小兒消化性潰瘍?cè)\治ppt課件

小兒消化性潰瘍?cè)\治,1,消化性潰瘍是指胃腸道粘膜被胃消化液自身消化而造成局限性組織喪失的疾病。,嬰幼兒多為繼發(fā)性潰瘍，常有明確的原發(fā)疾病，胃潰瘍和十二指腸潰瘍發(fā)病率相近；學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童多為原發(fā)性潰瘍，以十二指腸潰瘍多見(jiàn)，男孩多于女孩。,2,20022005年我院胃鏡檢查例數(shù)及潰瘍例數(shù),3,消化性潰瘍是指胃腸道粘膜被胃消化液自身消化而造成局限性組織喪失的疾病。,嬰幼兒多為繼發(fā)性潰瘍，常有明確的原發(fā)疾病，胃潰瘍和十二指腸潰瘍發(fā)病率相近；學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童多為原發(fā)性潰瘍，以十二指腸潰瘍多見(jiàn)，男孩多于女孩。,4,一、病因和發(fā)病機(jī)制,侵襲因子,防御因子,黏黏上前生表胃液膜皮列長(zhǎng)皮十黏血細(xì)腺抑生二膜循胞素素長(zhǎng)指屏環(huán)再因腸障生子蠕動(dòng),胃幽胃精飲藥酸門(mén)泌神食物胃桿素因因因蛋菌素素素白感酶染,5,潰瘍病發(fā)病機(jī)制逐漸趨向明朗，以下理念已達(dá)成共識(shí)：,消化性潰瘍是多種病因所致的異質(zhì)性疾病群抗酸藥和抑酸藥對(duì)消化性潰瘍的有效治療作用證實(shí)了胃酸在潰瘍病發(fā)生中的重要作用根除Hp可顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率這一事實(shí)，證明Hp在潰瘍病的發(fā)生，特別在潰瘍復(fù)發(fā)中起重要作用,6,消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制的現(xiàn)代理念包括三方面：,沒(méi)有胃酸就沒(méi)有潰瘍沒(méi)有Hp就沒(méi)有潰瘍復(fù)發(fā)黏膜屏障健康就不會(huì)形成潰瘍,7,（一）胃酸和胃蛋白酶在消化性潰瘍發(fā)病中仍起主導(dǎo)作用,1、胃酸在消化性潰瘍發(fā)病中的作用：消化性潰瘍的定義“無(wú)酸無(wú)潰瘍”理念2、胃蛋白酶、胃蛋白酶原與消化性潰瘍：胃蛋白酶對(duì)胃黏膜具有侵襲作用，酸加蛋白酶比單純酸更容易形成潰瘍胃蛋白酶原的激活需要H+，且對(duì)其有依賴(lài)性,8,（二）Hp的發(fā)現(xiàn)使消化性潰瘍病因?qū)W和治療學(xué)發(fā)生了重大變革,1、Hp是消化性潰瘍的重要病因2、Hp感染對(duì)胃酸分泌和調(diào)節(jié)的影響3、Hp致消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制,9,1、Hp是消化性潰瘍的重要病因,Hp在消化性潰瘍患者中有極高的檢出率根除Hp可加速潰瘍愈合，顯著降低或預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)消化性潰瘍與慢性胃炎幾乎合并存在，而在消化性潰瘍之前必先有慢性胃炎,10,2、Hp感染對(duì)胃酸分泌和調(diào)節(jié)的影響,（1）Hp感染引起高胃泌素血癥Hp分泌大量尿素酶水解尿素產(chǎn)生氨從而使胃上皮表面pH值升高，干擾了正常胃酸對(duì)胃泌素的反饋抑制，促使G細(xì)胞大量分泌胃泌素Hp感染所致胃黏膜炎癥釋放出炎性介質(zhì)促使G細(xì)胞釋放胃泌素（2）Hp感染可致生長(zhǎng)抑素及其mRNA的表達(dá)明顯減少Hp水解尿素產(chǎn)生氨使pH值升高，減少了胃酸對(duì)D細(xì)胞的刺激作用，導(dǎo)致分泌生長(zhǎng)抑素的D細(xì)胞功能低下和萎縮胃竇部炎癥產(chǎn)生的細(xì)胞因子影響胃竇部神經(jīng)內(nèi)分泌功能。Hp感染產(chǎn)生的N-甲基組胺是一種H3受體激動(dòng)劑，可刺激D細(xì)胞上的H3受體從而抑制生長(zhǎng)抑素釋放，使胃泌素分泌增加,11,3、Hp致消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制,Hp致病因子按其致病機(jī)制大致分為四大類(lèi)：與Hp定植有關(guān)的致病因子：包括鞭毛、尿素酶、Hp的粘附因子以損傷胃黏膜為主的致病因子：包括vacA、cagA、溶血素、脂多糖、尿素酶、脂酶和蛋白酶與炎癥和免疫有關(guān)的致病因子：包括脂多糖、cagA、熱休克蛋白、趨化因子、尿素酶其他致病因子：包括過(guò)氧化氫酶（觸酶）和過(guò)氧化物岐化酶、離子結(jié)合蛋白和ice基因,12,3、Hp致消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制,漏屋頂學(xué)說(shuō)：把有炎癥的胃黏膜比喻為漏雨的屋頂，意思是說(shuō)無(wú)胃酸（雨）就無(wú)潰瘍胃泌素-胃酸相關(guān)學(xué)說(shuō)：Hp可使胃竇部pH值升高，胃竇部胃泌素反饋性釋放增加，因而胃酸分泌增加，這在十二指腸潰瘍的形成中起重要作用胃上皮化生學(xué)說(shuō)：Hp定植于十二指腸內(nèi)的胃化生上皮，引起黏膜損傷導(dǎo)致十二指腸潰瘍形成。在十二指腸內(nèi)，Hp僅在胃上皮化生部位附著定植是這一學(xué)說(shuō)的一個(gè)有力證據(jù)介質(zhì)沖洗學(xué)說(shuō)：Hp感染導(dǎo)致多種炎性介質(zhì)的釋放，這些炎性介質(zhì)在胃排空時(shí)進(jìn)入十二指腸從而導(dǎo)致十二指腸黏膜損傷。這一學(xué)說(shuō)解釋了Hp主要存在于胃竇卻可導(dǎo)致十二指腸潰瘍的發(fā)生免疫損傷學(xué)說(shuō)：Hp通過(guò)免疫損傷機(jī)制導(dǎo)致潰瘍形成,13,（三）胃及十二指腸黏膜屏障的損害是消化性潰瘍發(fā)病的基本原因,黏膜屏障包括黏液和碳酸氨鹽的分泌，胃上皮細(xì)胞間的緊密連接和脂蛋白層，胃黏膜血流及細(xì)胞的更新許多藥物可損傷胃黏膜，如解熱鎮(zhèn)痛藥、抗癌藥、某些抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素等NSAID多系脂溶性藥物，能直接穿過(guò)胃黏膜屏障導(dǎo)致H+反彌散，造成黏膜損傷NSAID抑制前列腺素的合成，削弱黏膜的保護(hù)機(jī)制,14,（四）遺傳因素在消化性潰瘍發(fā)病中的作用仍應(yīng)肯定,1、潰瘍病患者家族的高發(fā)病率2、消化性潰瘍與血型的關(guān)系：O型血高3、消化性潰瘍與人類(lèi)白細(xì)胞抗原的關(guān)系：HLA-B5、HLA-B12、HLA-BW35型人群易罹患十二指腸潰瘍,15,（五）胃及十二指腸運(yùn)動(dòng)功能異常是消化性潰瘍發(fā)病中的新課題,1、胃排空與胃酸分泌：正常情況下胃排空速度隨十二指腸內(nèi)pH下降而減慢，十二指腸潰瘍患者酸負(fù)荷超過(guò)正常人，但其排空速度反比正常人快，提示十二指腸潰瘍患者的十二指腸腔內(nèi)pH值對(duì)胃反饋調(diào)節(jié)的機(jī)制發(fā)生了缺陷。2、胃排空延緩與膽汁反流：胃潰瘍時(shí)多有胃排空延緩；胃排空遲緩?fù)瑫r(shí)又促進(jìn)了胃十二指腸反流，反流的膽汁酸和溶血卵磷脂可損傷胃黏膜，受損的胃黏膜在胃酸和胃蛋白酶的作用下形成胃潰瘍。,16,（六）精神因素在消化性潰瘍發(fā)病中的作用不可忽視,精神因素對(duì)胃分泌的影響：精神因素可使胃酸分泌增加精神因素對(duì)胰腺外分泌及胃排空的影響：應(yīng)激狀態(tài)下胰腺外分泌量下降，低于正常值。應(yīng)激狀態(tài)還可使胃排空率下降，使胃十二指腸運(yùn)動(dòng)發(fā)生改變,17,精神因素與消化性潰瘍,有學(xué)者設(shè)想心身因素與消化性潰瘍發(fā)生的過(guò)程：（1）消化性潰瘍患者發(fā)病前常處在長(zhǎng)期精神沖突、焦慮、情緒緊張等心理狀態(tài)中；（2）慢性情緒緊張、興奮狀態(tài)致胃酸分泌增加，胃、十二指腸黏膜抵抗力減弱，消化性潰瘍易感性增加；（3）當(dāng)有加重上述兩項(xiàng)因素的事件發(fā)生，常于47d內(nèi)促發(fā)消化性潰瘍。精神因素對(duì)潰瘍愈合和復(fù)發(fā)也有影響。精神因素對(duì)潰瘍愈合和復(fù)發(fā)也有影響：無(wú)精神因素、無(wú)應(yīng)激事件者的潰瘍愈合率明顯高于有應(yīng)激事件者，且潰瘍愈合速度前者明顯高于后者。,18,（七）其他因素,環(huán)境因素吸煙及飲食因素伴隨疾病，如肝硬化、慢性肺病、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病，胰腺外分泌功能減退者及慢性腎功能不全者,19,二、臨床表現(xiàn),新生兒期：繼發(fā)性潰瘍多見(jiàn)，嘔血、黑便嬰兒期：繼發(fā)性潰瘍多見(jiàn)，消化道出血和穿孔幼兒期：進(jìn)食后嘔吐，間歇發(fā)作臍周及上腹部疼痛，重者有燒灼感，食后減輕，夜間及清晨痛醒，可發(fā)生嘔血、黑便甚至穿孔學(xué)齡前及學(xué)齡期：反復(fù)發(fā)作臍周及上腹部脹痛、燒灼感，饑餓時(shí)或夜間多發(fā)；嘔血、便血、貧血；部分有穿孔，也有僅表現(xiàn)為貧血、糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性,20,三、輔助檢查,、鋇餐造影直接征象：龕影，可確診間接征象：潰瘍對(duì)側(cè)切跡，十二指腸球部痙攣、畸形、易激惹、幽門(mén)痙攣、胃滯留較多、胃蠕動(dòng)增強(qiáng),21,、內(nèi)窺鏡檢查,22,潰瘍病分期,活動(dòng)期（activestage）又稱(chēng)厚苔期：A1期：潰瘍苔厚而污穢，邊緣腫脹，無(wú)皺襞集中，有較多分泌物。A2期：潰瘍苔厚而清潔，邊緣腫脹逐漸消失，四周出現(xiàn)上皮再生形成的紅暈，皺襞開(kāi)始向潰瘍集中。,23,潰瘍病分期,愈合期（healingstage）又稱(chēng)薄苔期：Hl期：苔變薄，潰瘍縮小，周?chē)猩掀ぴ偕?。H2期：接近愈合，但潰瘍面仍有極少薄白苔。,24,潰瘍病分期,疤痕期（scarringstage）又稱(chēng)無(wú)苔期：S1期：潰蕩白苔己消失，中央充血呈紅色，又稱(chēng)紅色疤痕期。S2期：中央充血已完全消退，變?yōu)榘咨毯?，亦稱(chēng)自色疤痕期，四周有粘膜紋狀輻射，表示潰瘍己完全愈合。,25,、幽門(mén)螺桿菌檢查,細(xì)菌培養(yǎng)胃粘膜組織切片染色快速尿素酶試驗(yàn)血清學(xué)檢查13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)胃液HpPCR檢測(cè)大便檢測(cè)Hp抗原,26,常用Hp檢測(cè)方法的敏感性及特異性對(duì)比,27,2、診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：任一項(xiàng)現(xiàn)癥感染診斷方法陽(yáng)性可診斷為Hp感染科研診斷標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性或其他任兩項(xiàng)陽(yáng)性血清Hp抗體單項(xiàng)檢查可用于大樣本流行病學(xué)調(diào)查,28,四、治療,治療原則緩解和消除癥狀促進(jìn)愈合防止復(fù)發(fā)預(yù)防并發(fā)癥,29,（一）一般治療,培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，飲食規(guī)律，定時(shí)適量，避免過(guò)飽、過(guò)饑，進(jìn)食不宜過(guò)快，食物宜軟易消化，避免過(guò)硬、過(guò)冷、過(guò)熱、過(guò)酸、刺激性強(qiáng)的食物和酒類(lèi)及含咖啡、含氣飲料，去除睡前進(jìn)食習(xí)慣避免過(guò)度疲勞及精神緊張盡量不用或少用對(duì)胃有刺激性的藥物繼發(fā)性潰瘍應(yīng)積極治療原發(fā)病,30,（二）藥物治療,抑制胃酸分泌增強(qiáng)粘膜防御能力抗Hp治療,31,、抑制胃酸的治療,H2受體拮抗劑質(zhì)子泵（H+-K+-ATP酶）抑制劑抗膽堿能藥物胃泌素受體阻滯劑抗酸藥,32,（）H2受體拮抗劑,雷尼替?。?5mg/kg.d，每12小時(shí)服次或睡前次口服，療程周。病情嚴(yán)重時(shí)可靜脈滴注西咪替?。?015mg/kg.d，分4次口服，療程周。病情嚴(yán)重時(shí)可靜脈滴注法莫替?。?.9mg/kg.d,睡前次口服，療程周,33,（）質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑0.60.8mg/kg.d，清晨頓服，療程24周。,（）抗膽堿能藥物：普魯本辛1.5mg/kg.d分4次口服。副作用大，療效有限，很少應(yīng)用。,34,（）胃泌素受體阻滯劑：丙谷胺8mg/kg.d分3次口服，主要用于維持治療。,（）抗酸藥：可減低胃十二指腸內(nèi)的酸度，緩解疼痛。常用碳酸鈣、氫氧化鋁、氫氧化鎂。,35,、增強(qiáng)粘膜防御能力的藥物,硫糖鋁：1025mg/kg.d分4次口服，療程48周枸櫞酸鉍鉀：68mg/kg.d分次口服，療程周麥滋林S顆粒：1/21包，每天3次，飯前半小時(shí)服用思密達(dá)：1/21包，每天3次，飯前半小時(shí)服用,36,、抗Hp治療,羥氨芐青霉素:3050mg/kg.d分23次克拉霉素:1520mg/kg.d分次甲硝唑:1520mg/kg.d分23次替硝唑:10mg/kg.d分23次呋喃唑酮:510mg/kg.d分23次枸櫞酸鉍鉀:68mg/kg.d分次,37,推薦治療方案,質(zhì)子泵抑制劑二種抗生素H2受體拮抗劑二種抗生素枸櫞酸鉍鉀二種抗生素質(zhì)子泵抑制劑二種抗生素枸櫞酸鉍鉀,38,療效判斷,清除率：指一個(gè)療程結(jié)束時(shí)Hp的轉(zhuǎn)陰率根除率：指一個(gè)療程結(jié)束，停藥一個(gè)月仍保持陰性,39,、治療實(shí)施,初期治療：Hp陰性：奧美拉唑+粘膜保護(hù)劑Hp陽(yáng)性：先進(jìn)行正規(guī)的抗Hp治療維持治療：對(duì)多次復(fù)發(fā)、癥狀嚴(yán)重伴有并發(fā)癥、合并危險(xiǎn)因素如胃酸高分泌、