糖皮質(zhì)激素藥理作用與不良反應(yīng).ppt

糖皮質(zhì)激素（GCS）,概念 糖皮質(zhì)激素，又名“腎上腺皮質(zhì)激素”、“皮質(zhì)醇”，是由腎上腺皮質(zhì)分泌的一類甾體激素，可人工合成。 結(jié)構(gòu) 糖皮質(zhì)激素是21個(gè)碳原子的甾體，為環(huán)戊烷多氫菲的衍生物。 體內(nèi)過程 作用 生理狀態(tài)下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要影響物質(zhì)代謝過程。 超生理的量應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。,糖皮質(zhì)激素（GCS）,腎上腺結(jié)構(gòu)：,腎上腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，位于腎的上方，左右各一，共同為腎筋膜和脂肪組織所包裹。左腎上腺呈半月形，右腎上腺為三角形。兩側(cè)共重10-15克。 腺體分腎上腺皮質(zhì)和腎上腺髓質(zhì)兩部分，周圍部分是皮質(zhì)，內(nèi)部是髓質(zhì)。,腎上腺皮質(zhì),腎上腺皮質(zhì)較厚，從外往里可分為球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶三部分，糖皮質(zhì)激素由束狀帶分泌。,球狀帶 15%,束狀帶78%,網(wǎng)狀帶 7%,髓質(zhì),糖皮激素的分類：,按作用持續(xù)時(shí)間分類 短效藥物 作用時(shí)間為8-12小時(shí) 氫化可的松、可的松 中效藥物作用時(shí)間為12-36小時(shí) 潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍 長效藥物作用時(shí)間為36-54小時(shí) 地塞米松、倍他米松 給藥途徑分類 口服、注射、吸入、局部外用,糖皮質(zhì)激素化學(xué)結(jié)構(gòu),C17上有-OH，C11上有= O或-OH,糖皮質(zhì)激素的體內(nèi)過程,糖皮質(zhì)激素90%以上與血漿蛋白結(jié)合，其中77%與皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白（CBG）結(jié)合，15%與白蛋白結(jié)合。 主要在肝中代謝，與葡萄糖醛酸或硫酸結(jié)合，與未結(jié)合部分一起由腎臟排出。 可的松和潑尼松在肝內(nèi)分別轉(zhuǎn)化為氫化可的松和潑尼松龍而生效，故嚴(yán)重肝功能不全的病人只宜應(yīng)用氫化可的松或潑尼松龍。,糖皮質(zhì)激素分泌的節(jié)律性：,腎上腺皮質(zhì)束狀帶每天分泌約1525毫克的皮質(zhì)醇 8-10點(diǎn)最高，22 點(diǎn)至深夜1 點(diǎn)最低；在清晨前后各2小時(shí)的時(shí)間內(nèi)， 分泌量約為全日量的一半 每日（或隔日）早晨8點(diǎn)給藥 應(yīng)激狀態(tài)下氫化可的松的分泌量可達(dá)正常的10 倍,物質(zhì)代謝,1、對糖代謝作用 2、對蛋白質(zhì)代謝作用 3、對水和電解質(zhì)代謝的作用 4、對脂肪代謝作用,1、對糖代謝的作用,刺激肝臟葡萄糖異生 增加肝糖原、肌糖原合成 減慢葡萄糖分解成CO2的氧化過程 抑制外周組織對葡萄糖的利用 糖皮質(zhì)激素是機(jī)體主要的升糖激素之一,2、對蛋白代謝的作用,促進(jìn)蛋白質(zhì)的分解代謝，抑制蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡。 長期過量的糖皮質(zhì)激素會引起嚴(yán)重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、影響兒童的生長發(fā)育。,3、對水和電解質(zhì)代謝的作用,生理情況下皮質(zhì)醇通過糖皮質(zhì)激素受體促進(jìn)鈉離子的再吸收和鉀、鈣、磷離子的排泄，有保鈉排鉀起較弱的鹽皮質(zhì)類固醇的作用。 皮質(zhì)醇過多時(shí)，大量皮質(zhì)醇可使11-羥類固醇脫氧酶的代謝能力達(dá)到飽和，而與鹽皮質(zhì)類固醇受體結(jié)合，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管鈉、鉀離子交換而致水鈉潴留，鉀離子丟失。 糖皮質(zhì)激素超生理劑量時(shí)組織蛋白質(zhì)分解，使鉀離子從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外釋放，使鉀離子丟失。,4、對脂肪代謝的作用,糖皮質(zhì)激素直接或通過增強(qiáng)兒茶酚胺和生長激素等的脂肪分解作用促進(jìn)脂肪分解，增加游離脂肪酸并進(jìn)入血中。 由于糖皮質(zhì)激素升高血糖的作用，會刺激胰島素的分泌從而促進(jìn)脂肪的合成，使體內(nèi)總脂肪量增加。 糖皮質(zhì)激素激活四肢皮下的脂酶，使四肢脂肪減少，使脂肪重新分布于面部、胸、背及臀部，形成滿月臉和向心性肥胖。,庫欣綜合征,臨床藥理作用 抗炎、抗毒、抗過敏、抗休克、免疫抑制,1.抗炎作用 對抗各種原因所致炎癥（物理、化學(xué)、生物、免疫等） 炎癥初期紅、腫、熱、痛癥狀減輕 炎癥后期延緩肉芽組織生成，防止瘢痕形成,（1）抑制炎性介質(zhì)的產(chǎn)生與釋放 增加淋巴細(xì)胞合成脂皮質(zhì)蛋白,抑制磷脂酶A2 ，導(dǎo)致炎性介質(zhì) PGs與LTs生成減少 抑制NO合酶的基因轉(zhuǎn)錄減少NO的產(chǎn)生 抑制COX-2減少PGs的產(chǎn)生 降解緩激肽,抗炎作用機(jī)制,抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生 GCS抑制 IL-1, 2, 5, 6, 8（單核細(xì)胞產(chǎn)生的多肽） ;腫瘤壞死因子-a ,GM-CSF（粒細(xì)胞集落刺激因子）等細(xì)胞因子的分泌，并影響其生物效應(yīng) 抑制粘附因子的產(chǎn)生(ICAM-1, E-選擇素等); 從轉(zhuǎn)錄水平直接抑制粘附分子的產(chǎn)生通過細(xì)胞因子反應(yīng)性作用 對炎癥細(xì)胞凋亡的影響,2、免疫抑制作用與抗過敏作用 （1）免疫抑制作用細(xì)胞免疫和體液免疫 誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡（T、B淋巴細(xì)胞） 抑制巨噬細(xì)胞吞噬和處理抗原 抑制核轉(zhuǎn)錄因子活性（減少炎性細(xì)胞因子的生成） （2）抗過敏作用 抑制抗原-抗體反應(yīng) 抑制肥大細(xì)胞脫顆粒釋放組胺、5-HT、 緩激肽等過敏性物質(zhì),3、抗毒抗休克作用 （1）抗休克 擴(kuò)張痙攣收縮的血管，改善微循環(huán)； 增強(qiáng)心肌收縮力，心輸出量增加; 抑制炎性因子產(chǎn)生，降低血管對炎癥因子敏感性 穩(wěn)定溶酶體膜，減少蛋白水解酶的釋放 （2）抗毒 提高機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，減少內(nèi)熱源的釋放，能迅速退熱并緩解毒血癥狀，但對外毒素?zé)o作用。,4、允許作用 糖皮質(zhì)激素對有些組織細(xì)胞無直接效應(yīng)，但可給其他激素作用的發(fā)揮創(chuàng)造有利條件， 如增強(qiáng)兒茶酚胺的血管收縮作用、增強(qiáng)胰高血糖素的升血糖作用等。,5. 其他作用 血液與造血系統(tǒng) 刺激骨髓造血：紅細(xì)胞、血小板增多，提高纖 維蛋白原濃度，縮短凝血時(shí)間；提高中性白細(xì) 胞數(shù)量，但減弱其對炎癥區(qū)的浸潤和吞噬； 促進(jìn)血細(xì)胞從外周向淋巴組織重新分布：血液 中淋巴細(xì)胞、嗜酸，堿性粒細(xì)胞數(shù)量減少。,中樞神經(jīng)系統(tǒng) 減少腦中 氨基丁酸的濃度，提高中樞興奮性 消化系統(tǒng) 誘發(fā)潰瘍 骨骼系統(tǒng) 導(dǎo)致骨質(zhì)疏松,心血管系統(tǒng) 導(dǎo)致高血壓 潴鈉、供血容量增加 使血管壁對AT（血管緊張素）反應(yīng)增加 使血管壁對兒茶酚胺反應(yīng)增加,糖皮質(zhì)激素對皮膚的影響,對表皮功能的影響。糖皮質(zhì)激素延緩皮膚表皮功能的恢復(fù)。如果長期使用糖皮質(zhì)激素能使基礎(chǔ)水分丟失增加近3倍。 對脂質(zhì)代謝的影響。糖皮質(zhì)激素使皮膚更干燥。正常成人皮膚經(jīng)局部糖皮質(zhì)激素處理3-4周后，角質(zhì)層脂質(zhì)的含量降低24%以上。 對細(xì)胞增生和分化的影響。糖皮質(zhì)激素使皮膚變薄。在正常皮膚，糖皮質(zhì)激素可抑制表皮的增生和分化。 對角質(zhì)層致密性和粘合度的影響。糖皮質(zhì)激素對致密性的影響程度與劑量成正比，它可降低角質(zhì)形成細(xì)胞間的粘合度，使皮膚容易脫屑。,研究的結(jié)果模棱兩可，且有許多結(jié)果可以推論GC有抗動脈粥樣硬化作用.長期大量應(yīng)用GC和發(fā)生Cushine綜合征時(shí)，動脈壁粥樣硬化病變是常見的表現(xiàn)，即動脈粥樣硬化的發(fā)生是 確實(shí)的，但就目前為止的研究，尚未找到一個(gè)確定的GC致動脈粥樣硬化的證據(jù)或機(jī)制,GC與動脈粥樣硬化,糖皮質(zhì)激素與動脈粥樣硬化的關(guān)系吳練秋,停藥反應(yīng)：長期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時(shí)搶救。,停藥方法：參見臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,孕婦及哺乳期婦女用藥 妊娠期用藥：糖皮質(zhì)激素可通過胎盤。藥理劑量的糖皮質(zhì)激素可增加胎盤功能不全、新生兒體重減少或死胎的發(fā)生率。 哺乳期用藥：由于糖皮質(zhì)激素可由乳汁中排泄，對嬰兒造成不良影響，如生長受抑制、腎上腺皮質(zhì)功能抑制等。孕婦及哺乳期婦女在權(quán)衡利弊情況下，盡可能避免使用。 小兒如長期使用腎上腺皮質(zhì)激素，須十分慎重。 老年患者用藥 老年患者用糖皮質(zhì)激素易發(fā)生高血壓及糖尿病。老年患者尤其是更年期后的女性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素易加重骨質(zhì)疏松。,特殊人群用藥,糖皮質(zhì)激素的抗毒作用機(jī)制是 A.中和細(xì)菌內(nèi)毒素 B.對抗細(xì)菌外毒素 C.加速內(nèi)毒素排泄 D.抑制細(xì)菌增長 E.提高機(jī)體對內(nèi)毒素的耐受 【正確答案】： E,聰明題,關(guān)于糖皮質(zhì)激素的說法，正確的是 A.糖皮質(zhì)激素由腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌 B.與血漿蛋白結(jié)合率高 C.主要在肝中代謝 D.糖皮質(zhì)激素可提高中樞興奮性 E.和別嘌醇合用，糖皮質(zhì)激素應(yīng)增量 【正確答案】： A,B,C,D,聰明題,Thanks,GCS抗炎作用機(jī)制,GCS誘發(fā)潰瘍機(jī)制,胃酸分泌增加: 可致胃腺G細(xì)胞增生, 數(shù)目增加, 胃泌素水平升高, 最終胃酸分泌增加 胃蛋白酶、胰液和其他消化酶的分泌增加, 促進(jìn)膽汁合成和分泌 胃黏液分泌異常: 可使胃黏液生成減少， GCs抑制蛋白質(zhì)的合成，致胃粘膜屏障受損。黏液糖蛋白生成減少 抑制胃黏膜上皮細(xì)胞的再生 GCS炎癥介導(dǎo)：GCS抑制前列腺素的合成：正常的前列腺素具有胃黏膜保護(hù)作用。 （非甾體抗炎藥誘發(fā)潰瘍）,糖皮質(zhì)激素的感染治療,一般情況下不主張?jiān)谄胀ǜ腥拘约膊≈惺褂眉に兀?激素濫用會改變原有的熱型和臨床表現(xiàn) 導(dǎo)致誤診和療效誤判 長期應(yīng)用會加重原有的感染或誘發(fā)雙重感染等并發(fā)癥 延誤必要的治療選擇 激素治療感染性疾病時(shí)常見問題 盲目追求其退熱、止痛作用濫用激素 劑型的選擇錯(cuò)誤加重原發(fā)病 不恰當(dāng)?shù)膭┝亢童煶摊煶踢^短或過長,糖皮質(zhì)激素在重癥感染中應(yīng)起的作用 減少滲出 減少機(jī)體過度的炎癥反應(yīng) 抗休克作用，控制過高體溫 減少化療方案的不良反應(yīng)或縮短療程,GCS治療常見并發(fā)癥,Ann Rheum Dis. 2002 Jan;61(1):32-6.,GIOP（糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松） 發(fā)病率,徐勝前等，臨床內(nèi)科雜志 ，2004，21， 11.,成骨細(xì)胞：分化 、增殖 、凋亡,內(nèi)環(huán)境，骨骼局部因子合成,腸鈣吸收 尿鈣排泄,性激素合成,破骨細(xì)胞：聚集 、分化,骨形成 骨吸收,糖皮質(zhì) 激素,骨 內(nèi) 主 要 途 徑,外 環(huán) 境,骨量丟失,原 因,預(yù) 防,GCS用藥原則： 使用最低劑量、最佳