病程記錄模板(首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄).doc

首次病程記錄（模板）2013-01-02 12:30:25患兒于博鍇，男，1歲7個月，以“咳嗽5天，加重2天”為主訴于2013-01-02 12:30:25由門診以“支氣管炎”診斷收住入院。病例特點：1.（略）2.（略）3.（略）4.輔助檢查：（有相關(guān)檢查必須寫。若入院時無相關(guān)檢查應(yīng)寫：相關(guān)輔助檢查已開出，待回報。）擬診討論：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患兒為稚陰稚陽之體，形體嬌嫩，腠理疏松，且肺常不足，衛(wèi)表不固，易受外邪侵襲。肺為嬌臟，位于上焦，首先受之。目前季節(jié)以寒邪為主，但小兒陽常有余，陰常不足，感邪后很快化熱，故目前以熱為主。熱邪犯肺則使肺失宣肅，故見咳嗽。咽喉為肺胃之門戶，熱邪結(jié)聚于此，故見咽赤。舌質(zhì)紅，舌苔白厚，指紋浮紫均為風(fēng)熱之象。四診合參，當(dāng)屬中醫(yī)咳嗽范疇，本病病位在肺，證屬風(fēng)熱犯肺，其病機為肺失宣肅，肺氣上逆。預(yù)后良好。西醫(yī)診斷依據(jù)：1. （略）2. （略）3. （略）4.輔助檢查：相關(guān)輔助檢查已開出，待回報。中醫(yī)鑒別診斷：1. 本病可與哮病相鑒別：哮病以咳嗽、呼氣相延長、哮鳴音為主癥，多數(shù)無發(fā)熱癥狀，常反復(fù)發(fā)作，多有過敏史，雙肺聽診以哮鳴音為主。追問患兒家長，本次為患兒第二次發(fā)病，且患兒肺部聽診以濕啰音為主，故可排除。2. 本病可與頓咳相鑒別：頓咳以陣發(fā)性痙攣性呼吸困難為主，日輕夜重，進行性加重，咳畢有雞鳴樣回聲，甚則嘔吐痰涎，病程較長，有傳染性，可引起流行。本病可排除。西醫(yī)鑒別診斷：1.本病可與支氣管異物相鑒別：吸入異物可使支氣管完全或不完全堵塞而致肺不張或肺氣腫，繼發(fā)感染則類似肺炎或合并肺炎。但根據(jù)異物吸入史，突然出現(xiàn)嗆咳以及胸片可鑒別。本例患兒不支持。2.本病可與肺結(jié)核相鑒別：嬰幼兒活動性肺結(jié)核表現(xiàn)為發(fā)紺、氣促，但肺部體征陰性。一般有結(jié)核接觸史，結(jié)核菌素試驗陽性，血清結(jié)核抗體檢測以及胸片可鑒別。本例患兒可排除。初步診斷：中醫(yī)診斷：咳嗽 風(fēng)熱犯肺西醫(yī)診斷：急性支氣管炎診療計劃：1. 兒科常規(guī)護理，I級護理。2. 陪護一人，防跌傷、防墜床，清淡飲食。3. 完善相關(guān)檢查（血、尿、便常規(guī)，胸片）以明確診斷。4. 西醫(yī)治療： 止咳化痰：注射用鹽酸溴己新葡萄糖注射液 3mg 靜滴 每日一次； 抗感染：注射液用頭孢噻肟 0.6g 靜滴 每12h一次； 抗病毒：利巴韋林注射液 0.1g 靜滴 每日一次。5. 中醫(yī)治療： 清熱解毒：喜炎平注射液 2ml 靜滴 每日一次； 化痰止咳：魚腥草止咳糖漿 8ml 口服 每日三次； 輔以耳穴壓豆治療以調(diào)理脾胃、止咳化痰，每次按壓30s，每天3-5次，3-7天更換一次，雙耳交替。穴位貼敷（天突、膻中、肺俞、膏肓）加強止咳化痰功效； 擬明日予中藥湯劑口服，以疏風(fēng)宣肺、止咳化痰，處方以桑菊飲加減，具體方示如下： 桑葉8g 連翹8g 薄荷6g（后下） 金銀花12g黃芩6g 前胡8g 蜜紫菀8g 瓜蔞皮8g款冬花8g 紫蘇葉8g 炒白術(shù)10g 焦山楂10gX5劑 水煎服煎藥方法：頭煎加水300ml，煎20分鐘，取汁200ml，二煎加水200ml，煎半小時，取汁100ml，兩煎混合分2次飯后溫服。 醫(yī)師簽名： 要求：住院當(dāng)天所有開出的醫(yī)囑必須都在首次病程中有反應(yīng)。包括相關(guān)輔助檢查及治療。XX主治醫(yī)師查房記錄2013-01-03 10:30:25今日XX主治醫(yī)師查房，病史匯報：患兒于博鍇，男，1歲7個月，以“咳嗽5天，加重2天”為主訴收住入院。【其母代訴，患兒于5天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，每次1-2聲，干咳無痰，家長自行給予“蒲地蘭消炎口服液1/2支 日3次、小兒止咳糖漿2勺 日3次”口服，患兒癥狀未有明顯好轉(zhuǎn)。昨日重復(fù)受涼后患兒咳嗽癥狀加重，每次3-4聲，并出現(xiàn)流清涕。為求進一步系統(tǒng)診治，今日就診于我院門診，門診以“支氣管炎”收住我科，刻下癥見：患兒神志清，精神差，咳嗽，無痰，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱，納食差，睡眠不佳，大小便正常，舌質(zhì)紅，舌苔白厚，指紋浮紫。】【查體內(nèi)容】?！据o助檢查內(nèi)容】。XX主治醫(yī)師查房后指示：患兒為稚陰稚陽之體，形體嬌嫩，腠理疏松，且肺常不足，衛(wèi)表不固，易受外邪侵襲。肺為嬌臟，位于上焦，首先受之。目前季節(jié)以寒邪為主，但小兒陽常有余，陰常不足，感邪后很快化熱，故目前以熱為主。熱邪犯肺則使肺失宣肅，故見咳嗽。咽喉為肺胃之門戶，熱邪結(jié)聚于此，故見咽赤。舌質(zhì)紅，舌苔白厚，指紋浮紫均為風(fēng)熱之象。四診合參，屬中醫(yī)咳嗽范疇，本病病位在肺，證屬風(fēng)熱犯肺，其病機為肺失宣肅，肺氣上逆。預(yù)后良好。本病可與以下疾病相鑒別：本病可與哮病相鑒別：哮病以咳嗽、呼氣相延長、哮鳴音為主癥，多數(shù)無發(fā)熱癥狀，常反復(fù)發(fā)作，多有過敏史，雙肺聽診以哮鳴音為主。追問患兒家長，本次為患兒第二次發(fā)病，且患兒肺部聽診以濕啰音為主，故可排除。本病可與頓咳相鑒別：頓咳以陣發(fā)性痙攣性呼吸困難為主，日輕夜重，進行性加重，咳畢有雞鳴樣回聲，甚則嘔吐痰涎，病程較長，有傳染性，可引起流行。本病可排除。目前診斷：中醫(yī)診斷：咳嗽-風(fēng)熱犯肺 西醫(yī)診斷：急性支氣管炎 治療上，予兒科常規(guī)護理，I級護理，防跌傷、防墜床，清淡飲食，完善相關(guān)檢查（血、尿、便常規(guī)，胸片）以明確診斷。予鹽酸溴己新、魚腥草止咳糖漿化痰止咳，予頭孢噻肟抗感染，予利巴韋林抗病毒，予喜炎平清熱解毒，輔以耳穴壓豆治療以調(diào)理脾胃、止咳化痰，每次按壓30s，每天3-5次，3-7天更換一次，雙耳交替。穴位貼敷（天突、膻中、肺俞、膏肓）加強止咳化痰功效。今日予中藥湯劑口服，以疏風(fēng)宣肺、止咳化痰，處方以桑菊飲加減，具體方示如下：桑葉8g 連翹8g 薄荷6g（后下） 金銀花12g黃芩6g 前胡8g 蜜紫菀8g 瓜蔞皮8g款冬花8g 紫蘇葉8g 炒白術(shù)10g 焦山楂10gX5劑 水煎服煎藥方法：頭煎加水300ml，煎20分鐘，取汁200ml，二煎加水200ml，煎半小時，取汁100ml，兩煎混合分2次飯后溫服。XXX（副）主任醫(yī)師查房記錄2013-01-04 10:30:25今日XXX（副）主任醫(yī)師查房，病史匯報：患兒于博鍇，男，1歲7個月，以“咳嗽5天，加重2天”為主訴收住入院?！酒淠复V，患兒于5天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，每次1-2聲，干咳無痰，家長自行給予“蒲地蘭消炎口服液1/2支 日3次、小兒止咳糖漿2勺 日3次”口服，患兒癥狀未有明顯好轉(zhuǎn)。昨日重復(fù)受涼后患兒咳嗽癥狀加重，每次3-4聲，并出現(xiàn)流清涕。為求進一步系統(tǒng)診治，今日就診于我院門診，門診以“支氣管炎”收住我科，刻下癥見：患兒神志清，精神差，咳嗽，無痰，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱，納食差，睡眠不佳，大小便正常，舌質(zhì)紅，舌苔白厚，指紋浮紫?！俊静轶w內(nèi)容】?！据o助檢查內(nèi)容】。XXX（副）主任醫(yī)師查房后指示：目前診斷明確。中醫(yī)診斷：咳嗽-風(fēng)熱犯肺 西醫(yī)診斷：急性支氣管炎 本病可與支氣管異物相鑒別：吸入異物可使支氣管完全或不完全堵塞而致肺不張或肺氣腫，繼發(fā)感染則類似肺炎或合并肺炎。但根據(jù)異物吸入史，突然出現(xiàn)嗆咳以及胸片可鑒別。本例患兒不支持。本病可與肺結(jié)核相鑒別：嬰幼兒活動性肺結(jié)核表現(xiàn)為發(fā)紺、氣促，但肺部體征陰性。一般有結(jié)核接觸史，結(jié)核菌素試驗陽