心肺復(fù)蘇后昏迷患者預(yù)后評估.ppt

,心肺復(fù)蘇后昏迷患者預(yù)后評估,內(nèi)容提要,一、心肺復(fù)蘇后的轉(zhuǎn)歸預(yù)后二、昏迷患者神經(jīng)學(xué)結(jié)果預(yù)測,心肺復(fù)蘇后的轉(zhuǎn)歸類型,1.清醒。2.死亡。3.大約10開始昏迷的患者，半年內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后好。,對于昏迷患者的預(yù)后判斷有重要的臨床和經(jīng)濟(jì)學(xué)意義！,美國神經(jīng)學(xué)會(AAN)2006年7月發(fā)布了心肺復(fù)蘇后昏迷幸存者預(yù)后判斷指南。2015年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)重癥協(xié)作組從臨床征象、神經(jīng)電生理、神經(jīng)生化和神經(jīng)影像4個方面對心肺復(fù)蘇后昏迷進(jìn)行評估，達(dá)成了專家共識。心肺復(fù)蘇后的不良預(yù)后可定義為:死亡1月后無意識6個月后意識無恢復(fù)或嚴(yán)重殘疾。,不良預(yù)后,復(fù)蘇參考標(biāo)準(zhǔn),Young腦電圖表現(xiàn)分級標(biāo)準(zhǔn),EEG級別EEG表現(xiàn)和亞級I級波波50的記錄(非昏迷)A有反應(yīng)性B沒有反應(yīng)性級三相波昏迷級爆發(fā)-抑制A有癲癇樣活動B沒有癲痢樣活動級昏迷昏迷紡錘波昏迷。(沒有反應(yīng)性)V級癲癇樣活動。(非爆發(fā)一抑制模式)A廣泛性B局灶性或多發(fā)性級抑制A10VB10V,YouIIgGB，MclachlaIlRS，h柚JHAIleltr0cephalo卿lIiccla鯧i一行catifor舢C蛐JNeumlsci，1997。24：320-325,評估的手段,內(nèi)容提要,一、心肺復(fù)蘇后的轉(zhuǎn)歸預(yù)后二、昏迷患者神經(jīng)學(xué)結(jié)果預(yù)測,昏迷患者神經(jīng)學(xué)結(jié)果預(yù)測,1、神經(jīng)學(xué)評估2、癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)3、EEG4、誘發(fā)電位5、神經(jīng)影像學(xué)檢查6、血及腦脊液生物標(biāo)志物,停搏前病因開始CPR時間長短,非低溫治療患者評估,1、神經(jīng)學(xué)評估,心臟驟停后昏迷病人若超過72小時瞳孔對光反射消失（FPR0%，95%CI0%8%）、GCS運(yùn)動評分2分（FPR0%，95%CI0%6%），或復(fù)蘇后24h肌陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)，預(yù)示預(yù)后差(A級推薦，級證據(jù))；24小時后沒有前庭眼反射（FPR0%，95%CI0%35%）或48小時后角膜反射消失（FPR0%，95%CI0%22%）可作為預(yù)測不良結(jié)局的指標(biāo)(B級推薦，級證據(jù))。具有疑問的評估結(jié)果必須多次反復(fù)進(jìn)行評估（A級推薦，專家意見）。,2.癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài),肌陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)定義:昏迷病人自發(fā)性、重復(fù)性、持續(xù)性、廣泛多部位的肌陣攣。心肺復(fù)蘇后24h出現(xiàn)肌陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)的病人預(yù)后差（FPR0%，95%CI0%3%）(級證據(jù))ROSC后經(jīng)過亞低溫治療的患者癲癇持續(xù)狀態(tài)對于預(yù)測不良結(jié)局有幫助。,3、EEG,心肺復(fù)蘇后72h內(nèi)，腦電圖顯示全面抑制模式和爆發(fā)抑制模式可作為預(yù)測患者不良預(yù)后的指標(biāo)（B級推薦，I級證據(jù)）。心肺復(fù)蘇后24h，腦電圖顯示昏迷模式；心肺復(fù)蘇后72h，持續(xù)癇樣放電;心肺復(fù)蘇后17d，腦電圖無反應(yīng)性或BSR增高可作為預(yù)測患者不良預(yù)后的指標(biāo)（B級推薦，II級證據(jù)）。心肺復(fù)蘇后2448h，腦電圖顯示全面性癇樣放電或全面性周期性復(fù)合波可作為預(yù)測患者預(yù)后不良的指標(biāo)（B級推薦，級證據(jù)）。腦電圖結(jié)果可能會受到藥物影響，需注意鑒別假陽性結(jié)果（A級推薦，專家意見）。,4、誘發(fā)電位,異常的誘發(fā)電位和不良結(jié)局相關(guān)。心肺復(fù)蘇且未經(jīng)過亞低溫治療者，2472h后，短潛伏期體感誘發(fā)電位(SLSEP)雙側(cè)N20皮質(zhì)反應(yīng)雙向缺乏能預(yù)測不良結(jié)局(A級推薦,級證據(jù))，但雙側(cè)N20存在并不意味預(yù)后良好。心肺復(fù)蘇后7d，雙側(cè)N60（或N70）存在或MMN(失匹配負(fù)波)存在可作為預(yù)測患者意識轉(zhuǎn)清的指標(biāo)（B級推薦，級證據(jù)）。如果有亞低溫療法影響時，SSEPs預(yù)測的精確性如何還未進(jìn)行足夠的研究。,5、神經(jīng)影像,大多數(shù)的神經(jīng)影像研究都是對大腦進(jìn)行磁共振成像（MRI）及計算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）檢查。MRI檢查發(fā)現(xiàn)廣泛的皮質(zhì)及皮質(zhì)下?lián)p害都和不良神經(jīng)學(xué)預(yù)后相關(guān)。心肺復(fù)蘇后25d頭顱MRI大于10%腦容積的ADC值降低（33g/L、48h65g/L、72h80g/L），可作為預(yù)測患者不良預(yù)后的指標(biāo)（A級推薦，I級證據(jù)）。,神經(jīng)元特異烯醇化酶NSE,NSE30g/LNSE80ng/mL(敏感性100特異性65),AC.Almarazetal:TheNeurologist2009;15:4448,研究,1一般資料55例因非神經(jīng)系統(tǒng)疾病致心肺驟停，經(jīng)心肺復(fù)蘇后恢復(fù)自主循環(huán)(ROSC)仍處昏迷狀態(tài)，但接受ICU系統(tǒng)治療后腦復(fù)蘇預(yù)后明確的患者。男性31例，女性24例，年齡1585歲，平均(53.920.9),邵朝朝，尤榮開神經(jīng)元特異性烯醇化酶對心肺復(fù)蘇后腦復(fù)蘇預(yù)后的評估作用浙江醫(yī)學(xué)，2007,29（6）：552-553,結(jié)果,血清星形膠質(zhì)源性蛋白S-100B蛋白,血清S-100B濃度增高（72h0.7g/L）可作為預(yù)測患者不良預(yù)后的指標(biāo)（A級推薦，I級證據(jù)）。,血清神經(jīng)膠質(zhì)原纖維酸蛋白(GFAP),檢測ROSC后12h,24h非低溫治療者和48h低溫治療者。GFAP0.1ng/dL,6個月神經(jīng)功能預(yù)后差-KanekoT,KasaokaSetal:Resuscitation.2009Jul;80(7):790-4.jp,其他生化標(biāo)記物對預(yù)后的價值,肌酸激酶腦同功酶(CKBB)：有不確切數(shù)據(jù)支持在評價預(yù)后價值(證據(jù)水平U)CPK-BB10U/L,低溫治療患者評估,（1）SLSEP雙側(cè)N20消失，神經(jīng)生物化學(xué)標(biāo)志物的NSE（24h52.4g/L）或S-100B（24h0.180.21g/L）濃度升高（A級推薦，級證據(jù)），QEEG的BIS值為0(B級推薦，級證據(jù)）在低溫（3234）過程中仍可作為預(yù)測不良預(yù)后的指標(biāo)。（2）臨床征象（瞳孔對光反射、角膜反射、肌陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)）、腦電圖（全面抑制模式、爆發(fā)抑制模式、持續(xù)癇樣放電、無反應(yīng)性）和神經(jīng)生物化學(xué)標(biāo)志物（NSE在48h81.8g/L或72h78.9g/L，S-100B在48h0.3g/L)只有在復(fù)溫后才能作為預(yù)測不良預(yù)