Lennox-Gastaut綜合征.doc

Lennox-Gastaut綜合征摘要：Lennox-Gastaut綜合征.LGS本身并無(wú)明顯作用，但很多遺傳性疾病，特別是遺傳性發(fā)育障礙、代謝異常、遺傳綜合征等，可以表現(xiàn)為L(zhǎng)GS，如大腦發(fā)育和成熟障礙、無(wú)腦回畸形、Angelman綜合征、苯酮尿癥、神經(jīng)皮膚綜合征（結(jié)節(jié)性硬化、神經(jīng)纖維瘤并.Lennox-Gastaut綜合征（Lennox-Gastaut syndrome，IGS）是一種嚴(yán)重的癲癇類型，約占全部小兒癲癇的25。最初Lennox（1939，1950）對(duì)本病的臨床和腦電圖特點(diǎn)作了報(bào)道，后由Gastaut（1966）Du以補(bǔ)充，國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟（1989）在癲癇和癲癇綜合征國(guó)際分類中將LGS列入隱原性或癥狀性全身性癲癇一類。【病因】IGS由不同的病因引起。約60可找到靜止性或進(jìn)行性病變，屬于癥狀性LGS；約30以上找不到病因，是原發(fā)性或隱原性LGS。繼發(fā)性的病例中，可有各種腦損傷史，如圍產(chǎn)期缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血、腦炎、腦膜炎、宮內(nèi)感染、腦血管梗塞、心血管病、低血糖、顱腦外傷、嚴(yán)重癲癇持續(xù)狀態(tài)史等。遺傳因素對(duì)LGS本身并無(wú)明顯作用，但很多遺傳性疾病，特別是遺傳性發(fā)育障礙、代謝異常、遺傳綜合征等，可以表現(xiàn)為L(zhǎng)GS，如大腦發(fā)育和成熟障礙、無(wú)腦回畸形、Angelman綜合征、苯酮尿癥、神經(jīng)皮膚綜合征（結(jié)節(jié)性硬化、神經(jīng)纖維瘤病、伊藤氏色素減少癥）等。LGS和嬰兒痙攣癥有較密切的關(guān)系，除了二者的病因相似外，LGS約有2030是從嬰兒痙攣癥演變而來(lái)；而嬰兒痙攣癥有3040發(fā)展為L(zhǎng)GS?！九R床表現(xiàn)】LGS有三個(gè)臨床特點(diǎn)：頻繁的、形式多樣的癲癇發(fā)作；腦電圖有1525 Hz慢棘慢復(fù)合波；智力發(fā)育落后，病程常為進(jìn)行性。起病年齡以35歲最多見(jiàn)，但在114歲之間均可發(fā)病。特發(fā)性或隱原性IGS在起病之初病兒發(fā)育正常；癥狀性LGS在起病前已有發(fā)育遲緩和神經(jīng)癥候。臨床癲癇發(fā)作形式多樣，同一病兒可有多種發(fā)作形式混合出現(xiàn)，并隨年齡增長(zhǎng)而有變化。開(kāi)始主要有強(qiáng)直發(fā)作、不典型失神、肌陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作等；以后可有全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作、陣攣發(fā)作、局部性發(fā)作等。LGS發(fā)作的誘發(fā)因素主要是困倦、入睡、缺乏活動(dòng)和缺，少刺激。強(qiáng)直發(fā)作是本病最重要的、也是最難控制的發(fā)作形式，幾乎見(jiàn)于全部病兒。晝夜皆可發(fā)生，但睡眠可誘發(fā)。強(qiáng)直發(fā)作多累及頸、軀干、肢體近端或全身；兩側(cè)對(duì)稱或一側(cè)為主。發(fā)作時(shí)強(qiáng)直體位一般維持10秒鐘以下，最長(zhǎng)不超過(guò)60秒，有時(shí)成串出現(xiàn)。發(fā)作頻繁，一日多次、甚至百次。常表現(xiàn)為突然頸和軀干前傾、舉臂、伸腿，由于不能維持正常體位而急速跌倒，常傷及顱面部，特別是下頜、牙、鼻部。意識(shí)障礙很短，故難以判定。局部的強(qiáng)直收縮可引起突然頭下垂，或抬肩舉臂，保持于該體位數(shù)秒。若強(qiáng)直收縮只限于呼吸肌或眼肌，則不易被察覺(jué)。不典型失神發(fā)作見(jiàn)于5080的LGS病兒，表現(xiàn)為短時(shí)的意識(shí)喪失，起始和終止較緩慢，不易被察覺(jué)?？砂檠鄄€及口部輕微抽動(dòng)。LGS也常有局部性或全身性肌陣攣發(fā)作，單獨(dú)發(fā)生或與不典型失神同時(shí)出現(xiàn)，也可導(dǎo)至摔傷。有一種LGS的肌陣攣?zhàn)儺愋?，其特點(diǎn)是以全身肌陣攣和失張力發(fā)作為主，強(qiáng)直發(fā)作較輕，智力障礙不明顯，腦電圖呈多棘慢波。LGS時(shí)失張力發(fā)作較少見(jiàn)，發(fā)作時(shí)肌張力喪失，頭頸下垂，甚至全身癱下。癲癇持續(xù)狀態(tài)見(jiàn)于約60的病兒。表現(xiàn)為驚厥性或非驚厥性持續(xù)狀態(tài)，包括強(qiáng)直發(fā)作持續(xù)狀態(tài)、持續(xù)性不典型失神發(fā)作、持續(xù)失神伴肌陣攣和失張力發(fā)作、肌陣攣和強(qiáng)直發(fā)作混合出現(xiàn)的持續(xù)狀態(tài)、反復(fù)出現(xiàn)的失張力發(fā)作或強(qiáng)直發(fā)作等，可持續(xù)數(shù)日、數(shù)周、數(shù)月。此時(shí)腦電圖為彌漫快節(jié)律，漸漸增幅，繼以慢節(jié)律；背景波與高峰節(jié)律紊亂相似。腦電圖異常是LGS的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)。清醒時(shí)背景節(jié)律變慢，典型的LGS波形是彌漫、兩側(cè)同步的1525 Hz慢棘慢復(fù)合波，在額、顳區(qū)波幅最高。慢棘慢復(fù)合波可單獨(dú)散在出現(xiàn)，更多見(jiàn)的是短程或長(zhǎng)程爆發(fā)，甚至持續(xù)出現(xiàn)。有時(shí)波形不規(guī)則，兩側(cè)不對(duì)稱，或有限局性棘慢波灶。過(guò)度換氣和閃光刺激對(duì)波形的影響不著。強(qiáng)直發(fā)作時(shí)腦電圖出現(xiàn)兩側(cè)彌漫的中高幅快節(jié)律爆發(fā)，約1025Hz，以額區(qū)為主。這種快節(jié)律爆發(fā)最多見(jiàn)于NREM睡眠期，伴有或不伴臨床的強(qiáng)直發(fā)作。起病之初可能沒(méi)有上述的典型波形。LGS病兒8090有智力發(fā)育遲緩，在2歲以前起病者尤為嚴(yán)重。行為障礙也同樣多見(jiàn)，表現(xiàn)為多動(dòng)、神經(jīng)癥、攻擊性、孤獨(dú)癥樣行為等。病程中常出現(xiàn)癲癇性腦?。╡pileptic encephalopathy），即進(jìn)行性智力倒退、認(rèn)知障礙、思維緩慢、言語(yǔ)不清、注意缺陷、學(xué)習(xí)不能、行為異常等，與腦的變性病相似。其原因可由于基本疾病，頻繁的癲癇發(fā)作，或抗癲癇藥物的毒性反應(yīng)。LGS呈慢性病程，癥狀起伏，緩解期與惡化期交替出現(xiàn)，有數(shù)周或數(shù)月的周期性。惡化時(shí)發(fā)作增頻，腦電圖和智力狀況也惡化；在發(fā)作減少期，腦電圖和認(rèn)知功能改善，行為、注意力和主動(dòng)性有好轉(zhuǎn)。【診斷】根據(jù)病史、體檢、發(fā)作癥狀、腦電圖特點(diǎn)不難診斷。錄象腦電圖監(jiān)測(cè)有助于判斷發(fā)作形式和頻率。應(yīng)尋找病因，神經(jīng)皮膚綜合征較易判斷。檢查MRI，以排除腦畸形和限局病灶。必要時(shí)做血、尿的生化檢查、皮膚活檢、誘發(fā)電位以排除各種代謝性疾病。有多發(fā)畸形者可做染色體檢查。常需做眼科檢查以排除先天性感染和一些代謝病。心理測(cè)試以判定神經(jīng)發(fā)育的基本情況?！捐b別診斷】 在其他類型癲癇的病程中，由于間發(fā)疾病或抗癲癇藥物過(guò)量等原因，有時(shí)可能出現(xiàn)一過(guò)性與LGS相似的表現(xiàn)，需進(jìn)行鑒別。此外，文獻(xiàn)常將LGS、嬰兒痙攣癥（West綜合征）、大田原綜合征（早嬰型癲癇性腦病伴爆發(fā)抑制，Ohtahara綜合征，EIEE）統(tǒng)稱為年齡依賴性癲癇性腦病（age-dependent epileptic encephalopathies），早發(fā)性肌陣攣性腦病（early myoclonic encephalopathy，EME）也應(yīng)屬于此類。這類癲癇綜合征的共同特點(diǎn)是：在特定的年齡出現(xiàn)癲癇發(fā)作；發(fā)作頻繁、多樣、藥物難以控制；認(rèn)知功能和行為障礙，智力發(fā)育嚴(yán)重遲緩或倒退；腦電圖有持續(xù)性特異性癇樣放電；病因多樣，可為特發(fā)性、隱原性或癥狀性，病程多為進(jìn)行性，或演變?yōu)榱硪恍?；預(yù)后不良?！绢A(yù)后】LGS預(yù)后不良，生活質(zhì)量很差。抗癲癇藥物的療效不滿意。8090病兒的發(fā)作得不到控制。幾乎都有智力落后。強(qiáng)直性發(fā)作可能持續(xù)到成年。約半數(shù)病兒有神經(jīng)系統(tǒng)異常體證。少數(shù)LGS呈靜止性病程，如能控制發(fā)作，認(rèn)知功能可能有好轉(zhuǎn)。LGS的病死率約47，多由于癲癇持續(xù)狀態(tài)所致。【治療】 治療困難。為提高病兒的生活質(zhì)量，應(yīng)根據(jù)個(gè)體特點(diǎn)采用多方面措施、依靠多學(xué)科協(xié)作來(lái)進(jìn)行治療，包括藥物、激素、飲食、免疫、心理、外科等治療手段，使病兒發(fā)作減少，同時(shí)發(fā)揮其潛能?？蛇x用的抗癲癇藥物種類很多，但一般不主張聯(lián)合應(yīng)用兩種以上的藥物。丙戊酸、氯硝西泮、氯巴占、撲米酮、乙琥胺、苯巴比妥、卡馬西平等均曾被選用過(guò)。其中丙戊酸常作為首選。安定類藥物、苯巴比妥及其他有鎮(zhèn)靜作用的藥物有可能使發(fā)作加重，且易有耐藥現(xiàn)象。新抗癲癇藥物，如拉莫三嗪（1amotrigine）、非氨酯（felbamate）、氨己烯酸、托吡酯（topiramate）、zonisamide等可作為二線藥物加入首選藥物中，亦可單獨(dú)應(yīng)用，都有一定療效，但很難使發(fā)作得到完全控制。拉莫三嗪?jiǎn)为?dú)應(yīng)用時(shí)，最佳劑量為36mgkgd，從14量開(kāi)始，逐漸加至滿意效果；如作為輔藥與丙戊酸合用，則開(kāi)始劑量更小，為01O2mgkg。d，因丙戊酸是肝藥酶抑制劑，可抑制拉莫三嗪的代謝，使之半衰期延長(zhǎng)，大量易出現(xiàn)中毒。非氨酯雖然在成人出現(xiàn)過(guò)嚴(yán)重毒性反應(yīng)，但在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，亦可用于LGS（Wheless等，1997）。托吡酯的用量個(gè)體差異很大，為120mgkgd。氨己烯酸50100 mskgd。療效待定。當(dāng)出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)，可靜脈注射大劑量安定類藥物或苯妥英鈉。ACTH和類固醇激素用于抗癲癇藥物治療無(wú)效時(shí)，治療方法與嬰兒痙攣癥相似，對(duì)于早期病兒、特發(fā)性病例、智力障礙較輕者，效果較好。大量免疫球蛋白也有一定效果。對(duì)于5歲以下原因不明的LGS病兒，可試口服維生素B6 100mg，每El三次，觀察2周，以除外B6依賴癥。生酮飲食對(duì)于難治性癲癇有一定效果，用于LGS可使1312的病兒發(fā)作減少，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。一般在開(kāi)始生酮飲食治療一個(gè)月內(nèi)即可判斷有無(wú)療效。方法為將食物中脂肪比例加大，使之占總攝入熱量的7580，蛋白和碳水化物共占總熱量的2025，使機(jī)體處于酮癥