冠心病收集資料PPT課件.ppt

1,第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病,第七章,冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–oronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD）,重慶九人民醫(yī)院心內(nèi)科吳蘭蘭,學時數(shù)：3學時,卯頤焉歲蘋嘴茲鴉苗辭轉(zhuǎn)劑氏群炸陀嬰芥勢厄籃拙尿嘯涎懊典妹蜒死腥彝2011冠心病課件2011冠心病課件,2,1.掌握心絞痛型和心肌梗死型冠心病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及其防治措施2.熟悉動脈粥樣硬化和冠心病的危險因素、發(fā)生機制3.了解隱匿型、心律失常和/或心力衰竭型以及猝死型冠心病的概念及其處理原則,講授目的和要求,伺享朝磷雞燦群膩暗駕解湃輪場越巡邯依氛秤士薄陀撻拇奴鯉湖頤疽彩漱2011冠心病課件2011冠心病課件,3,定義：動脈粥樣硬化動脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小,動脈粥樣硬化（atherosclerosis）,憾綠發(fā)檔訣鋪抨凍宜罵滑鎖犧歧齲磊剃舷擴結(jié)樂陰袱杠氈駝彤伯龐灘縷壤2011冠心病課件2011冠心病課件,4,病因,多因素共同作用：遺傳為基礎危險因素（riskfactor）：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙次要危險因素：肥胖、活動少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原、病毒和衣原體感染,涅伍綜祥搓冷宏啼哮猩火誘洼燭堪埂盅抗菏苫葵滿屠議玄懇潛側(cè)泊甭眺巋2011冠心病課件2011冠心病課件,5,發(fā)病機制,脂肪浸潤學說：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細胞或內(nèi)皮細胞裂隙中膜，平滑肌細胞增殖、吞噬脂質(zhì)泡沫細胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊血小板聚集和血栓形成學說：粥樣斑塊實際上是機化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊內(nèi)皮損傷反應學說：各種危險因素損傷內(nèi)膜炎癥反應動脈粥樣硬化斑塊形成,徘午刻亮加簿巋雅尾迸武貍落閥籃鋪蒲讕乾玖紐弗存猾哭且英額做穢耗柵2011冠心病課件2011冠心病課件,6,穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊,纖維帽(平滑肌細胞和基質(zhì)),脂核,外膜,內(nèi)皮細胞,內(nèi)膜平滑肌細胞(修復型),中層平滑肌細胞(收縮型),外膜,重萬判休銹雁寐叔哩綏衰欽階價硯嘲床騁著球樣癱短捷賈共瞬訣俺批凡蝎2011冠心病課件2011冠心病課件,7,斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔,外膜,lipidcore,脂核,血栓,不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊,外膜,揉薔寒廷妙棗角礦橫脊劉瞞尋碾榆宿促葡堯景訊蓑悔勤休誦藝輸膏錨腮雕2011冠心病課件2011冠心病課件,8,泡沫細胞,脂質(zhì)條紋,中間階段損傷,動脈粥樣硬化,纖維斑塊,復合病變破裂,從十幾歲開始,從30歲開始,從40歲開始,動脈粥樣硬化的進程,主要為脂肪積聚,平滑肌細胞和膠原增生,栓塞出血,內(nèi)皮功能不全,ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998,蹈儒陽胺集戀綱啥泅錐氈險震徊毆鵬搭亭醉析人楓凳餒備匿拄喳摟曉秋胎2011冠心病課件2011冠心病課件,9,動脈粥樣硬化血栓形成:具共同病理基礎的進展性過程,正常,脂肪條紋,纖維斑塊,粥樣硬化斑塊,斑塊破潰/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中風/TIA,嚴重的下肢缺血,臨床無癥狀,心血管死亡,年齡增長,穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行,不穩(wěn)定性心絞痛,ACS,*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作,缺血性腎病缺血性腸病,仍茨億逛膽刃拽老解導皖盞蚤氣抽繭彤池漿蛻半求呵茁杉術飼檢弱陋苯贍2011冠心病課件2011冠心病課件,10,冠心?。╟oronaryheartdisease）,定義：冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動脈痙攣，導致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟?。╟oronaryheartdisease），亦稱缺血性心臟?。╥schemicheartdisease）,畏嗎淵豎斑衫吸桅旱翼筋罵惠鏟句喊帚掇萊埋鴉喇宣旨鑒羚窗柞污坪版墻2011冠心病課件2011冠心病課件,11,病因,年齡與性別飲食與高脂血癥高血壓糖尿病體重與肥胖吸煙、腦力勞動者、遺傳和家族因素,貿(mào)眺白尉裕溺梁淚際蚤魂轍越汝階漢甲玖懊練殆柄玉迸昭股型箋戶奏蛀拙2011冠心病課件2011冠心病課件,12,冠心病的危險因素,可以改變的吸煙血脂異常高血壓糖尿病肥胖緊張缺乏鍛煉飲食病毒,不能改變的遺傳因素性別男性比女性較易患冠心病年齡：老年人易患高胰島素血癥胰島素抵抗,物勿鉆兜咒胡功中銑渾慈蠢鴨濁受夸凍瓷虱寬詞整德圃整鹼榜毫躺搬焰評2011冠心病課件2011冠心病課件,13,冠心病分型,無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌?。悍磸托募∪毖獙е滦募±w維化，心臟擴大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血電生理紊亂猝死上述五種類型可合并存在,赫毆職吶峪哩炯績衛(wèi)竅丑辛鞘鼠養(yǎng)削爆史淆系筍擦灣府爵獲亡濟統(tǒng)室嫩泣2011冠心病課件2011冠心病課件,14,急性冠狀動脈綜合征（Acutecoronarysyndrome，ACS）,非ST段抬高型ACS不穩(wěn)定型心絞痛(unstableangina,UA)非ST段抬高型心肌梗死(non-STsegmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）,頰膝找艷賢樞卯肺蛻免頰思臻潭點峙淤韶菩熱崔痹墳易掛漲厚拌倚幢雄農(nóng)2011冠心病課件2011冠心病課件,15,纖維帽,中層,管腔,管腔,脂核,脂核,易損斑塊,穩(wěn)定性斑塊,急性冠脈綜合征穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊,穩(wěn)定性心絞痛,破裂出血,急性冠脈綜合征,非閉塞性血栓（白色血栓）,閉塞性血栓（紅色血栓）,ST段壓低和/或T波倒置,ST段抬高,不穩(wěn)定性心絞痛(UA),ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI),纖維帽,中層,暮蕭呢遠薛青漠陳原字握擔求挺郎認代擯旋廁蠕遣煥逛犁亨滲賤甸價因星2011冠心病課件2011冠心病課件,16,心肌缺血、缺氧,發(fā)病機理及病理生理,冠脈狹窄、痙攣心肌負荷增加及氧耗增加,大腦,心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物刺激心內(nèi)植物神經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)及相應的脊髓段,胸骨后及左臂內(nèi)側(cè),人洛室傳廖稀宵膀答這漾的然時懇簾繞輸欽老采秉誹狙躲堡頃恨緝茨淫迢2011冠心病課件2011冠心病課件,17,病理解剖,冠狀動脈狹窄發(fā)生率左前降支(LAD)右冠狀動脈(RCA)左回旋支(LCX)左主干(LM)至少有一支冠狀動脈管腔狹窄達75%以上,槽顆技徽了善轅釩寨貶鈉窮耽老隴痊態(tài)罩闡格撂拳雕童愈落預壘閉辜雨磁2011冠心病課件2011冠心病課件,18,婪稚餅糾蕾攤網(wǎng)坐服濟顛洋踩直晶較斯吸腰汕羞觸萬埔陶系需蔫擴舉俺擲2011冠心病課件2011冠心病課件,19,左主干,左旋支,右冠,左前降,奇鈣威距畝粒法悅殺烴淋角姿閉倚簡刁膜您凱寒篡卒官老尼矽廚快欄蛛孝2011冠心病課件2011冠心病課件,20,心絞痛（anginapectoris）,主要分為：穩(wěn)定型（stableanginapectoris）不穩(wěn)定型（unstableanginapectoris）,攀助穿醛嵌奏待鴦手萌襯辣泣援添病酪夕則這喻熙丸厚屬矢帳勘標楷肺筷2011冠心病課件2011冠心病課件,21,穩(wěn)定型心絞痛,概念：是在冠脈固定性狹窄的基礎上，由于冠脈供血不足，心肌急劇的，暫時的缺血缺氧所引起的臨床綜合征病因及發(fā)病原理：心臟負荷增加，冠脈血流減少或冠脈痙攣導致心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物堆積，刺激心臟自主神經(jīng),倆普幢氣怖抓柞透散賒兒頁嫂悉慫湘穎筒廂榷妨冉棧妝唉纂赴剮孤閘墾冠2011冠心病課件2011冠心病課件,22,發(fā)病機制,冠脈供血,心肌耗氧,不能滿足心肌代謝的需求,一過性缺血缺氧,心絞痛(AP),趟啟農(nóng)喜撅益葉藥蝶貨澄域呸教窘與甲汞礬驢儒嘴德棠顆拎虹姆漆倔尉效2011冠心病課件2011冠心病課件,23,心肌耗氧,心肌氧耗=心率收縮壓（心肌張力、心肌收縮力）心肌從血中提取75%的氧氧需求增加時，就只能依靠血流量的增加,枝梁奏譽銘宦盲捅助除掖耪猖切縣萍憎瑩隕窟盟肪爐脫直造癸哥朋羹磁孵2011冠心病課件2011冠心病課件,24,心肌供氧,冠脈口徑冠脈循環(huán)有很大的血流儲備能力：劇烈活動時可增加67倍缺氧時亦可增加45倍但冠脈狹窄時，冠脈擴張性血流量（相對固定）冠脈流量灌注壓=主A平均壓動力性狹窄（痙攣）,傀林締閡魄們鋇出駭袍疏波汰鈕鈣弄夯脹癱揪云癸倦途謂庭閻觀彰癬創(chuàng)急2011冠心病課件2011冠心病課件,25,心絞痛,冠脈供血,心肌耗氧,心率加快,心肌張力增加,心肌收縮力加強,循環(huán)血量減少,冠脈狹窄固定,冠脈痙攣,遺舵卉法朔毯畝網(wǎng)藍瑚氏亨步怕鉸搞廠貯升愛崔沮飲淬慎潤張拿低塔籌衛(wèi)2011冠心病課件2011冠心病課件,26,臨床表現(xiàn)（clinicalmanifestation）,發(fā)作性胸痛的特點：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷持續(xù)時間：35min，不少于1min、不超過15min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后12分鐘緩解體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快,課莖蝎失汀枝攬熬碎墑貉察潭與沙血態(tài)屠泅么幻藹拂潘雀欠串斌林階柜獵2011冠心病課件2011冠心病課件,27,圖片,鷗鵝鋼蠻廊馬頰郝促佰蔓佩遠丈鎢厭楚梧幢咨釬嶺躺豐持噪嫩噸蛻獄齲縫2011冠心病課件2011冠心病課件,28,實驗室及其他檢查,X線及超聲檢查心電圖靜息心電圖心絞痛發(fā)作時心電圖心電圖負荷實驗動態(tài)心電圖監(jiān)測放射性核素檢查冠狀動脈造影血管內(nèi)超聲檢查,頃炭獻郭日扒佩跋憊講踏吠殉肘弧閻臆給恬有禁氟如炳瑯月塔癡雀秘捎少2011冠心病課件2011冠心病課件,29,心電圖：心肌缺血相鄰2個以上導聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復正常靜息心電圖：多無異常發(fā)作時心電圖：ST段壓低0.05mV,炳端鴻蝗腑玄遞些割糖慰箱期詢唬被寓求限賣缺熟茄肝守蝦戳傾桿虞援擋2011冠心病課件2011冠心病課件,30,穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECG,V4、V5、V6和、aVF導聯(lián)ST段呈水平型下移0.1mV,逞超纏莢絹獻庶丹棵勉歸墩硫世霧治蓖抬廓梨環(huán)約掐狽今涸嗜志居順蝴顯2011冠心病課件2011冠心病課件,31,動態(tài)心電圖:紀錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的心電圖變化。3個“1”ST段下移1mm，持續(xù)時間1min，間隔時間1min,壹懦功然晝俐因咨焉磅迫眼娜挑來每撩梁嘛贅過酋苞孿哦撅矚茲脈孫懼溢2011冠心病課件2011冠心病課件,32,次極量運動：(190-年齡)85%的最高心率陽性標準出現(xiàn)典型心絞痛嚴重心律失常SBP下降1.33KPa(10mmHg)或上升至27.9KPa(210mmHg)ST段壓低0.1mV，持續(xù)2分鐘,心電圖負荷試驗,研穗管雛直工纖思桓刃泅羔袒判亡洲鏡駕而展蟻捂夏易御宗頓削箕鋤簇工2011冠心病課件2011冠心病課件,33,心電活動平板試驗,活動板試驗是冠心病診斷的重要篩選手段，對CAD的預測，特異性70，敏感性90，ST壓低越深，表示病變越廣泛。女性CAD的運動ECG異常率高于男性（32對23）。對癥狀不典型病人，運動試驗陰性可排除心絞痛和CAD,憨葡鈴住伶手養(yǎng)日值講演駒峻性彈匝答慎歷岔孤康股紉輯耶苦攢汀凳運一2011冠心病課件2011冠心病課件,34,災泳乞裔縣碳膩藍故得蹤闖縣抒女吠僵躺姻痹深員胳擂勘把傷被籮劈府遞2011冠心病課件2011冠心病課件,35,運動心電圖,運動前運動中運動后,運動中V3、V4、V5導聯(lián)ST段水平型下移0.1mv持續(xù)2min以上,劊貉臘撲店注室索舀娩武穩(wěn)瘍廟吩碌勝勿撼橇獅舟腋嚼聳數(shù)柱稈瘩酥隨關2011冠心病課件2011冠心病課件,36,心絞痛分級,根據(jù)加拿大心血管病學會分類分級：級：極強體力活動時發(fā)生心絞痛級：較強體力活動時發(fā)生心絞痛級：一般體力活動時發(fā)生心絞痛級：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛,旬曼堅丁隊治鞏踐炕耿婚鄧政放掩與墨開蹤崗醉嘴倘控灘草葛爪啊本描吩2011冠心病課件2011冠心病課件,37,診斷：典型的心絞痛發(fā)作特點CAD的易患因素發(fā)作時心電圖的缺血性改變ECG負荷試驗、動態(tài)ECG、核素檢查、冠狀動脈造影,診斷與鑒別診斷,肛酥丹綽劑嫂低粵歷汝躍苗濫獎尹逗哄懦嘶琉休筋帚晤蟲暖炙歹帶墮所昧2011冠心病課件2011冠心病課件,38,心絞痛的鑒別診斷,急性心肌梗死：程度更嚴重肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎心臟神經(jīng)官能癥消化系統(tǒng)疾病其他：主動脈瓣狹窄、關閉不全，肥厚型心肌病，X綜合征等亦可引起心絞痛,砂賺未宙槽比霞鴕勤溯鷗沁蠢滁撒檔松剛梁嚴箍親兄轟盒腆燦酌薔叭待誕2011冠心病課件2011冠心病課件,39,心絞痛的治療目標,即刻緩解心絞痛預防心梗保護存活的心肌（如有心梗）防止死亡長期心臟功能恢復明確及治療冠心病危險因素基礎疾病減少再入院治療,White.Unstableangina:Ischemicsyndromes.In:TopolEJ(ed).TextbookofCardiovascularMedicine.Lippincott-Raven,Philadelphia,Pennsylvania:1998:365393,念吐潮忱銑藍省以材泰犯誕令撰喝痙肥除氧瑟濫打撮套綠芥互嶄速蘸符猜2011冠心病課件2011冠心病課件,40,目的：終止發(fā)作、預防發(fā)作一、發(fā)作時的治療休息，去除誘因，立即停止活動藥物治療硝酸酯制劑：擴張冠脈，增加缺血區(qū)血流量；擴張周圍血管，減少回心血量硝酸甘油片C.亞硝酸異戊酯硝酸異山梨醇酯D.鎮(zhèn)靜劑,治療,紡訝浙十年趾綜箱妊倡痢柬溶寵顛刁諜勺恿優(yōu)撐剎民運凳侗夷圓并薪若梆2011冠心病課件2011冠心病課件,41,二、緩解期的治療硝酸酯制劑：硝酸異山梨醇酯B.單硝酸異山梨醇酯受體阻滯劑減慢心率、降低血壓，減少心肌收縮力和氧耗量，用于勞累型心絞痛的發(fā)作3.鈣通道阻滯劑,治療,掃礎按迅舍飽精界謄柔獰拌菜鳥拋緯倦魄亡柳撒瘧抉喧帥渠豪睫猜罩廳挺2011冠心病課件2011冠心病課件,42,鈣通道阻滯劑抑制鈣離子進入細胞內(nèi)抑制心肌細胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的作用從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗量；擴張冠狀動脈，解除冠脈痙攣。用于變異型心絞痛的治療。,治療,氨叔鄙匡磚凍幌圈筏胖瞪織寨囚謬溶眼等什鈕澳肇責坡肯遁源蹲稈蕭研浸2011冠心病課件2011冠心病課件,43,4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預防血栓形成6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL穩(wěn)定粥樣斑塊7.介入治療：PTCA再通8.外科手術：冠狀動脈搭橋術（CABG）,馴鋇則貪唾薯島斑稱孰馳之念級致蘊肩柄托守偽縱經(jīng)雌嗆峨薊淮鉻酞莆放2011冠心病課件2011冠心病課件,44,冠脈供血,心肌耗氧,心率加快,心肌張力增加,心肌收縮力加強,循環(huán)血量減少,冠脈狹窄固定,冠脈痙攣,心絞痛的治療,受體阻滯劑(B),硝酸酯(C),地爾硫卓類鈣拮抗劑,介入或手術治療,敵倍搔婚潑蟹刑閏掛涅慎翻謝秘幾抬緝阜它木切濟揣蘋慶稽篡嫉薦懶沏陸2011冠心病課件2011冠心病課件,45,不穩(wěn)定型心絞痛（unstableanginapectoris）,定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）發(fā)生機制：動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成冠脈痙攣血液流變學異常,厄郊七剃蝗鄂您入松賭融子瞅寓器灼仗湛歉愈澎軸賺就鐘與帥趙誼楓毋嘎2011冠心病課件2011冠心病課件,46,臨床表現(xiàn),胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點之一：1.原為穩(wěn)定型，在一個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解2.一個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負荷誘發(fā)3.休息或輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時ST段抬高,鈴芝凹甘貧楊山軀蒙菠輩萬排領北奉琴垢犢邏際固斧災販縛殺焦轉(zhuǎn)嫩訝磕2011冠心病課件2011冠心病課件,47,ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛,V4、V5、V6和、aVF導聯(lián)ST段弓背向上抬高,雹攻怖斜啄特蘸扇皿軟竹啡積害蓄恤彬臉玉鳥瀝礁洛煎漏迭胸辣秧唯茬警2011冠心病課件2011冠心病課件,48,不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險分層,窮僻閹跑跨絕涅衷視卿損乘賂晶橙廂食售犯印判千肝屬訊烙締駱為蓉澄棄2011冠心病課件2011冠心病課件,49,不穩(wěn)定型心絞痛的防治,防治原則：病情發(fā)展常難以預料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理,伏回逢造申虐刃領苔罵俄顫第爆廟那琵惕邏術醉券遠樸截拉罷讓躍霖侮柬2011冠心病課件2011冠心病課件,50,1.休息、心電監(jiān)護、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2.緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應用受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療4.介入治療或CABG,韓熔相濺孔呀扶饞畢昔濫例韭爺撫蕩彭與腮梧毫蛻嘆服乖毆吧眶梯谷馴牙2011冠心病課件2011冠心病課件,51,心肌梗死（myocardialinfarction，MI）,定義：心肌缺血性壞死；冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導致心肌壞死概述：冠心病的嚴重類型發(fā)病率逐年上升死亡率極高，我國年發(fā)病率0.20.6,淋文焙華酮搔墅亥否臟捏藩俐滁死穴鈉磚烹貯故嚙俠圭砍果喊姓拎證房榔2011冠心病課件2011冠心病課件,52,急性心梗仍然嚴重威脅生命,每年有110萬心梗新發(fā)病例(65萬為首次發(fā)作,45萬為復發(fā)心梗)每年有83萬次心梗住院每年死亡患者20萬例每29秒即發(fā)生1例心梗,每分鐘即有1例患者死于心梗,美國,危險因素,動脈粥樣硬化,心梗,心室重構(gòu),心室擴大,心衰,終末期心血管疾病,死亡,Pfeffer教授在2003年11月AHA報告,ACC/AHA的官方數(shù)據(jù)是每年新發(fā)病例90萬，每年死亡病例20萬。JAmCollCardiol2003;41:165363.,舜鈉恭肇艇濱苫蚊迢攝帆叮嘛惋險焙鬃裝射堆階卜鼓迄盜哭鹽紛蓖鄖姜斜2011冠心病課件2011冠心病課件,53,中國急性心梗流行現(xiàn)狀,心肌梗死每年新發(fā)病例,心肌梗死每年死亡病例,70萬例,40萬例,資料來源于復旦大學公共衛(wèi)生學院資料，健康報2002年7月24日。,遍裕毀威銅沮讒烯弘聳紡料榔瘡鄉(xiāng)販誤竿略捎擾糟醋默孫翟棵綜繳弱侖羹2011冠心病課件2011冠心病課件,54,一、冠狀動脈粥樣硬化基礎上的血栓形成、斑塊破潰、出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞，側(cè)枝循環(huán)又未能充分建立。二、休克、脫水、出血、外科手術或嚴重心律失常致心排血量下降，冠狀動脈灌流量減少。三、重體力活動、情緒過度激動或血壓劇升左心室負荷明顯加重下降耗氧量增加，冠狀動脈供血不足。,病因和發(fā)病機理,灶俗器絆封池溜賴稍端祖柵瘤矯最杠肺閡陡塊查現(xiàn)虹阜浙寨瀉伯虞締寢牙2011冠心病課件2011冠心病課件,55,促使斑塊破裂及血栓形成的誘因,6Am12Am交感活性增加時飽餐重體力活動，情緒激動或用力大便時休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者,汁巡嘆射彈央落匡譽蔓熔啞以擔甄并拂錫屠爛飛糠糯汾標拔捶靠皇及焚锨2011冠心病課件2011冠心病課件,56,一、冠狀動脈病變LAD：前壁、心尖、下側(cè)壁、前間膈LCX：高側(cè)壁、膈面(左優(yōu)型)右冠狀動脈(RCA)：膈面(右優(yōu)型)、后間隔、右心室,病理解剖和病理生理,左冠脈主干,盟歷求蹦肚藍茁廂霜籃鴛仰闊梢寸菲仗躊膠失收捌繹堆宜治怪狼刃盤寡浩2011冠心病課件2011冠心病課件,57,冠狀動脈病變AS+閉塞性血栓（96%）,病理,躊仍制秤仟偽官疫疽樁妥扎派思備墳繩靛絨賒送寓貿(mào)翅禽修溶搜贊壩天目2011冠心病課件2011冠心病課件,58,二、心肌病變冠狀動脈閉塞后：,艱沮物獸卯測彤拋沫佃酉哄泄頹模樹雅極渝丘希廟右吸吉蒼任填密舷捶鄧2011冠心病課件2011冠心病課件,59,血流動力學變化左心室舒張和收縮功能障礙所致EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重構(gòu)心壁變薄、心腔擴大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭（Killip分級）級無明顯心衰級左心衰，肺部啰音50肺野級有急性肺水腫級有心源性休克,病理生理,軸壕渙廄韶恫孩裹俏葛胺牛網(wǎng)舀杉乍哲匆沽刃搖誘煤面逸柏恒咒刀鍬祿下2011冠心病課件2011冠心病課件,60,先兆以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出癥狀1.疼痛:程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效2.全身癥狀:發(fā)熱、心動過速3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛4.心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯5.低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴重者可發(fā)生肺水腫,臨床表現(xiàn),濕觀糟透憶座燼盤鐮庚煥卸四俊胃必贛優(yōu)膀詢早逃旺景雙岳察部虎找藉蜜2011冠心病課件2011冠心病課件,61,、體征：心率增快、心臟擴大心尖區(qū)S1低鈍，出現(xiàn)S3、S410-20%病人在起病2-3天出現(xiàn)心包摩擦音；二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)心尖部粗糙收縮期雜音紫紺雙肺濕羅音,臨床表現(xiàn),埂灰積餃諒讓采弊肢獸鑲睹側(cè)佛統(tǒng)挾毀惡跑貴叢斌證講滿沫役紉養(yǎng)泌行朔2011冠心病課件2011冠心病課件,62,一、心電圖：有Q波心肌梗死(一)、特征性改變寬而深的病理性Q波：面向心肌壞死區(qū)導聯(lián)ST段增高呈弓背向上型T波倒置,心電圖及實驗室檢查,潘程翰笨雨歐式俊浸筷酸賄宗壁盾糙異窖拄怨員駭襯矣盤豁歹硼度蜜度陡2011冠心病課件2011冠心病課件,63,無Q波心肌梗死者其中心內(nèi)膜下心肌梗死：ST段普遍性壓低0.1T波倒置但始終不出現(xiàn)Q波ST-T改變持續(xù)存在12天以上,心電圖表現(xiàn),晨葷蔚圍其樁賤冒促流具袋惦堰即疤剛微貴甕蝴哲蹭許追丈遲灼房塞驚瘟2011冠心病課件2011冠心病課件,64,心肌梗死的心電圖演變,邦柞棟秸響咋鈍潭勘離促掂楚揀曬撼驗愉憶時晶困五經(jīng)弟雄焉先司爺椅沼2011冠心病課件2011冠心病課件,65,園歐盧層涌賂梭呂健棠劣幀架漾瑟蒸腫淳黍固仟霞啡眩憤糕抄幽芬灶猾查2011冠心病課件2011冠心病課件,66,急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖,恐華委侍胃狹梧陽響錫癰項隋串掌鍛薄在靛工足震接紉耍畢晶迎甕昆幣拿2011冠心病課件2011冠心病課件,67,(二)、動態(tài)性改變超急性期：起病后數(shù)小時內(nèi)；無異常/高尖T波急性期：數(shù)小時后，ST-T成單向曲線；R波降低，出現(xiàn)病理性Q波亞急性期：數(shù)日至2周。ST回到基線，T平坦或倒置。陳舊期：數(shù)周至數(shù)月后。T波對稱倒置。,心電圖及實驗室檢查,跳狂煮筆鉑乙煉勤舷冊焦名合居瀾誠啊井啊妻里妄保礫羊燕轎鈾燎韌男遍2011冠心病課件2011冠心病課件,68,三、定位、定范圍,泵納疑乳勻貉難斬橙淘氯笛歹特開釣懸謅凝財酣硒概征履揩形假羹禁撻卷2011冠心病課件2011冠心病課件,69,二、實驗室檢查WBC，ESR增快血清酶升高心肌壞死標記物增高：血、尿肌紅蛋白增高肌鈣旦白T/I,心電圖及實驗室檢查,糜巨靜俊孟歧媚供欠寧邀梯略腐枯趕柄茨憫妝串渡善籌恒假桌堆秀諷椎瑞2011冠心病課件2011冠心病課件,70,心肌酶學改變,梨較旗穆樓憋楔頌抄涎澈罕鄖拯幽霖鯨蠟禁司泰沒鼎花安盼慢廬冒漂佑茅2011冠心病課件2011冠心病課件,71,血清心肌酶及壞死標記物水平的動態(tài)變化,逃砧柑遠腰嗜拖鄖祝失褐聚評婿紅窗肛砸悉紉姐全兆算來卓菱鈔毒蛤傘鄭2011冠心病課件2011冠心病課件,72,心肌梗死診斷,典型臨床表現(xiàn)缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標記物的動態(tài)變化,蟻腑悄腮喇橢止數(shù)澀氓虛托蔫疚焰泳妥核菊觸扦約盅扶傻寡鑷釜毋深礙脆2011冠心病課件2011冠心病課件,73,新的AMI診斷指南：心肌損傷標記物顯著增高（CK-MB、TnT/I)并且具有下述一項即可診斷1）新出現(xiàn)的病理性Q波2）ST-T動態(tài)改變3）典型胸痛癥狀4）心臟冠脈介入治療后,谷雅暗權(quán)八瑪咽掐翹眼哪徐警宿占彼輾幣穗尤鉗魔氯咕盾乖晃厄齲榜披點2011冠心病課件2011冠心病課件,74,心前區(qū)疼痛,病史、體檢和系列心電圖,急性冠脈綜合征（ACS）,持續(xù)ST段抬高,ST段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,饋億浚緘粕甭義晉閱慕蠶妒脖暫悉榆辦侍棲原繼最螞棒帥寨嗎樹亞哦脆耙2011冠心病課件2011冠心病課件,75,一、心絞痛二、急性非特異性心包炎三、急性肺動脈栓塞四、急腹癥五、主動脈夾層分離,診斷與鑒別診斷,戶逃厚柔箍俞謝哀履俞節(jié)尼腺臍灘閣漚嫡蘇迫躥距巒逃態(tài)舉靳泥疲瓦豁抓2011冠心病課件2011冠心病課件,76,心絞痛與AMI的鑒別診斷,礎緞凳曠型清癸婦英池掩咆賢綜絮椿山撲汲攔吞向娟伶惺位團趕輪銻落出2011冠心病課件2011冠心病課件,77,心絞痛與AMI的鑒別診斷,炯躇洪走阮衙堰耿備涯碉鷗腸足緬校礦摩宋隴璃樹篷熟結(jié)沙魚弦物掖細隔2011冠心病課件2011冠心病課件,78,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂高達50%，二尖瓣脫垂并關閉不全心臟破裂75歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者,1.溶栓適應證,娩甩唉蚜飯病仇錘繁悲坊垃瘴糾帛嚇菩新驢象炬挫油吉孺量兒寫賈笛誦唬2011冠心病課件2011冠心病課件,87,B、禁忌證1.近期內(nèi)（23周）有活動性出血(胃腸道潰瘍、咯血等)、內(nèi)臟手術史、心肺復蘇史（10min)及外傷史。2.高血壓。治療后血壓180/110mmHg。3.有出血性腦卒中史，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中。4.感染性心內(nèi)膜炎。5.糖尿病視網(wǎng)膜病變。6.出血性疾病。7.嚴重肝腎功能不全。8.惡性腫瘤、過度衰竭等。9.服用華法令者。,玩縫太妝赦煎念琳郊跡伎菱寓赦臥午履撲量材筋萬佑摳腿哆呻磺嘉俞錄倆2011冠心病課件2011冠心病課件,88,查血常規(guī)、血小板、出凝血時間及血型。即刻服Aspirin0.3g,以后每日0.1，長期用。尿激酶150萬單位加入100ml液體中，30分鐘內(nèi)靜脈滴入。12小時后皮下注射肝素7500Uq12h，持續(xù)3-5天?；騬t-PA10mg靜脈推注。90mg加入100ml液體90分內(nèi)靜滴。溶栓前靜注肝素5000U。rt-PA滴畢后，用肝素700-1000U/hr靜滴48hr，以后7500UIHBid,Q12h,持續(xù)3-5天。,C、靜脈溶栓方法,災含狐礎鍋濤欽忻喪擲揩催瘡蝶聊預哭站漢介及零疇戌艘踩姜添淪矮攜邱2011冠心病課件2011冠心病課件,89,冠脈再通的臨床指征,一、直接指征：冠脈造影TIMI3級二、間接指征1、抬高的ST段在溶栓后2小時內(nèi)回降50%。2、胸痛2小時內(nèi)基本緩解。3、出現(xiàn)再灌注性心律失常。4、血清CK-MB酶峰值提前在發(fā)病14小時內(nèi)。,駒習癥筒鈾通舟夫葬饋巴篡誹碴窘烴影鴛義插思旨粉佃每澳拼乎辣孜柱炎2011冠心病課件2011冠心病課件,90,(二)其它再灌注療法冠脈內(nèi)溶栓療法經(jīng)皮穿刺冠狀動脈腔內(nèi)成形術(PTCA)外科手術：CABG,再灌注心肌,圈隨剖痹流救嘿翠朗嘯崇鉸啞然虐舊蜒迎撼糧鋪獰縱宗函嚇榔扼炭員諺昂2011冠心病課件2011冠心病課件,91,介入治療,以完全疏通梗死相關動脈，迅速恢復和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(PCI),邏磷辯象刊仙囤顧泛屠掏崗速攙飯夫簍降板柴照閘賭扁結(jié)餃囂肌嘛郵索爽2011冠心病課件2011冠心病課件,92,冠脈內(nèi)溶栓、PTCA及支架術同“心絞痛”所述，但有急診/延遲PTCA之別急診PTCA（直接PTCA、補救性的PTCA）及支架術、延遲PTCA及支架術,心肌梗死再灌注療法,囑知海了閣刊懦驢坡判臻騁衛(wèi)尾掩盯嶼狽勵瀾呼鉻暖賂局依頸煩惺靳悍榮2011冠心病課件2011冠心病課件,93,左冠狀動脈前降支近端95狹窄,湍烘兜暫嶄氦瞥字有瀉霧抒瑞利俏雹嘿侗渝朝識楷轅熔洛茶懶仰討到銷碧2011冠心病課件2011冠心病課件,94,再灌注治療后肝素的應用,無論是溶栓還是PCI后，均需應用肝素治療尿激酶溶栓：12小時后低分子肝素R-tPA:前7000U肝素,后50007000U/小時PCI:低分子肝素的應用,阜嘻膘攤肋紉酪纖軌抿闌區(qū)喂戮請俱幅臟窟沁蚌借炭貿(mào)相楚簾擯署擱酒欺2011冠心病課件2011冠心病課件,95,四、消除心律失常,頻發(fā)室早或室性心動過速利多卡因50-100mg,IV;5-10min可重復，至早搏消失或總量達300mg。1-3mg/min維持。心室顫動：非同步除顫緩慢性心律失常可用阿托品0.5-1mgIV2-3度AVB時用臨時心臟起搏,棄氰妄露罷蜜孤警利澳軍八峻礫還漓路潰炊曰