程結(jié)束2年后進(jìn)行。,預(yù)防,過(guò)敏性鼻炎的最根本保健措施是了解引起自己過(guò)敏性的物質(zhì)，即過(guò)敏原，并盡量避免它。 當(dāng)癥狀主要發(fā)生在戶外：應(yīng)盡可能限制戶外活動(dòng)，尤其是接觸花草或者腐爛的樹(shù)葉，以及柳絮和法桐上果毛，外出時(shí)可以帶口罩，或者可以到過(guò)敏原較少的海濱。,預(yù)防,當(dāng)癥狀主要發(fā)生在室內(nèi)：可以注意以下幾點(diǎn) 一.注意生活細(xì)節(jié)，減少過(guò)敏反應(yīng)的生活細(xì)節(jié) 在花粉或者灰塵較多的季節(jié)，關(guān)閉汽車或者房 間的窗戶； 移去過(guò)敏源，包括寵物，煙，甚至可疑的花草或者家具； 使用有空氣清潔過(guò)濾功能的空調(diào)，以去除花粉； 可以使用溫度調(diào)節(jié)器來(lái)減少室內(nèi)的濕度，最好使空氣濕度降到50%以下。 修理潮濕的地下室，通氣口和浴室，并應(yīng)該去除室內(nèi)或者陽(yáng)臺(tái)上的花草；,預(yù)防,保持室內(nèi)清潔無(wú)塵以減少過(guò)敏原，可利用吸塵器經(jīng)常打掃衛(wèi)生）； 臥室內(nèi)使用無(wú)致敏作用的床單及被褥；并注意不要在戶外曬被和床單，因?yàn)槊咕突ǚ劭梢哉车奖蛔由希?用木板，地磚等代替地毯，尤其是固定于地板上的地毯更應(yīng)去除。并不要種植需要不斷澆水的花草，因?yàn)槌睗竦耐寥烙欣诿咕纳L(zhǎng)。 收拾好你的小物件，如書(shū)籍，錄音盒，CD，光盤以及長(zhǎng)毛動(dòng)物玩具等，這些物品都極易沾上灰塵，從而引起過(guò)敏。,預(yù)防,不要為減輕癥狀服用超量的藥物；如果有反酸哎氣可注意睡前勿進(jìn)食及枕頭墊高，并在醫(yī)生指導(dǎo)下服用抗酸藥。 注意鼻腔清潔，經(jīng)常清洗鼻腔。 加強(qiáng)室外體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。 保持室內(nèi)清潔無(wú)塵以減少過(guò)敏原，可用吸塵器或濕抹布經(jīng)常，打掃房間。,預(yù)防,二.控制室內(nèi)霉菌和霉變的發(fā)生 用漂白粉清潔，用漂白粉或者其它清潔劑清洗上述衛(wèi)生間及垃圾箱。 如果衣物發(fā)生霉變要盡早扔掉，或者酌情處理，去除霉菌。 保持干燥，地毯應(yīng)注意防止潮濕，并保持書(shū)籍，報(bào)紙和衣物的干燥通風(fēng)，食物也應(yīng)合理保存，防止霉變。 房間和陽(yáng)臺(tái)上最好不要有經(jīng)常需要澆水的喜陰類植物，潮濕的土壤里可能隱藏著大量的霉菌。,預(yù)防,徹底殺滅蟑螂等害蟲(chóng)；蟑螂已經(jīng)存在超過(guò)3億年，大部分生長(zhǎng)在溫暖和濕熱的環(huán)境中，并在辦公室，家庭房間內(nèi)