（參考課件）胸部縱隔腫瘤-浦炫.ppt

第八節(jié)縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫,縱隔原發(fā)腫瘤種類繁多，共同表現(xiàn)是縱隔內(nèi)出現(xiàn)腫塊病變。發(fā)病率居前六位的是：1、神經(jīng)源性腫瘤；2、惡性淋巴瘤；3、胸腺瘤；4、畸胎類腫瘤；5、胸內(nèi)甲狀腺腫；6、支氣管囊腫檢查方法以CT為主,1,本章重點,掌握縱隔腫瘤和肺內(nèi)腫瘤的鑒別方法及縱隔內(nèi)腫瘤的診斷原則；掌握縱隔內(nèi)常見腫瘤的好發(fā)部位、診斷方法；了解縱隔炎癥、氣腫的常見原因。,2,胸骨后甲狀腺腫,1.X線表現(xiàn)：縱隔向一側(cè)增寬，右側(cè)多見氣管受壓、移位和變形食道吞鋇常示與氣管一致的移位。主動脈弓可向左下方移位。,3,胸骨后甲狀腺腫,透視下縱隔腫塊隨吞咽運(yùn)動移動者多為頸部甲狀腺腫的胸內(nèi)延伸。側(cè)位上胸內(nèi)甲狀腺腫多位于前上縱隔，少數(shù)可位于食管后方。鄰近骨質(zhì)破壞提示為惡性。頸部甲狀腺腫沿前胸壁下移極似向胸內(nèi)延伸，側(cè)位照片有鑒別意義。,4,胸骨后甲狀腺腫,2.CT表現(xiàn)：前上縱隔高密度腫塊腫塊邊界清楚，內(nèi)可有點狀或不規(guī)則鈣化或局限性低密度囊變區(qū)。相鄰血管常受壓，向外側(cè)移位。增強(qiáng)檢查，因多血管性而有明顯的長時間強(qiáng)化。連續(xù)層面觀察，顯示縱隔內(nèi)腫塊與頸部甲狀腺腫相連，且密度一致。,5,胸骨后甲狀腺腫,3.MRI表現(xiàn)前上縱隔胸骨后腫塊冠狀面及矢狀面成像易于顯示胸骨后腫塊與頸部甲狀腺的連續(xù)性。行Gd-DATP增強(qiáng)檢查，胸骨后腫塊明顯強(qiáng)化。病變?nèi)缬锈}化，顯示不及CT明確，表現(xiàn)為無信號區(qū)。,6,胸骨后甲狀腺腫,7,胸骨后甲狀腺腫,8,9,胸骨后甲狀腺腫,10,11,12,胸骨后甲狀腺腫,鑒別診斷胸腺瘤、畸胎類腫瘤鑒別前上縱隔偶為后上縱隔腫塊，與頸部甲狀腺腫相連CT和MRI檢查顯示兩者密度與信號一致，可有鈣化且有明顯造影強(qiáng)化是確診胸內(nèi)甲狀腺腫的依據(jù)。,13,胸腺瘤,病因病理病理上可分為上皮樣細(xì)胞型、淋巴上皮樣型、淋巴細(xì)胞型和梭形細(xì)胞型。胸腺瘤有明顯的惡性變傾向。臨床表現(xiàn)臨床上約15%50%的胸腺瘤患者伴有重癥肌無力癥狀。,14,胸腺瘤,影像學(xué)表現(xiàn)1.X線表現(xiàn)：縱隔向一側(cè)增寬，形成圓形或橢圓形縱隔腫塊，邊緣清楚。縱隔腫塊密度均勻，多位于前縱隔的中部，少數(shù)可達(dá)隔肌之上。側(cè)位上，腫塊主要位于胸骨角之后。,15,胸腺瘤,2.CT表現(xiàn)：胸腺瘤表現(xiàn)為前縱隔升主動脈前方軟組織密度腫塊，呈圓形或分葉狀，直徑1-10cm，與周圍縱隔脂肪分界清楚。胸腺瘤內(nèi)可含鈣化，部分胸腺瘤可發(fā)生囊變，特別是放療后的胸腺瘤。,16,胸腺瘤,增強(qiáng)檢查，胸腺瘤發(fā)生輕至中度強(qiáng)化。提示惡性胸腺瘤征象是腫塊邊界不清、縱隔淋巴結(jié)增大、心包積液和心包增厚、鄰近肺實質(zhì)受侵出現(xiàn)腫塊和胸膜下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。,17,胸腺瘤,3.MRI表現(xiàn)：前縱隔升主動脈前方圓形或卵圓形腫塊腫塊內(nèi)可有囊變，鈣化灶則呈無信號結(jié)構(gòu)Gd-DTPA增強(qiáng)檢查，腫瘤明顯強(qiáng)化惡性胸腺瘤MRI表現(xiàn)與CT相似，縱隔脂肪和鄰近結(jié)構(gòu)廣泛浸潤。,18,惡性胸腺瘤,19,惡性胸腺瘤,20,惡性胸腺瘤,21,惡性胸腺瘤,22,胸腺瘤,23,畸胎瘤,X線表現(xiàn)：縱隔向一側(cè)增寬，形成腫塊密度可不甚均勻，囊性者密度低而均勻腫瘤中發(fā)現(xiàn)骨骼、牙齒或鈣化則為特異性X線征側(cè)位上位前縱隔透視下，利用胸腔壓力變化，對鑒別囊性或?qū)嶓w性有幫助腫瘤較大可明顯向肺野內(nèi)突出，且可與支氣管相通，易致誤診。,24,畸胎瘤,CT表現(xiàn)：皮樣囊腫與囊性畸胎瘤表現(xiàn)為前縱隔內(nèi)混雜密度腫塊實性畸胎瘤通常為較均一軟組織密度腫塊，常呈分葉狀，與周圍結(jié)構(gòu)多分界不清。,25,畸胎瘤,MRI表現(xiàn)：畸胎瘤表現(xiàn)為縱隔內(nèi)腫塊，易發(fā)生在前縱隔，偶見于縱隔其他部位，由于內(nèi)含脂肪、鈣化、囊性等多種成分而呈混雜信號。MRI對腫塊內(nèi)鈣化確定不及CT，但易于無示腫塊與相鄰低信號血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系。,26,畸胎瘤,前縱隔囊性腫塊并含有鈣化或牙齒，高度提示囊性畸胎瘤CT和MRI檢查不但能確定腫瘤大小、位置及其與鄰近血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系鑒別診斷需與其他前縱隔腫瘤如胸腺瘤、生殖細(xì)胞瘤、淋巴瘤鑒別。,27,畸胎瘤,28,皮樣囊腫,29,惡性淋巴瘤,病因病理惡性淋巴瘤是發(fā)生于淋巴結(jié)的全身性惡性病變病理上包括何杰金病和非何杰金病,30,惡性淋巴瘤,臨床表現(xiàn)臨床癥狀發(fā)熱和淺表淋巴結(jié)腫大縱隔臟器受壓癥狀如呼吸困難臨床上表現(xiàn)有病程短、發(fā)展快和癥狀重的特點。,31,惡性淋巴瘤,影像學(xué)表現(xiàn)1.X線表現(xiàn)：縱隔向兩側(cè)增寬腫瘤邊緣清楚、呈波浪狀或呈分葉狀。腫瘤常致氣管受壓、變窄。側(cè)位上，氣管透過度下降通常無鈣化，但何杰金氏病放射治療后可出現(xiàn)鈣化。,32,惡性淋巴瘤,CT表現(xiàn)：顯示氣管前、血管前、主-肺動脈窗、隆突下、心包周圍等多組淋巴結(jié)增大何杰金氏淋巴瘤易經(jīng)淋巴延伸而傾向累及多組淋巴結(jié)，內(nèi)乳淋巴結(jié)常受累,33,惡性淋巴瘤,縱隔淋巴瘤可自前、后縱隔侵犯胸膜外和胸壁而形成軟組織腫塊。病變也可經(jīng)淋巴沿支氣管周圍侵犯肺實質(zhì)。肺門淋巴結(jié)受累而增大。心包受累出現(xiàn)心包積液和增厚。胸膜下轉(zhuǎn)移和胸腔積液。,34,惡性淋巴瘤,3.MRI表現(xiàn)：縱隔內(nèi)多組淋巴結(jié)增大，以中縱隔淋巴結(jié)受累明顯增大的淋巴結(jié)常融合成較大腫塊，邊緣呈分葉狀T1加權(quán)像，增大淋巴結(jié)或融合的腫塊呈較為均質(zhì)的長T1低信號，強(qiáng)度略高于肌肉；T2加權(quán)像上為非均質(zhì)長T2高信號。,35,惡性淋巴瘤,T2加權(quán)像上，病變信號強(qiáng)度可揭示腫瘤的活性，信號強(qiáng)度高提示病變?yōu)榛钚?；反之，治療后，腫瘤活性減低，信號強(qiáng)度也減弱。Gd-DTPA增強(qiáng)檢查，腫瘤強(qiáng)化，其強(qiáng)度類似其他縱隔腫瘤，據(jù)此難以鑒別。,36,淋巴瘤,37,淋巴瘤,38,淋巴瘤,39,淋巴瘤,40,41,淋巴瘤,42,惡性淋巴瘤,鑒別診斷常規(guī)胸片檢查，縱隔向兩側(cè)增寬，邊緣呈波浪狀或分葉狀CT和MRI顯示縱隔多組淋巴結(jié)增大或融合成較大分葉狀腫塊，內(nèi)有壞死區(qū)，應(yīng)考慮縱隔淋巴瘤。,43,惡性淋巴瘤,鑒別診斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和結(jié)節(jié)病融合成團(tuán)塊的淋巴瘤需與其他縱隔惡性腫瘤如惡性畸胎瘤、惡性胸腺瘤等鑒別,44,神經(jīng)源性腫瘤,病因病理神經(jīng)源性腫瘤為最常見的原發(fā)性后縱隔腫瘤病理上良性占多數(shù)，包括神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤和節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤，惡性的有惡性神經(jīng)鞘瘤（神經(jīng)性肉瘤）、節(jié)神經(jīng)母細(xì)胞瘤和交感神經(jīng)母細(xì)胞瘤,45,神經(jīng)源性腫瘤,腫瘤好發(fā)于青、中年，兒童多見于節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤和節(jié)神經(jīng)母細(xì)胞瘤多發(fā)的神經(jīng)纖維瘤，除縱隔外，可見于其他神經(jīng)，同時伴有多發(fā)皮膚結(jié)節(jié)、紫斑及骨改變，稱為神經(jīng)纖維瘤病。,46,神經(jīng)源性腫瘤,影像學(xué)表現(xiàn)1.X線表現(xiàn)：腫瘤呈圓形或橢圓形，邊緣多光滑、整齊，有時可呈分葉狀，常向一側(cè)突出。多位于脊柱旁。側(cè)位上，腫瘤位于后縱隔，常與脊柱發(fā)生重疊。腫瘤附近的骨改變,47,神經(jīng)源性腫瘤,2.CT表現(xiàn)：腫瘤位于后縱隔椎旁。腫塊多呈均一軟組織密度腫塊，邊緣光滑。腫瘤內(nèi)鈣化少見，發(fā)生于成神經(jīng)細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤及成神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤。腫塊內(nèi)可發(fā)生囊變或脂類較豐富而密度減低。,48,神經(jīng)源性腫瘤,神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)鞘瘤多為圓形，神經(jīng)節(jié)性腫瘤呈縱行生長，而分葉者多見于惡性腫瘤。相鄰椎間孔擴(kuò)大、相鄰骨質(zhì)壓迫性改變胸膜下結(jié)節(jié)和胸腔積液是惡性腫瘤另一表現(xiàn)。,49,神經(jīng)源性腫瘤,3.MRI表現(xiàn)：后縱隔椎旁腫塊，類圓、卵圓或分葉狀，部分腫瘤可突入椎管內(nèi)而呈啞鈴狀表現(xiàn)。相鄰椎體可有壓迫性改變，椎間孔可擴(kuò)大。腫塊呈長T1低信號和長T2高信號，若內(nèi)有囊變，則囊變區(qū)為更長T1和T2信號。腫瘤內(nèi)也可見無信號鈣化灶，但顯示效果不及CT。,50,神經(jīng)源性腫瘤,注射Gd-DTPA后腫瘤實體部分明顯強(qiáng)化，提示為神經(jīng)源性腫瘤如并有相鄰椎間孔增大，則是診斷有力佐證鄰近骨壓迫性改變，同時并有鈣化或骨破壞、胸腔積液或胸膜處結(jié)節(jié)，則提示為惡性神經(jīng)源性腫瘤，特別是在兒童。,51,神經(jīng)源性腫瘤,52,神經(jīng)源性腫瘤,53,神經(jīng)源性腫瘤,54,55,56,鑒別診斷,需與發(fā)生在后縱隔的食管腫物和裂孔疝、主動脈瘤、胸椎腫瘤和膿腫、胸腔異位腎等鑒別。,57,第一節(jié)縱隔炎癥,病因病理空腔臟器破裂鄰近炎癥擴(kuò)散或外傷所致血源性分急性期、慢性肉芽腫性和硬化性縱隔炎及縱隔膿腫,58,第一節(jié)縱隔炎癥,臨床表現(xiàn)急性期慢性期,59,第一節(jié)縱隔炎癥,影像學(xué)表現(xiàn)急性期：縱隔增寬，輪廓較模糊，可合并氣腫，或并發(fā)液氣胸或氣胸。炎癥局限化后形成膿腫慢性縱隔炎：表現(xiàn)為縱隔增寬和腫塊凸出影CT檢查對確定縱隔炎癥較常規(guī)胸片優(yōu)越,60,食管破裂,61,食管破裂,62,食管破裂,63,縱隔炎癥,二、慢性縱隔炎（chronicmediastinitis）（一）肉芽腫性縱隔炎：結(jié)核、霉菌、結(jié)節(jié)病引起（二）硬化性縱隔炎：縱隔纖維化，原因不明,64,縱隔炎癥,三、縱隔膿腫（mediastinalabscess）原因、臨床表現(xiàn)與急性縱隔炎相同，縱隔內(nèi)形成膿腫。影像學(xué)表現(xiàn)：縱隔增寬，出現(xiàn)膿腔及液氣平面。,65,縱隔氣腫,病因病理縱隔氣腫的原因可以是自發(fā)性、外傷性、食管或氣管破裂、胸部術(shù)后、氣管切開術(shù)后，氣腹和后腹膜充氣術(shù)后等臨床表現(xiàn)突然的胸骨后疼痛，放射到兩肩和兩臂。疼痛隨呼吸或吞咽動作而加重,66,縱隔氣腫,影像學(xué)表現(xiàn)1.縱隔兩側(cè)邊緣線條陰影，內(nèi)側(cè)見有透亮的氣體陰影2.側(cè)位胸片見胸骨后有一增寬的透亮區(qū)3.在嬰兒，縱隔內(nèi)大量氣體可使胸腺顯示并向上移。4.縱隔氣腫向下擴(kuò)散至心臟與膈之間，使兩側(cè)橫膈與縱隔呈連續(xù)狀充氣，稱為“膈連續(xù)征”。,67,縱隔氣腫,5.左膈上及食管旁氣體陰影，是食管損傷或自發(fā)性破裂較為特征性的表現(xiàn)。6.CT和MRI可以顯示少量氣腫，比胸部平片更準(zhǔn)確可靠?？v隔邊緣處有帶狀含氣區(qū)，其中無肺紋理顯示。鑒別診斷需與伴有氣液平面的縱隔膿腫鑒別。,68,氣管撕裂縱隔氣腫、皮下氣腫,69,氣管撕裂縱隔氣腫、皮下氣腫,70,縱隔血腫,病因病理縱隔血腫常見于外傷，少數(shù)見于主動脈瘤破裂、咽后壁和頸部出血向下擴(kuò)散進(jìn)入縱隔以及胸部術(shù)后縱隔出血。臨床表現(xiàn)少量的出血一般沒有癥狀。胸部外傷的病人可出現(xiàn)胸骨后疼痛放射到背部,71,縱隔血腫,影像學(xué)表現(xiàn)縱隔向兩側(cè)均勻增寬局限性血腫表現(xiàn)為縱隔一側(cè)或兩側(cè)凸出的軟組織腫塊影，也可壓迫氣管或食管CT見彌漫性出血表現(xiàn)為縱隔增寬，CT值與主動脈相近MRI上可顯示血腫的上下關(guān)系和范圍,72,縱隔血腫,鑒別診斷需與縱隔膿腫或縱隔腫瘤鑒別結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)鑒別不難,73,縱隔血腫,74,縱隔血腫,75,縱隔血腫,76,縱隔支氣管囊腫,病因病理縱隔支氣管囊腫是一種先天性疾病，其形成與肺芽的發(fā)育障礙有關(guān)。發(fā)病多在青年或幼年期，男性發(fā)病率高于女性。臨床表現(xiàn)臨床上病人無癥狀，如囊腫較大壓迫可有呼吸困難等癥狀。,77,縱隔支氣管囊腫,影像學(xué)表現(xiàn)1.X線表現(xiàn)：囊腫呈圓形或卵圓形腫塊，多位于中縱隔的上、中部，好發(fā)于氣管兩旁或氣管分叉處。密度均勻一致，邊緣光滑、整齊。囊腫張力低，貼附于氣管部分可變扁。張力高時，氣管可受壓。偶爾與氣管相通，出現(xiàn)氣液平面。透視下，隨胸腔壓力變化可變形。,78,縱隔支氣管囊腫,2.CT表現(xiàn)：囊腫常位于隆突下區(qū)并延伸至縱隔右側(cè)，也可位于氣管旁或升主動脈周圍。呈單房囊性腫塊。密度均一，多呈水樣密度，CT值020HU。某些囊腫內(nèi)含有較多蛋白質(zhì)，也可呈均一軟組織密度CT值達(dá)2050HU。邊緣光滑，與周圍結(jié)構(gòu)分界清楚。增強(qiáng)檢查，病變沒有強(qiáng)化。對于平掃顯示為高密度囊腫，病變無強(qiáng)化有助與其他實體性腫瘤鑒別。,79,縱隔支氣管囊腫,3.MRI表現(xiàn)：病變通常鄰近氣管，邊界清楚，邊緣光滑。由于囊內(nèi)粘蛋白含量較高，故呈均勻短T1高信號和長T2高信號。中縱隔氣管周圍、特別是右側(cè)氣管旁囊性腫塊，無強(qiáng)化，臨床無癥狀，有助診斷支氣管囊腫。鑒別診斷需與其他縱隔囊性腫物如食管囊腫鑒別。,80,食管源性囊腫,81,82,心包囊腫,心包囊腫（Pericardialcyst）病因病理心包囊腫少見，為先天性發(fā)育異常,在體腔發(fā)育過程中所形成。囊腫通常為單房，內(nèi)壁為單層的間皮細(xì)胞，外壁為疏松纖維組織，囊內(nèi)含澄清的液體。臨床表現(xiàn)病人通常沒有癥狀，于X線檢查時發(fā)現(xiàn)病變。,83,心包囊腫,影像學(xué)表現(xiàn)1.X線表現(xiàn)：囊腫常發(fā)生在心隔角區(qū)，右側(cè)多見。囊腫呈圓形或橢圓形，密度均勻，邊緣清楚。側(cè)位上，囊腫靠前、貼近前胸壁。透視下，胸腔壓力變化可致變形。,84,心包囊腫,2.CT表現(xiàn)：2/3心包囊腫位于右心隔角區(qū)，余見于左心膈角、心后等處。病變通常與