人體器官捐獻(xiàn)登記表.doc

_中國(guó)人體器官捐獻(xiàn)登記表省份： 編號(hào)：姓名性別出生年月國(guó)籍民族籍貫住址證件類型 身份證 護(hù)照 其它 證件號(hào)碼學(xué)歷職業(yè)住宅電話手機(jī)郵編E-mail血型A B O AB RH親屬姓名1關(guān)系證件號(hào)碼住址住宅電話手機(jī)親屬姓名2關(guān)系證件號(hào)碼住址住宅電話手機(jī) 捐獻(xiàn)者生前未表示不同意無(wú)償捐獻(xiàn)器官，我們已閱讀以上聲明及相關(guān)法律法規(guī)，同意并完全代表捐獻(xiàn)者 作出死后無(wú)償捐獻(xiàn)：腎臟 肝臟 心臟 肺臟 胰腺 脾臟 小腸其他 （ ） （用選擇，可選多項(xiàng)） ，用于臨床、教學(xué)和科學(xué)研究。 親屬簽名： （與捐獻(xiàn)者關(guān)系： ） 年 月 日注：親屬是指捐獻(xiàn)者的配偶、成年子女、父母。登記單位： 登記人： 登記時(shí)間： 精品資料編號(hào)： 中國(guó)人體器官捐獻(xiàn)志愿書我已了解器官捐獻(xiàn)的基本知識(shí)和有關(guān)政策法規(guī)。捐獻(xiàn)器官能夠挽救他人生命，是人生價(jià)值的最高境界，體現(xiàn)的是人道、博愛、奉獻(xiàn)的崇高品德。我志愿在身故后無(wú)償捐獻(xiàn)器官，以挽救他人生命，為社會(huì)做出貢獻(xiàn)。我將真實(shí)準(zhǔn)確的提供并填寫個(gè)人的信息和有關(guān)資料，并承諾，在我有關(guān)信息發(fā)生變更時(shí)、個(gè)人意愿發(fā)生變化時(shí)，我會(huì)及時(shí)告知登記機(jī)構(gòu)。我的相關(guān)信息：姓名： 證件類型： 證件號(hào)碼： 聯(lián)系地址： 聯(lián)系電話： E-mail： 我志愿捐獻(xiàn)： 腎臟肝臟心臟肺臟 胰腺脾臟小腸 其他（ ）簽名： 時(shí)間： 年 月 日 秘密編號(hào)： 山東省遺體捐獻(xiàn)申請(qǐng)登記表申請(qǐng)人： 聯(lián)系方式： 登記機(jī)構(gòu)： 單位地址： 聯(lián)系方式： 經(jīng)辦人： 接受單位： 單位地址： 聯(lián)系方式： 負(fù)責(zé)人： 山東省紅十字會(huì)印制遺體捐獻(xiàn)同意書我自愿將自己的遺體無(wú)償?shù)鼐璜I(xiàn)給醫(yī)學(xué)科學(xué)事業(yè)，為祖國(guó)醫(yī)學(xué)教育和提高疾病防治工作水平，貢獻(xiàn)自己最后一份力量。請(qǐng)親屬遵照我的意愿，支持執(zhí)行人辦理有關(guān)手續(xù)。此致敬禮申請(qǐng)人簽名： 年 月 日 【申請(qǐng)人信息】身份證復(fù)印件反面身份證復(fù)印件正面工作單位或居住地的居（村）民委員會(huì)名稱：聯(lián)系方式：職業(yè)：籍貫：健康狀況：（如患疾病，請(qǐng)注明） 【捐獻(xiàn)意愿】（請(qǐng)?jiān)谶x項(xiàng)框“”內(nèi)打“”和“” ）1、遺體接受單位： 2、遺體捐獻(xiàn)用于：醫(yī)學(xué)教育醫(yī)學(xué)科研臨床醫(yī)療3、捐獻(xiàn)遺體：整體或部分 （請(qǐng)注明另行捐獻(xiàn)器官或組織的名稱：腎臟 肝臟 心臟 肺臟 胰腺 脾臟 小腸 角膜其他 ）4、遺體捐獻(xiàn)時(shí)是否留遺發(fā)作紀(jì)念： 是否 5、遺體使用后是否留骨灰： 是否6、遺體捐獻(xiàn)可委托以下人員為執(zhí)行人：（1）近親屬（父母、配偶、成年子女、法定監(jiān)護(hù)人）（2）關(guān)系密切的親友（3）工作單位、居委會(huì)、村委會(huì)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（4）其他有關(guān)單位執(zhí)行人姓 名性別年齡聯(lián)系方式與捐獻(xiàn)者關(guān) 系7、備注： 【執(zhí)行人意見】執(zhí)行人：年月日 【變更記錄】經(jīng)辦人：年月日 【撤銷記錄】經(jīng)辦人：年月日 【接受記錄】接受時(shí)間；年月日接受地點(diǎn)：接受單位：接受