高血壓規(guī)范化診斷與治療（888）.ppt

高血壓 規(guī)范化診治,河南省人民醫(yī)院高血壓科 副主任醫(yī)師 范珂,1,高血壓講課,2,高血壓的新定義,高血壓是一個(gè)處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，由許多相互作用病因引起的心血管綜合征，可導(dǎo)致心臟、血管結(jié)構(gòu)和功能改變。 早期的表現(xiàn)往往在血壓升高之前即已出現(xiàn)。,血壓讀數(shù),高血壓引起的心血管系統(tǒng)和其他器官的病理異常,美國(guó)高血壓協(xié)會(huì)（ASH） Writing Group 2005,高血壓講課,3,高血壓的診斷性評(píng)估,目的 證實(shí)血壓為長(zhǎng)期升高，并評(píng)價(jià)血壓水平 排除或鑒別高血壓的繼發(fā)性原因 明確有無(wú)靶器官損害及并評(píng)估其程度 尋找有無(wú)可能影響預(yù)后與治療的其他心血管危險(xiǎn)因素和臨床情況,高血壓講課,4,高血壓的診斷性評(píng)估,內(nèi)容 血壓測(cè)量 病史 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查,高血壓講課,5,血壓測(cè)量,血壓是指血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁所產(chǎn)生的側(cè)壓力 測(cè)量血壓是高血壓診斷及評(píng)價(jià)其嚴(yán)重程度的主要手段 分為直接血壓測(cè)量及間接血壓測(cè)量 臨床上通常采用間接方法在上 臂肱動(dòng)脈部位測(cè)得血壓值,高血壓講課,6,血壓測(cè)量,直接血壓測(cè)量是用一種特制的導(dǎo)管穿刺周?chē)鷦?dòng)脈，再送入主動(dòng)脈，然后經(jīng)換能器顯示血壓的數(shù)值 準(zhǔn)確，技術(shù)要求高 有一定的創(chuàng)傷，病人往往不易接受，不宜廣泛使用 僅在特殊情況下使用,高血壓講課,7,血壓測(cè)量,診所偶測(cè)血壓 是目前臨床診斷高血壓和分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)方法 由醫(yī)護(hù)人員在標(biāo)準(zhǔn)條件下按統(tǒng)一規(guī)范進(jìn)行測(cè)量 最好選擇符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量 自測(cè)血壓 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),高血壓講課,8,血壓測(cè)量,水銀柱式血壓計(jì) 1896年意大利Riva-Rocci發(fā)明 與柯氏音聽(tīng)診法一起，組成了目前臨床測(cè)量血壓的標(biāo)準(zhǔn)方法 原理為重力作用，準(zhǔn)確便于調(diào)整,高血壓講課,9,血壓測(cè)量,氣壓表式血壓計(jì) 輕便，容易攜帶 機(jī)械裝置易于老化，常難以保證讀數(shù)正確 通常讀數(shù)偏低 必須定期與水銀柱式血壓計(jì)進(jìn)行校準(zhǔn),高血壓講課,10,血壓測(cè)量,第一期：出現(xiàn)第一次聲響 第二期：聲音逐漸加強(qiáng) 第三期：出現(xiàn)吹風(fēng)樣雜音 第四期：聲音突然變小而低沉 第五期：聲音消失,高血壓講課,11,血壓測(cè)量,血壓的計(jì)量單位：毫米汞柱：mmHg 千帕斯卡：Kpa 換算方法：1 Kpa=7.5mmHg 1 mmHg=0.133Kpa mmHg數(shù)據(jù)多為整數(shù)，使用方便，容易記憶，更利于較精確地描述血壓水平 世界衛(wèi)生大會(huì)WHA30.39決議里建議：毫米汞柱為體液壓力測(cè)定儀器的標(biāo)度，并附加千帕斯卡標(biāo)度,高血壓講課,12,血壓測(cè)量規(guī)范,檢查室溫度適當(dāng)（21oC左右），安靜無(wú)噪音 被測(cè)量者測(cè)量前30分鐘內(nèi)避免受寒、用力、疼痛、疲勞、進(jìn)食、吸煙和飲咖啡等，應(yīng)排空膀胱 檢查前5分鐘內(nèi)不要做體位變動(dòng)，安靜休息，精神放松 被測(cè)量者取坐位，雙足平放在地面上，要求雙下肢不能交叉，最好坐靠背椅 胳膊放在桌面上，支撐應(yīng)舒適，手掌向上 裸露被測(cè)上臂，肘部（袖帶氣囊中點(diǎn)）應(yīng)與胸第四肋間隙同一水平（心臟水平）,高血壓講課,13,血壓測(cè)量規(guī)范,使用大小合適的袖帶，袖帶氣囊寬度應(yīng)為被測(cè)量者上臂長(zhǎng)度的80%，氣囊的長(zhǎng)/寬之比至少為2:1 將袖帶平展縛在被測(cè)者上臂，松緊能容下兩個(gè)手指 袖帶下緣應(yīng)在肘彎皺折上2.5cm,高血壓講課,14,血壓測(cè)量規(guī)范,聽(tīng)診器胸件的放置胸件置于肘窩肱動(dòng)脈處（肘窩皺折處略偏向內(nèi)側(cè)） 聽(tīng)診器胸件按壓的壓力應(yīng)適中,高血壓講課,15,血壓測(cè)量規(guī)范,步驟： 估計(jì)最大充氣水平： 快速充氣，同時(shí)觸摸橈動(dòng)脈搏動(dòng)，橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失后，將汞柱升高30mmHg，再緩慢放氣至橈動(dòng)脈恢復(fù)搏動(dòng)時(shí)的汞柱值，即為估計(jì)的收縮壓值 在此值的基礎(chǔ)上增加30mmHg，即為最大充氣水平 快速、平穩(wěn)充氣至最大充氣水平恒定速率（2mmHg/秒） 緩慢放氣 獲取舒張壓讀數(shù)后，繼續(xù)恒定速率放氣20mmHg，然后快速放氣至零。如需進(jìn)行第二次讀數(shù)，充氣應(yīng)間隔2分鐘,高血壓講課,16,血壓測(cè)量規(guī)范,讀取血壓值的要點(diǎn)： 血壓數(shù)值應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準(zhǔn) 如水銀面在二個(gè)刻度之間，讀數(shù)應(yīng)取較上一刻度值 眼睛應(yīng)與水銀柱凸面的頂端相平行 血壓?jiǎn)挝挥煤撩坠╩mHg） 讀數(shù)應(yīng)精確到2mmHg 讀數(shù)只能是2、4、6、8、0等偶數(shù),高血壓講課,17,血壓測(cè)量規(guī)范,首次測(cè)量血壓時(shí)，應(yīng)測(cè)量雙臂血壓，以較高一側(cè)血壓值為判斷標(biāo)準(zhǔn) 記錄時(shí)應(yīng)同時(shí)注明時(shí)間、體位、上臂、袖帶號(hào)等 如果在肱動(dòng)脈部位以外其他部位測(cè)量血壓，另加以注明 連續(xù)測(cè)量血壓，中間應(yīng)間隔2分鐘。取兩次讀數(shù)的平均值記錄 如果2次測(cè)量的收縮壓或舒張壓讀數(shù)相差5mmHg，則應(yīng)相隔2分鐘后再次測(cè)量，然后取3次讀數(shù)的平均值,高血壓講課,18,血壓測(cè)量規(guī)范,有時(shí)在柯氏音第1期與第2期之間出現(xiàn)較長(zhǎng)的聽(tīng)診間歇，可能造成收縮壓讀數(shù)偏低，應(yīng)注意應(yīng)達(dá)到最大充氣水平 首先聽(tīng)到的連續(xù)兩個(gè)規(guī)律的聲音為收縮壓 測(cè)壓前不要詢(xún)問(wèn)患者以前的血壓水平，防止慣性判斷。 聽(tīng)診器胸件按壓的壓力應(yīng)適中 讀取血壓值時(shí)應(yīng)注意避免人為的趨向性干擾，如末位數(shù)值偏好性、系統(tǒng)誤差等,高血壓講課,19,血壓測(cè)量規(guī)范,放氣速度 2mmHg/秒 聽(tīng)診器胸件的放置位置 肱動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處 袖帶 大小、部位、松緊適宜,高血壓講課,20,不正確的血壓測(cè)量方法對(duì)測(cè)量結(jié)果的影響,高血壓講課,21,電子血壓計(jì) 袖帶充氣后儀器自動(dòng)顯示或打印血壓讀數(shù) BHS及AAMI國(guó)際標(biāo)準(zhǔn) 方便自我測(cè)量血壓 手動(dòng)充氣半自動(dòng)式 全自動(dòng)式 袖帶充氣加壓部位上臂式 手腕式 指套式,血壓測(cè)量,高血壓講課,22,自我測(cè)量血壓,受測(cè)者在家中或其它環(huán)境里給自己測(cè)量血壓 自測(cè)血壓可以提供日常生活狀態(tài)下的血壓信息 推薦135/85mmHg為正常上限參考值 以下情況不宜采用家庭自測(cè)血壓： 導(dǎo)致病人焦慮 導(dǎo)致病人自行改動(dòng)治療方案,高血壓講課,23,動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),受測(cè)者處在日常生活狀態(tài)下。 一般監(jiān)測(cè)24小時(shí)。 測(cè)壓間隔時(shí)間： 白天15-30分鐘 夜間30-60分鐘。,高血壓講課,24,動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),血壓水平： 推薦以下正常值參考標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)130/80mmHg 清醒時(shí)135/85 mmHg 睡眠時(shí)120/75 mmHg 血壓節(jié)律： 夜間血壓均值比白晝血壓均值低10%-15% 血壓負(fù)荷： 血壓超過(guò)某個(gè)閾值水平的次數(shù)百分比：白晝：140/90mmHg 夜間：120/80mmHg,高血壓講課,25,白大衣高血壓,白大衣高血壓（WCH）是指診室血壓高而清醒時(shí)平均血壓135/85mmHg，且沒(méi)有靶器官損害的證據(jù)。 有關(guān)WCH患病率，各研究小組報(bào)道不一，目前較一致的看法是高血壓病人中WCH約占20%。 白大衣高血壓和白大衣效應(yīng)。 WCH可能為發(fā)展為持續(xù)性高血壓的預(yù)測(cè)因子。,高血壓講課,26,白大衣高血壓,1999年WHO與ISH高血壓治療指南指出單純性診室高血壓是否需要治療，應(yīng)根據(jù)總的危險(xiǎn)性狀況和是否存在靶器官損害來(lái)定。如果不予治療，則必須密切隨訪(fǎng)。 強(qiáng)調(diào)對(duì)WCH患者進(jìn)行非藥物治療，應(yīng)注意生活方式的調(diào)整和防止緊張，生物反饋、瑜枷、松弛訓(xùn)練等應(yīng)激處理可能通過(guò)降低兒茶酚胺和RAS活性而減少心血管危險(xiǎn)性。,高血壓講課,27,高血壓的早期癥狀,頭暈、頭痛 惡心、嘔吐 煩躁易怒 失眠、嗜睡 心悸,注意力不集中、記憶力減退 視覺(jué)改變 肢體麻木 出血,高血壓講課,28,需要引起重視的狀態(tài),劇烈頭痛 視物模糊 劇烈嘔吐 心前區(qū)疼痛 心悸、胸悶 肢體麻木 肢體活動(dòng)障礙,強(qiáng)迫體位 心肺體征 肢體水腫 意識(shí)狀況異常,高血壓講課,29,病史,病程：患高血壓的時(shí)間、血壓水平、曾接受過(guò)的抗高血 壓治療及其療效、副作用 相關(guān)疾病史：冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管 病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管痙 攣、性功能異常、腎臟疾病等 家族史：高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中 或腎臟病等,高血壓講課,30,病史,生活方式：膳食中脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數(shù)、 體力活動(dòng)量，成年后體重增加情況 相關(guān)藥物：曾否服用可能升高血壓的藥物如口服避孕 藥、非固醇類(lèi)抗炎藥、甘草等 心理社會(huì)因素：影響高血壓病程及療效的心理社會(huì)因素， 包括家庭情況、工作環(huán)境及文化程度,高血壓講課,31,引起血壓升高的藥物,雌激素類(lèi)避孕藥 糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物： 強(qiáng)的松、氫化考的松 甘草及類(lèi)似物 生胃酮 甾體類(lèi)消炎藥： 消炎痛、對(duì)乙酰氨基酚 擬交感神經(jīng)藥： 麻黃素,紅細(xì)胞生成素 抗感冒藥苯丙醇胺 減肥藥 環(huán)孢菌素 麥角堿 可卡因、咖啡因、尼古丁、乙醇 單胺氧化酶抑制劑： 三環(huán)類(lèi)藥、優(yōu)降寧,高血壓講課,32,體格檢查,身高與體重，并計(jì)算體重指數(shù)（BMI） 腰圍、臀圍 心臟大小、雜音、羅音 頸、胸主、腹部及股動(dòng)脈雜音 腎臟增大、腹部腫塊 眼底動(dòng)脈 甲狀腺,高血壓講課,33,實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)檢查 全血細(xì)胞計(jì)數(shù) 尿常規(guī) 血糖、血脂、血鉀、血肌酐、血尿酸 心電圖,高血壓講課,34,實(shí)驗(yàn)室檢查,擴(kuò)展檢查 心臟超聲檢查 血管超聲檢查、血管造影術(shù)、動(dòng)脈功能測(cè)定 尿蛋白測(cè)定、尿微量白蛋白測(cè)定 眼底片、胸片、睡眠呼吸監(jiān)測(cè) 腎臟及腎上腺超聲、CT或MRI 血漿腎素活性、血管緊張素、醛固酮測(cè)定 皮質(zhì)激素 血、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物測(cè)定,高血壓講課,35,繼發(fā)性高血壓 腎臟疾患,腎實(shí)質(zhì)疾患 急性腎小球腎炎 慢性腎炎 腎盂腎炎 阻塞性腎病 多囊腎 腎血管性高血壓 糖尿病腎病,結(jié)締組織病 腎盂積水 先天性腎發(fā)育不良 外傷 分泌腎素的腫瘤 腎功能不全性高血壓 原發(fā)性鈉潴留,高血壓講課,36,繼發(fā)性高血壓 內(nèi)分泌疾患,腎上腺疾患 皮質(zhì)醇增多癥 原發(fā)性醛固酮增多癥 先天性腎上腺增生 嗜鉻細(xì)胞瘤 類(lèi)癌瘤,肢端肥大癥 甲狀腺功能減退癥 甲狀腺功能亢進(jìn) 高鈣血癥,高血壓講課,37,繼發(fā)性高血壓 其他,顱內(nèi)壓增高 腦瘤 腦炎 呼吸性酸中毒 四肢麻痹 家族性自主神經(jīng)功能異常,主動(dòng)脈縮窄 藥物 真性紅細(xì)胞增多癥 睡眠呼吸暫停 急性卟啉癥,高血壓講課,38,提示繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn),40歲以下發(fā)生高血壓 嚴(yán)重，或頑固，或發(fā)生突然，或原有原發(fā)性高血壓患者血壓突然升高 周期性發(fā)作的肢體無(wú)力、麻木或肌強(qiáng)直 陣發(fā)性血壓急劇升高，伴頭痛、蒼白、多汗、心率快 有腎小球腎炎、多囊腎等腎臟病史 上腹部或背部可聞及血管雜音 上肢血壓明顯升高，下肢血壓明顯低于上肢,高血壓講課,39,腎動(dòng)脈狹窄,一側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄、阻塞。 發(fā)生率各家報(bào)道不一，約占高血壓的0.2%10%。 高血壓發(fā)生機(jī)制：患側(cè)腎腎血漿流量降低； 患側(cè)腎腎素分泌率增高； 高血壓引起健側(cè)腎臟受累。 進(jìn)行性疾病。 一般降壓藥物療效不佳。介入治療和外科手術(shù)治療。,高血壓講課,40,腎動(dòng)脈狹窄,動(dòng)脈粥樣 硬化,纖維肌性 發(fā)育不良,多發(fā)性 大動(dòng)脈炎,主干開(kāi)口 近端1/3處 多雙側(cè)性,糖尿病或有其他部位動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)的患者宜警惕,病因不清，可能與遺傳因素相關(guān),同時(shí)累及主動(dòng)脈及其主要分支,起始部,中老年人,年輕女性,遠(yuǎn)端分支 串珠樣,年輕女性,高血壓講課,41,原發(fā)性醛固酮增多癥,腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌過(guò)多醛固酮。 繼發(fā)性高血壓的一種，占高血壓人群的0.05-2%。 對(duì)一般降壓藥反應(yīng)性差。,遠(yuǎn)曲小管Na、H2O重吸收增加,血管對(duì)去甲腎上腺素反應(yīng)增強(qiáng),高血壓,高醛固酮分泌,低血鉀,低血漿腎素活性,遠(yuǎn)曲小管K排泄增加,高血壓講課,42,血鉀：一般在2-3mmol/L； 腎素激發(fā)試驗(yàn)：限鹽，立位； 血漿腎素/醛固酮（ARR)比值測(cè)定：25； CT：薄層掃描（1.5-3.0mm ）； MRI： 腎上腺靜脈插管測(cè)定醛固酮：腺瘤側(cè)醛固酮顯著升高。,原發(fā)性醛固酮增多癥,高血壓講課,43,病例,男性患者，53歲，高血壓病史14年，服用多種降壓藥物，效差。血壓最高220/120mmHg，目前聯(lián)合服用ACEI、CCB、BB及利尿劑，血壓仍波動(dòng)于150-170/70-80mmHg之間； 血鉀2.46mmol/L； 體格檢查及常規(guī)輔助檢查可見(jiàn)心肌缺血、LVH、動(dòng)脈硬化證據(jù)。,高血壓講課,44,原發(fā)性醛固酮增多癥,高血壓病人合并以下情況應(yīng)進(jìn)行原醛方面的檢查： 自發(fā)性低血鉀 一般劑量利尿劑引起中重度低血鉀 補(bǔ)鉀或在使用保鉀利尿劑情況下，仍難維持正常血鉀正常 難治性高血壓 家族有原醛史,高血壓講課,45,嗜鉻細(xì)胞瘤,嗜鉻細(xì)胞瘤主要起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織，腫瘤釋放出大量的兒茶酚胺。 占高血壓患者的0.6%1%。多發(fā)生在3050歲。 10%的腫瘤是雙側(cè)的，10%發(fā)生在腎上腺外，10%發(fā)生于兒童，10%是惡性的，10%為家族性，屬常染色體顯性遺傳。 典型臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓增高，伴頭疼、心悸、出汗、面色蒼白，對(duì)一般降壓藥反應(yīng)差，對(duì)受體阻滯劑反應(yīng)好。,高血壓講課,46,輔助檢查,定性檢查： 血兒茶酚胺： 血兒茶酚胺診斷嗜鉻細(xì)胞瘤的特異性差，與應(yīng)激和焦慮患者的血漿水平有重疊。 敏感性約84%。 尿兒茶酚胺： 敏感性86%。 尿-3-甲氧基-4羥基-扁桃酸（VMA）： 腎上腺素和去甲腎上腺素的最終代謝產(chǎn)物。 敏感性高達(dá)95%。特異性?xún)H64%。,高血壓講課,47,臨床表現(xiàn),典型： 陣發(fā)性血壓增高 怕熱、出汗 心率增快，多表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速 面色蒼白及手腳涼 一般降壓藥反應(yīng)差，對(duì)受體阻滯劑反應(yīng)好,不典型 顯像技術(shù)發(fā)現(xiàn)機(jī)體內(nèi)有異常腫物存在 急性進(jìn)行性雙側(cè)視力下降 反復(fù)發(fā)作的快速心率紊亂 不明原因發(fā)熱 不明原因的體重下降 某些神經(jīng)官能癥表現(xiàn),高血壓講課,48,輔助檢查,3-甲氧基腎上腺素（FMN）： 腎上腺素中間代謝產(chǎn)物。 3-甲氧基去甲腎上腺素（FNMN）： 去甲腎上腺素的中間代謝產(chǎn)物。 2002年荷蘭大學(xué)Radboud大學(xué)醫(yī)學(xué)中心Lenders等報(bào)道，F(xiàn)MN、FNMN測(cè)定診斷嗜鉻細(xì)胞瘤的概率接近100%，認(rèn)為是確定和排除嗜鉻細(xì)胞瘤診斷最好的試驗(yàn)方法。檢查陰性幾乎可排除嗜鉻細(xì)胞瘤。 抽取靜脈血2毫升，留取血樣不受食物的影響。,高血壓講課,49,MN及NMN測(cè)定 在嗜鉻細(xì)胞瘤診斷中的應(yīng)用,嗜鉻細(xì)胞瘤的篩查 增高者需進(jìn)一步檢查 嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后隨訪(fǎng),篩查對(duì)象 難治性高血壓 重度高血壓 陣發(fā)性高血壓 兒茶酚胺釋放過(guò)多的癥狀 腎上腺偶見(jiàn)瘤,高血壓講課,50,輔助檢查,131I-MIBG 顯像： 131I標(biāo)記放射性碘代芐胍。 適合于過(guò)篩全身已知或可疑的隱匿性原發(fā)性和繼發(fā)性病變，有著特殊的價(jià)值。,高血壓講課,51,伴有嗜鉻細(xì)胞瘤的單基因遺傳病,占嗜鉻細(xì)胞瘤散發(fā)病例的 24-27% II 型多發(fā)性?xún)?nèi)分泌瘤 (MEN 2) Von Hippel-Lindau綜合征(VHL) I 型神經(jīng)纖維瘤 (NF-1) 副神經(jīng)節(jié)瘤綜合征（PGL1,PGL3,PGL4),高血壓講課,52,伴以下情況時(shí)需進(jìn)一步檢查是否為單基因疾病 多發(fā)的嗜鉻細(xì)胞瘤 腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤 青年 有嗜鉻細(xì)胞瘤家族史 同時(shí)有其他腫瘤（如甲狀腺、甲狀旁腺、腎、腦、頸、胰腺等）,嗜鉻細(xì)胞瘤,高血壓講課,53,血壓水平的定義和分類(lèi) 高血壓防治指南（中國(guó)，2005年）,高血壓講課,54,成人（18歲）血壓的分類(lèi) （JNC7）,高血壓講課,55,心血管病的危險(xiǎn)因素 高血壓防治指南（中國(guó)，2005年）,收縮壓和舒張壓（1-3級(jí)） 男性55歲或女性65歲 吸煙 血脂異常 TC5.7mmol/L 或LDL-C3.3mmol/L 或HDL-C10mmol/L,早發(fā)心血管病家族史 一級(jí)親屬，發(fā)病年齡50歲 腹型肥胖 WC男性85cm 女性80cm 肥胖：BMI28Kg/m C反應(yīng)蛋白1mg/dl,高血壓講課,56,靶器官損害（TOD） 高血壓防治指南（中國(guó)，5年）,心臟 左心室肥厚（心電圖、超聲心動(dòng)圖或X線(xiàn)） 動(dòng)脈 頸動(dòng)脈IMT0.9mm 或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,腎臟 肌酐：男性115-133mmol/L 女性107-124mmol/L 微量白蛋白尿：30-300mg/24h 白蛋白肌酐比： 男性2.5mg/mmol 女性3.5mg/mmol,高血壓講課,57,并存的臨床情況（ACC） 高血壓防治指南（中國(guó)，2005年）,腦血管病：缺血性卒中 腦出血 TIA史 心臟?。盒募」Ｋ?心絞痛 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 充血性心力衰竭 外周血管疾病,腎臟疾病 糖尿病腎?。耗行?33mmol/L 女性124mmol/L 蛋白尿（300mg/24h） 腎功能衰竭（血肌酐177mmol/L） 糖尿?。嚎崭寡?.0mmol/L 餐后血糖11.1mmol/L 視網(wǎng)膜病變：出血或滲出 視乳頭水腫,高血壓講課,58,心血管危險(xiǎn)性分層 高血壓防治指南（中國(guó)，年）,高血壓講課,59,危險(xiǎn)性分層的絕對(duì)危險(xiǎn) 高血壓防治指南（中國(guó)，年）,高血壓講課,60,心血管危險(xiǎn)性分層,A患者 男性，65歲 血壓180/105mmHg 無(wú)其他危險(xiǎn)因素、TOD、ACC B患者 男性，65歲 血壓145/90mmHg 同 A患者,心血管事件危險(xiǎn)： A患者為高危 B患者為低危 A的心血管事件危險(xiǎn)是B的2-3倍,高血壓講課,61,心血管危險(xiǎn)性分層,A患者 男性，65歲 血壓145/90mmHg 有糖尿病、TIA B患者 男性，40歲 血壓145/90mmHg 無(wú)糖尿病及其他心血管病,心血管事件危險(xiǎn)： A患者為很高危 B患者為低危 A的心血管事件危險(xiǎn)是B的20倍,高血壓講課,62,左室肥厚,左室肥厚的發(fā)生主要為左室壓力負(fù)荷過(guò)重所致。 左室肥厚是影響心血管疾病死亡率和發(fā)病率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 超聲心動(dòng)圖檢出率為15%-20%，室間隔或左室后壁厚度小于10mm為正常。 ECG。 X線(xiàn)。,高血壓講課,63,左室肥厚,順應(yīng)性下降,左室肥厚,舒張功能障礙,心律失常,心肌缺血,收縮功能障礙,心功能衰竭,心肌收縮力下降,高血壓講課,64,頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度測(cè)定,超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）。 頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚： 1.0 mm。 頸動(dòng)脈斑塊： 任意血管節(jié)段存在突入管腔的回聲結(jié)構(gòu)，表面不光滑，或局部IMT1.3mm。 頸動(dòng)脈IMT可以獨(dú)立地預(yù)測(cè)心、腦血管病事件的發(fā)生。,高血壓講課,65,主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈夾層血腫主動(dòng)脈夾層 各種原因造成主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂， 高壓血流進(jìn)入中層 主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫 或中層滋養(yǎng)血管破裂產(chǎn)生血腫后， 由于壓力過(guò)高導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂,高血壓講課,66,主動(dòng)脈夾層,70-87%的主動(dòng)脈夾層是由于高血壓所致 較少見(jiàn) 自然過(guò)程十分兇險(xiǎn)，死亡率極高 有報(bào)導(dǎo)稱(chēng)，未及時(shí)治療的病人中，24小時(shí)內(nèi)有25%的病人死亡，1周內(nèi)有50%的病人死亡，1月內(nèi)有75%的病人死亡，1年內(nèi)90%的病人死亡 手術(shù)治療,高血壓講課,67,主動(dòng)脈夾層,疼痛最主要和突出的特征，止痛劑效果不好 休克樣表現(xiàn)特征性表現(xiàn)，血壓常常較高 不同臟器受累的表現(xiàn)夾層壓迫臨近器官或影響臟器供血 大出血最主要的死因，占75%，由于外膜破裂，造成心包、胸腔、縱隔、氣管、食管、腹腔等積血及出血性休克 雙通道主動(dòng)脈破裂入主動(dòng)脈內(nèi)，病情趨于穩(wěn)定,高血壓講課,68,腎臟損害,高血壓與腎臟的關(guān)系密切而復(fù)雜，高血壓是腎臟病患者腎功能進(jìn)行性減退重要的危險(xiǎn)因素之一。 目前臨床上應(yīng)用的抗高血壓治療保護(hù)腎功能的作用還很有限。 一般在血壓升高5-10年后，出現(xiàn)腎臟損害的表現(xiàn)。 高血壓患者中，大約10%死于腎功能衰竭。 應(yīng)至少將血壓降至130/85mmHg水平以下。,高血壓講課,69,腎臟損害,血肌酐 血尿素氮 尿蛋白 內(nèi)生肌酐清除率,尿微量白蛋白 尿2微球蛋白 尿中畸形紅細(xì)胞增多,尿比重 尿滲透濃度,尿N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG酶）,高血壓講課,70,視網(wǎng)膜病變,視網(wǎng)膜血管是全身最便于在活體上直接觀察的血管 視網(wǎng)膜病變的程度能夠提示高血壓的時(shí)限和病情 并發(fā)視乳頭視網(wǎng)膜病變的高血壓患者： 左室擴(kuò)大 62.5% 心電圖提示左室肥厚 75% 腎臟受損 87.5%,高血壓講課,71,高血壓的診斷性評(píng)估,明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓,靶器官損害以及相關(guān)臨床情況并評(píng)估程度,影響預(yù)后與治療的其他危險(xiǎn)因素和臨床情況,評(píng)價(jià)血壓水平,高血壓講課,72,治療目的,降低血壓,干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有可逆性危險(xiǎn)因素,適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況,心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn),高血壓講課,73,治療目標(biāo),高血壓患者：140/90mmHg 糖尿病患者：130/80mmHg 老年患者： 150/90mmHg,高血壓講課,74,非藥物治療,改善不良的生活方式 健康生活方式是高血壓防治的基石，持之以恒將終身受益 血壓升高的患者及具有高血壓危險(xiǎn)因素者均應(yīng)采用并堅(jiān)持,高血壓講課,75,改善生活方式,減輕體重 合理膳食 減少鈉鹽攝入 減少膳食脂肪 增加鉀、鈣攝入,限制飲酒 戒煙 增加體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng) 減輕精神壓力 保持心理平衡,高血壓講課,76,改善生活方式 （中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版）,高血壓講課,77,超重和肥胖是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 在影響高血壓的諸因素中，體重是最為穩(wěn)定的因素。 超重和肥胖者發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)是正常體重者的3-4倍。 體重每增加10Kg，收縮壓 2-3mmHg 舒張壓 1-3mmHg 控制體重可降低血壓水平。,肥胖與高血壓的關(guān)系,高血壓講課,78,體重指數(shù)(BMI),BMI = 體重（kg）/身高（m）2 例如：一個(gè)人體重80kg，身高1.7m 他的BMI是 80 （1.71.7）= 802.89 = 27.7,高血壓講課,79,高血壓講課,80,睡眠呼吸暫停綜合征,每小時(shí)平均呼吸暫停和低通氣次數(shù)大于5次。 引起嚴(yán)重的低氧血癥及睡眠紊亂。 引起高血壓、心律失常、心肌缺血及呼吸衰竭等疾病。 常見(jiàn)的癥狀：夜間呼吸暫停、憋醒 白天疲勞、嗜睡、晨起頭痛 智力下降、個(gè)性改變,高血壓講課,81,減少鹽的攝入,WHO建議： 平均每日攝鹽應(yīng)控制在6g以下,高血壓講課,82,戒煙是最有效的醫(yī)療干預(yù)之一,Critchley JA,Capewell S.JAMA;2003;290:86-97,高血壓講課,83,有氧運(yùn)動(dòng),整個(gè)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，人體吸入的氧氣大體與需求相等。 可以增強(qiáng)人體吸入、輸送氧氣及使用氧氣能力。 特點(diǎn)：低強(qiáng)度 技巧要求不高 有節(jié)奏 方便易行，容易堅(jiān)持 不中斷 持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),高血壓講課,84,增加體力運(yùn)動(dòng),增加體力活動(dòng)是預(yù)防和控制高血壓的有效措施。 可選擇步行、慢跑、游泳、騎車(chē)、爬樓、登山、球類(lèi)、健身操等有氧代謝運(yùn)動(dòng)。 健身運(yùn)動(dòng)要做到持之以恒。 1992年WHO提出世界上最好的運(yùn)動(dòng)是步行。,高血壓講課,85,增加體力運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)應(yīng)以個(gè)人的年齡和體質(zhì)為基礎(chǔ)。 運(yùn)動(dòng)時(shí)最大心率=180-年齡。 一般每周運(yùn)動(dòng)3-5次，每次持續(xù) 20-60分鐘。 運(yùn)動(dòng)后自我感覺(jué)良好，且保持正常體重。,高血壓講課,86,確定病人的目前行為現(xiàn)狀 確定病人的職業(yè)與受教育程度 確定病人的態(tài)度和信念 確定近期內(nèi)病人首先要采取改變的問(wèn)題,高血壓講課,87,降壓藥物治療 （JNC7）,主治醫(yī)生的決策最為重要。 只有在患者積極配合藥物治療并建立和保持健康的生活方式的前提下，經(jīng)臨床醫(yī)生最細(xì)心的指導(dǎo)并選用最有效的藥物治療，才能夠很好地控制血壓。 良好的就診經(jīng)歷、對(duì)醫(yī)生的信任，可提高患者的主觀能動(dòng)性。 關(guān)心、了解患者的態(tài)度可使醫(yī)生贏得信任，使患者主動(dòng)配合治療。,高血壓講課,88,降壓藥物治療原則,個(gè)體化原則，單個(gè)藥物小劑量開(kāi)始治療。 合理聯(lián)合用藥，以盡可能增加降壓效果而減少副作用。 盡可能選用長(zhǎng)效制劑 （T/P50%），降壓作用持續(xù)24小時(shí)，可以減少血壓變異性，改善治療依從性，有效地防止靶器官損害，預(yù)防心血管病事件的發(fā)生。 逐步降壓。 頻繁的換藥往往是導(dǎo)致治療失敗的重要原因。,高血壓講課,89,T/P值,T/P值，即降壓藥物的谷峰比值，以%表示。 谷值，指一次給藥間隔末或第二次給藥前的血壓下降值。 峰值，指藥物達(dá)最大效應(yīng)時(shí)的血壓下降值。 T/P值反映降壓藥物降壓作用的穩(wěn)定性。 高 T/P值藥物有利于靶器官的保護(hù)。 T/P值在50%-66%或更長(zhǎng)者，降壓作用可持續(xù)24小時(shí)，可每日給藥一次。,高血壓講課,90,降壓藥物的種類(lèi),利尿劑 -受體阻滯劑（BB） 鈣拮抗劑（CCB） ACE抑制劑（ACEI） 血管緊張素受體拮抗劑（ARB） a1-受體阻滯劑,高血壓講課,91,利尿劑,價(jià)格低廉 降壓作用明確，可增強(qiáng)聯(lián)合用藥的療效。 小劑量利尿劑可以避免低血鉀、高尿酸血癥及糖耐量降低不良反應(yīng)。 利尿劑可預(yù)防高血壓引起心血管并發(fā)癥，減少高血壓病人的總死亡率。,高血壓講課,92,利尿劑 （JNC7）,噻嗪類(lèi)利尿劑可作為大多數(shù)無(wú)合并癥的高血壓患者的起始治療，可單獨(dú)或與其它類(lèi)型的降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。 如血壓超過(guò)目標(biāo)血壓20/10 mm Hg以上，應(yīng)考慮選用2種降壓藥作為初始用藥，其中一種通常為噻嗪類(lèi)利尿劑。,高血壓講課,93,-受體阻滯劑,降壓效果明確，降低高血壓患者死亡率。 逆轉(zhuǎn)左室肥厚。 抗動(dòng)脈粥樣硬化。 降低冠心病，尤其是心肌梗死后病人的再梗死、心性猝死及總死亡率。 改善心衰患者的預(yù)后。 避免突然停藥，以免血壓反跳發(fā)生“停藥綜合征”。,高血壓講課,94,鈣拮抗劑（CCB),良好的降壓療效。 老年高血壓病人療效好。 抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。 對(duì)血糖、血脂等代謝無(wú)不良影響。 服用非甾體類(lèi)抗炎藥物及嗜酒不干擾降壓療效。 副作用主要為脛前水腫、頭疼及面部潮紅等。,高血壓講課,95,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),逆轉(zhuǎn)左室肥厚。 抗動(dòng)脈粥樣硬化。 明顯地改善冠心病、心肌梗死病人的預(yù)后。 伴有心力衰竭的高血壓患者，合用利尿劑是一線(xiàn)治療方案。 延緩腎功能的惡化。 提高胰島素的敏感性。 副作用發(fā)生率低，主要為咳嗽、血管性水腫等。,高血壓講課,96,血管緊張素受體拮抗劑,逆轉(zhuǎn)左室肥厚。 抗血管重塑。 保護(hù)腎功能、延緩腎病進(jìn)展。 無(wú)咳嗽的副作用。,高血壓講課,97,a1-受體阻滯劑,a1-受體阻滯劑有較強(qiáng)的降壓效應(yīng)，適用于中、重度高血壓患者。 可以改善血脂代謝。 可以提高胰島素的敏感性。 可以減輕前列腺增生病人的排尿困難癥狀。 副作用主要為體位性低血壓。,高血壓講課,98,其他降壓藥物,副作用相對(duì)明顯，一般不單獨(dú)使用，僅用于難治性高血壓的聯(lián)合用藥。 肼屈嗪等血管擴(kuò)張劑的主要副作用有反射性心動(dòng)過(guò)速、頭疼、水鈉潴留、狼瘡綜合征、多毛癥等。 硝普鈉只能靜脈給藥，作用迅速而強(qiáng)大，主要用于高血壓急癥。,高血壓講課,99,其他降壓藥物,可樂(lè)定可用于中、重度高血壓及高血壓急癥的治療，突然停藥可出現(xiàn)停藥反應(yīng)。 a-甲基多巴在妊娠高血壓的治療中廣泛應(yīng)用，主要副作用為肝臟損害，免疫失調(diào)。 莫索尼定中樞鎮(zhèn)靜作用輕微。 利血平價(jià)格低廉，降壓作用溫和持久，長(zhǎng)期服用有引起心動(dòng)過(guò)緩、消化性潰瘍及抑郁狀態(tài)發(fā)生的可能。,高血壓講課,100,聯(lián)合用藥,大多數(shù)高血壓患者需要2種或更多的抗高血壓藥物才能達(dá)到目標(biāo)血壓。 當(dāng)血壓超過(guò)目標(biāo)血壓20/10mmHg時(shí)，初始就應(yīng)考慮使用2種藥物。 聯(lián)合應(yīng)用藥物的治療作用應(yīng)有協(xié)同或至少相加的作用，不良作用可以相互抵消或至少不重疊或相加。,高血壓講課,101,降壓藥物的合理配伍方案,利尿劑 +-受體阻滯劑 利尿劑 + ACEI（或ARB） 鈣拮抗劑 + ACEI （或ARB） 鈣拮抗劑(雙氫吡啶類(lèi)) + -受體阻滯劑 鈣拮抗劑 + 利尿劑 a1-受體阻滯劑 +-受體阻滯劑,高血壓講課,102,關(guān)于小復(fù)方制劑的評(píng)價(jià),1959年以來(lái)我國(guó)自行研制生產(chǎn)了多種復(fù)方制劑，如復(fù)方降壓片、降壓靜、北京降壓0號(hào)。 多采納六七十年代階梯治療藥物，以利血平、血壓達(dá)靜、雙氫克尿噻等藥物為核心組成。 有一定的降壓效果，服用方便，價(jià)格低廉。,高血壓講課,103,降壓藥物選用臨床參考 （中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版）,高血壓講課,104,器官保護(hù)與藥物選擇 （2007 ESH-ESC 高血壓指南）,亞臨床器官損害 左心室肥厚 ACE抑制劑，ARB，鈣拮抗劑 無(wú)癥狀動(dòng)脈粥樣硬化 ACE抑制劑，鈣拮抗劑 微量白蛋白尿 ACE抑制劑，ARB 腎功能障礙 ACE抑制劑，ARB 臨床事件 既往腦卒中 所有降壓藥物 既往心肌梗死 ACE抑制劑，BB，ARB 心絞痛 BB，鈣拮抗劑 心力衰竭 利尿劑，BB，ACE抑制劑，ARB，醛固酮拮抗劑 心房顫動(dòng) ACE抑制