腹瀉病詳解_腹瀉機制_小兒腹瀉病.ppt.ppt

,小兒腹瀉病 infantile diarrhea,一 概述,是一組由多病原、多因素所致的以大便次數(shù)增多和大便形狀改變?yōu)樘攸c的兒科常見病。 臨床上主要是腹瀉和嘔吐，嚴重病例伴有脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。,年齡：6個月2歲 ， 1歲者約占50%； 季節(jié)：四季均可發(fā)病 病毒性秋末、春初 細菌性夏季 非感染性腹瀉 季節(jié)不明顯,二 分類,按病因分： 感染性：病毒、細菌、真菌、寄生蟲等； 非感染性：飲食性、氣候性、其他因素； 按病程分： 急性：2周 遷延性：2周2個月 慢性：2個月,按病情分： 輕：僅有大便次數(shù)、大便性狀改變， 無脫水及水電解質(zhì)改變或全身癥狀 重：腹瀉伴有脫水和電解質(zhì)改變和/或 全身感染中毒癥狀,三 易感因素,與兒童發(fā)育不成熟有關(guān),消化功能發(fā)育不成熟： 胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低；嬰兒生長發(fā)育快，所需營養(yǎng)物質(zhì)較多，胃腸負擔(dān)較重，易發(fā)生消化不良,與兒童發(fā)育不成熟有關(guān),免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟：,消化道有三個防御系統(tǒng),腸道菌群,腸道黏膜上皮,腸道免疫系統(tǒng),嬰兒期非特異性腸道免疫功能（包括黏液、胃酸、膽鹽、消化酶、胃腸蠕動及腸道菌群等）和特異性腸道免疫（ igg，igm，sigasiga）未發(fā)育成熟，對感染的發(fā)生是腸道黏膜防御能力低。,according to harmsen et al., 2000,易腸道菌群失調(diào)；,感染性：腸道內(nèi)感染 腸道外感染 非感染性：,四 病因和發(fā)病機制,腸道內(nèi)感染：病原經(jīng)糞口途徑,引起地方性或流行性胃腸炎和嬰兒腹瀉病的病原分布,病原體,病毒： 輪狀病毒（rotavirus ） 諾沃克病毒（norwalk virus，又稱norovirus） 其它病毒：如柯薩奇病毒（coxsackie）、 杯狀病毒(calicivirus) 、 巨細胞病毒 （cmv）、 腺病毒（enteric adenovirus ）、星狀病毒 ( astrovirus)、冠狀病毒( corona-like viruses）、 小圓病毒( small round viruses）、echo病毒等；,輪狀病毒的結(jié)構(gòu)與性能,1973年澳大利亞 bishop rf 電鏡發(fā)現(xiàn)人類human rotavirus 輪狀病毒(rv)屬呼腸病毒科rv屬。 電鏡下：6575nm的20面體，核心4550nm，周圍包繞二層殼體，內(nèi)殼有2224個輻射狀結(jié)構(gòu)亞單位，伸出與外殼匯合成車輪狀，故稱輪狀病毒。 常溫下存活7個月，耐酸，不能被胃酸破壞，20c可長期保存。,細菌： 致腹瀉大腸桿菌； 致病性 enteropathogenic e. coli epec 產(chǎn)毒性 enterotoxigenic e. coli etec 侵襲性 enteroinvasive e. coli eiec 出血性 enterhemorrhagic e. coli ehec 粘附-集聚性 enteroadherent aggregative e. coli eaec,空腸彎曲菌（ campylobacter jejuni）； 耶爾森氏菌（ yersinia enterocolitica）； 其他：沙門氏菌、鼠傷寒、變形桿菌、 綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、 克雷伯菌等；,真菌（ fungi ）：白色念珠菌 原蟲（ protozoa ）：梨形鞭毛蟲、阿米巴原蟲,腸道外感染：(癥狀性腹瀉） 肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮膚感染或其他感染性疾病時常有腹瀉癥狀。 腸外感染引起腸功能紊亂 病原菌直接感染腸道,降低碳水化合物的轉(zhuǎn)運和乳糖酶的水平； 腸道菌群調(diào)，引起藥物較難控制的腸炎；,腸道直腸局部激惹（如膀胱感染）,長期、大量使用抗生素，致抗生素相關(guān)性腹瀉 （ antibiotic-associated diarrhea, aad）,飲食因素： 食物質(zhì)和量的變化（過早喂淀粉和脂肪食物） 過敏性腹瀉：對牛奶或大豆過敏 原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。 氣候因素： 冷-腸蠕動增強 熱-消化液、胃酸分泌減少，或口渴飲奶過多引起消化功能紊亂。,非感染性：,“滲透性”腹瀉：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)； “分泌性”腹瀉：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多； “滲出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出； “腸道功能異?！毙愿篂a：腸道運動功能異常；,腹瀉常有多種機制共同作用,病毒性腸炎發(fā)病機理,侵襲性細菌 在腸粘膜侵襲和繁殖 炎癥改變 （充血、腫脹、炎性細胞浸潤、滲出和潰瘍） 水和電解質(zhì)不能完全吸收 腹瀉 便中wbc, rbc大量增加 嚴重中毒癥狀 侵襲性腸炎發(fā)病機制,飲食不當引起腹瀉發(fā)生機理,五 臨床表現(xiàn),輕型腹瀉：因飲食因素和腸道外感染所致 消化道癥狀：腹瀉次數(shù)增多，稀便或水樣便， 黃色或黃綠色，味酸；嘔吐少 見，腹痛輕微； 便檢有大量脂肪球； 全身中毒癥狀：無 脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)：無,重型腹瀉： 消化道癥狀+全身中毒癥狀+脫水及電解質(zhì)紊亂 消化道癥狀：腹瀉加重，可有粘液血樣便； 嘔吐、厭食、惡心、腹痛、腹脹； 明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。,全身中毒癥狀：精神萎靡，煩躁不安, 意識朦朧甚至昏迷；,脫水 dehydration,不同程度脫水：嘔吐、腹瀉丟失體液與攝入量 不足，使體液總量尤其細胞外液減少 不同性質(zhì)脫水：水、電解質(zhì)丟失比例不同，造 成體液滲透壓變化，分低滲性、等滲 性、高滲性脫水 不同程度脫水：輕、中、重度脫水,兒童脫水判定標準： 皮膚粘膜干燥程度 皮膚彈性 前囟眼窩凹陷程度 末梢循環(huán)：心率、血壓、脈搏、肢溫、 體溫、尿量,眼窩凹陷，口唇干燥、皸裂,皮膚彈性下降,脫水程度及表現(xiàn),輕度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg （占體重） 5% 5-10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 極萎靡 略煩躁 煩躁 淡漠、昏睡昏迷 皮膚 皮膚略干 皮膚干燥蒼白 皮膚發(fā)灰、發(fā)花 彈性稍差 彈性較差 干燥、彈性極差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇極干 前囟眼窩 稍凹 明顯凹陷 深度凹陷 眼淚 有淚 淚少 無淚 尿量 稍少 明顯減少 極少或無 末梢循環(huán) 正常 四肢稍涼 四肢厥冷、脈弱、休克,三種脫水情況體內(nèi)滲透壓： 等滲性脫水：isotonic dehydration 常見急性腹瀉患兒，大量嘔吐后； 水、na+等比例丟失， 血na+130150 mmol/l ； 特點：循環(huán)血容量、間質(zhì)液減少，細胞內(nèi)液無變化；,1,低滲性脫水：hypotonic dehydration 常見于營養(yǎng)不良患兒伴腹瀉 失na失水，血na 130 mmol/l； 特點：脫水癥狀嚴重，容易發(fā)生休克；,2,高滲性脫水：hypertonic dehydration 常由醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體。 失na+150mmol/l 特點：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；,3,細胞外液量下降滲透壓升高 水從細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)移 細胞內(nèi)液量明顯減少 細胞外液量部分補償 細胞內(nèi)脫水 循環(huán)障礙癥狀不明顯,細胞內(nèi)脫水：皮膚粘膜干燥、煩渴、高熱、煩躁 不安、肌張力增高、驚厥； 神經(jīng)細胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出 血，腦血栓；,代謝性酸中毒：metabolic acidosis,原因： 吐瀉時丟失大量堿性腸液 進食少，能量不足，腸吸收不良 脂肪分解過多，產(chǎn)生大量酮體 血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧無氧酵解增多大量乳酸堆積 脫水腎血流量減少腎排酸能力下降酸性代謝產(chǎn)物堆積,代謝性酸中毒：,分度：正常 ph: 7.35-7.45 hco3- mmol/l co2cp vol 正常 22-27 40-60 輕度 13-18 30-40 中度 9-13 20-30 重度 9 20,臨床特點： 輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快 重度： 精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷 呼吸深快， (kussmauls breathing)，呼氣涼 呼出氣有酮味 口唇櫻紅 惡心，嘔吐,代謝性酸中毒：,低鉀血癥：hypokalcemia,血清k+3.5mmol/l （3.5-5.5 mmol/l） 原因： 嘔吐、腹瀉丟失大量含鉀的胃腸液； 進食少，入量不足； 腎臟缺鉀時仍排鉀；,補液后易出現(xiàn)低鉀： 補液血液稀釋 酸中毒被糾正-鉀從細胞外移向細胞內(nèi) 隨尿量增加鉀被排出體外 輸入大量葡萄糖合成糖原需鉀參與 腹瀉繼續(xù)丟失,脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀： 脫水血液濃縮 酸中毒鉀從細胞內(nèi)移向細胞外 尿少鉀排出相對少,低鉀血癥：,低鉀血癥：,臨床特點：神經(jīng)肌肉興奮性降低 精神：萎靡不振； 骨骼肌張力下降：腱反射減弱或消失，嚴重者呼吸肌受累，呼吸變淺或呼吸麻痹； 平滑肌張力下降：腹脹，腸麻痹，腸鳴音減弱或消失； 心肌興奮性增高：心律失常，心肌受損，心音低鈍， 心臟擴大，心衰，心電圖表現(xiàn)為t波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)u波，p-r 、q-t間期延長、st段下降； 堿中毒,低鈣、低鎂血癥,低鈣血癥：血清 ca+ +1.75mmol/l (7mg/dl) 正常血清 ca+ + 2.2-2.7mmol/l (9-11mg/dl) 低鎂血癥：mg+0.6mmol/l (1.5mg/dl) 正常mg+ + 0.8-1.2mmol/l (2.0-3.0mg/dl) 原因： 進食少，小腸吸收不良 腹瀉丟失較多 活動型佝僂病伴長期腹瀉，營養(yǎng)不良患兒,低鈣、低鎂血癥,脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀 血液稀釋, 酸中毒糾正后，離子鈣減少,脫水糾正前，可不出現(xiàn)癥狀 血液濃縮, 酸中毒時離子鈣增多,低鈣、低鎂血癥,臨床表現(xiàn)：多在補液后出現(xiàn) 震顫、手足搐搦、驚厥； 若補鈣后抽搐仍不見緩解，注意低鎂；,六 不同病因腹瀉的特點,輪狀病毒腸炎：rotavirus enteritis 病原體：人類輪狀病毒（hrv) 發(fā)病季節(jié)：秋冬寒冷季節(jié)多見； 發(fā)病年齡：多見于6個月2歲嬰幼兒； 癥狀： 起病急； 常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀； 嘔吐常先于腹瀉出現(xiàn)； 全身感染中毒癥狀較輕； 大便性狀：稀水蛋花湯樣，無腥臭味， 少量白細胞；,1,脫水：多為等滲性脫水，伴酸中毒和電 解質(zhì)紊亂 并發(fā)癥：可侵犯腸道外臟器，引起驚厥、 心肌受累等 預(yù)后：自限性疾病，病程3-8天 病毒抗原檢測：感染后13天既有病毒從大便 排出，最長可達6天,產(chǎn)毒性細菌引起的腸炎 發(fā)病季節(jié)：多發(fā)生在夏季； 癥狀：起病較急；腹瀉和嘔吐，無明顯全 身感染中毒癥狀 大便：水樣或蛋花樣，無粘液膿血，鏡檢 無白細胞 脫水：常發(fā)生脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊 亂 預(yù)后：自限性疾病，自然病程 37 天,2,侵襲性細菌引起的腸炎： 可引起細菌性痢疾類似的癥狀 癥狀：常急性起病，伴有高熱；常伴惡心、嘔 吐、腹痛和里急后重；可出現(xiàn)嚴重的中 毒癥狀如高熱、意識改變，甚至感染性 休克 大便：腹瀉頻繁，大便呈粘液狀，帶膿血，有 腥臭味 鏡檢有數(shù)量不等的白細胞和紅細胞,3,空腸彎曲菌：常侵犯空腸和回腸，腹痛甚劇烈，易誤診為闌尾炎，亦可并發(fā)嚴重的全身感染；可能與格林巴利綜合征有關(guān) 耶爾森菌小腸結(jié)腸炎：多發(fā)生在冬季和早春，可引起淋巴結(jié)腫大，故可產(chǎn)生腸系膜淋巴結(jié)炎，癥狀可與闌尾炎相似；也可引起咽痛和頸淋巴結(jié)炎,病原：糞便培養(yǎng)可以找到相應(yīng)的致病菌。,鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎： 胃腸炎型和敗血癥型 新生兒和1歲嬰兒尤易感染，新生兒多為敗血癥型，常引起暴發(fā)流行 可排深綠色粘液膿便或白色膠凍樣便,霉菌性腸炎 多為白色念珠菌所致 2歲以下嬰兒多見 常并發(fā)于其它感染，或大量應(yīng)用廣譜抗生素致腸道菌群失調(diào)時 病程遷延，常伴鵝口瘡 大便次數(shù)增多，黃色稀便，泡沫較多帶粘液，有時可見豆腐渣樣細塊(菌落) 大便鏡檢有真菌孢子和菌絲,4,病因：可因感染、營養(yǎng)物質(zhì)過敏、酶 缺陷、免疫缺陷、藥物因素、 先天畸形所致； 以急性感染性腹瀉未徹底治療為主； 多見于人工喂養(yǎng)、營養(yǎng)不良患兒；,營養(yǎng)不良,腹瀉,營養(yǎng)不良和腹瀉互為因果、形成惡性循環(huán),胃酸度減低，胃殺菌屏障作用減弱； 胃腸粘膜萎縮，腸絨毛變性，細胞脫落增加，消化酶含量低，雙糖酶、乳糖酶缺乏； 免疫功能下降，分泌型抗體，吞噬細胞功能和補體功能水平低，對病原和食物蛋白抗原的易感性增加； 腸內(nèi)大量細菌繁殖分解膽酸游離膽酸增加損傷小腸；,機理,營養(yǎng)不良兒童患腹瀉時的死亡率是正常營養(yǎng)兒童的： 4 倍！,臨床診斷： 根據(jù)病程： 根據(jù)病情： 實驗室檢查： 白細胞：病毒降低 細菌升高 便常規(guī)、便培養(yǎng) 血氣：na+ k+ cl- mg2+ ca2+ 病毒分離、病毒抗體檢測,無菌性腹瀉（生理性） 年齡：多為6個月以內(nèi)母乳喂養(yǎng)嬰兒 特點： 治療無效，無脫水，生長正常 （主訴與體征不符合） 引入其他食物后，大便轉(zhuǎn)為正常 原因：不清 （近年發(fā)現(xiàn)可能糖不耐受的一種特殊類型） 處理 ：無,細菌性痢疾： 流行病學(xué)特點 大便培養(yǎng)：痢疾桿菌生長,阿米巴痢疾： 大便特點：暗紅色果醬樣便， 可查到阿米巴滋養(yǎng)體,壞死性腸炎： 臨床癥狀：高熱，中毒狀重，腹痛腹脹， 頻繁嘔吐； 大便特點：病初黃色稀便或蛋花湯樣 暗紅色糊狀或赤豆湯樣； 腹部x光：小腸呈局限性充氣擴張，腸間 壁增寬，腸壁積氣；,七 治療,治療原則： 調(diào)整飲食，不主張禁食 預(yù)防和糾正脫水 合理用藥 加強護理，對癥治療，預(yù)防并發(fā)癥,飲食療法：減少營養(yǎng)不良發(fā)生 不限制飲水； 母乳喂養(yǎng)：可適當減少喂奶次數(shù)，或縮短每次 哺乳時間 可用腹瀉奶粉（去乳糖； 人工喂養(yǎng)：腹瀉奶粉（去乳糖） *繼發(fā)性雙糖酶（乳糖酶）缺乏,藥