不動桿菌流行及治療(林曉)

不動桿菌流行及治療 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科林曉 不動桿菌鮑曼不動桿菌 Abaumanii 醋酸鈣不動桿菌 Acalcoacelicus 溶血性不動桿菌 Ahaemolyticus 不動桿菌為革蘭氏染色陰性 無芽孢 兩端鈍圓 散在或個別成雙排列 大小 0 6 1 0 m 1 0 1 6 m的桿狀 球桿狀 細(xì)菌 臨床標(biāo)本中分離到的不動桿菌絕大數(shù)為鮑曼不動桿菌 其它菌種引起的感染比較少見 鮑曼不動桿菌占ICU院內(nèi)獲得性肺炎病原菌的比例及對常用抗菌藥物的耐藥率 ClinInfectDis2005 41 848 854 2008年CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌菌種分布 Multidrug resistantA baumannii MDRAB Resistanceto3ormorethan3kindsofantibioticsantipseudomonalcephalosporinsantipseudomonalcarbapenems lactamaseinhibitorcombinationsantipseudomonalfluoroquinolonesaminoglycosidesPandrug resistantA baumannii PDRABresistancetoallantibioticsbutpolymycinandtigecycline XDR extremedrugresistance 對抗綠膿的頭孢菌素抗綠膿的碳青霉烯類 內(nèi)酰胺抗生素復(fù)合制劑氟喹諾酮類氨基糖苷類替加環(huán)素多粘菌素 3個克隆在英國全國廣泛流行 6個主要克隆在6省市19家醫(yī)院播散 342株 我國不同城市間出現(xiàn)相同克隆 為什么鮑曼不動桿菌會全球流行 廣泛分布水 土壤 醫(yī)院環(huán)境和人體皮膚表面強(qiáng)大的環(huán)境生存能力和廣泛的耐藥性使其成為越來越重要的院感病原菌近年 多重耐藥鮑曼不動桿菌 MDR AB 已經(jīng)在全球各地出現(xiàn)甚至造成了爆發(fā)性流行 并且伴隨著耐藥性的不斷增強(qiáng) 12 強(qiáng)大的環(huán)境生存能力 20 30 環(huán)境下生長良好 抵抗力強(qiáng) 在干燥的物體表面鮑曼不動桿菌可存活25天遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他革蘭陰性桿菌 強(qiáng)大的耐藥基因獲得能力 AcinetobacterbaylyiADP1擁有比大腸桿菌感受態(tài)細(xì)胞強(qiáng)大100倍的捕獲外源DNA能力錯配修復(fù)系統(tǒng)mutS的缺失增加了部分不動桿菌的突變頻率 OXAcarbapenemasesinA baumannii PerezF etal AntimicrobAgentsChemother2007 51 3471 84 如何對付不動桿菌呢 消毒劑分類 季銨鹽類 低效 抗性多 雙胍類 主要是醋酸氯己定 抗性普遍 酚類 酚可能造成環(huán)境污染 適用受限 醛類 主要在假單胞菌和腸桿菌科細(xì)菌有抗性報道 消毒劑分類 鹵素類 包括含氯消毒劑 含碘消毒劑和含溴消毒劑 對含碘消毒劑的抗性尚待確認(rèn) 醇類 常用消毒劑 抗性也有報道 氧化劑類 過氧乙酸 高錳酸鉀 是高效消毒劑 其他 如金屬離子消毒劑 已較少使用 未發(fā)現(xiàn)對消毒劑的抗性 也未發(fā)現(xiàn)抗生素耐藥與消毒劑抗性之間的聯(lián)系 對目前使用消毒劑耐藥可能并不是目前鮑曼不動感覺流行播散的最重要原因消毒措施偏差所導(dǎo)致的濃度和暴露時間減少可能導(dǎo)致院內(nèi)交叉感染的發(fā)生 Contaminatedsurfacesincreasecross transmission Xrepresentsmulti drugsresistantpathogensculturepositivesites 無處不在 AcinetobacterTransmissionintheHospitalSetting DirectorindirectcontactContaminatedhandsofhealthcareworkersAirbornetransmissionviaaerosolproduction e g hydrotherapy mayoccur EnvironmentalContaminationwithAcinetobacter BedrailsBedsidetablesVentilatorsInfusionpumpsMattressesPillowsAirhumidifersPatientmonitors X rayviewboxesCurtainrailsCurtainsEquipmentcartsSinksVentilatorcircuitsFloormops 抗生素的應(yīng)用 SusceptiblityofA baumannii 1994 2004 1874isolates Susceptibiligy Year AntimicrobialResistanceamongAcinetobactersp FromICUs1986 2003 2008年12家醫(yī)院3508株不動桿菌屬 鮑曼不動86 2 細(xì)菌的耐藥率 MajorinfectionsduetoAcinetobacter Ventilator associatedpneumoniaUrinarytractBloodstreaminfectioninfectionSecondarymeningitisSkin woundinfectionsEndocarditisperitonitisEndophthalmitis HowtotreatinfectionscausedbyMDRA baumannii SulbactamcombinationsColistintigecycline FASSRJ etal Antimicrobialagentsandchemotherapy1990 34 11 2256 2259 ActivityofsulbactamtoA baumannii 鮑曼不動桿菌體外藥敏 ampicillin sulbactamtotreatMDRABinfections Levinetal IntJAntimicrobAgents2003 21 58 62 CRAB治療 含舒巴坦制劑 對不動桿菌具有固有的抗菌活性 根據(jù)體外藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇用藥 降低感染死亡率 國外報道對于嚴(yán)重感染者 舒巴坦的推薦劑量為6g d 甚至在12g d時仍有較好的安全性 但在治療效果上與9g d組并無統(tǒng)計學(xué)差異 ClinMicrobiolRev2008 21 538 582 LancetInfectDis2008 8 751 762 ScandJInfectDis2007 39 38 43 CRAB的治療 多黏菌素 靜脈應(yīng)用多黏菌素治療總有效率為57 80 腎功能損害的發(fā)生率約為0 37 霧化吸入有助于減少全身用藥的副作用 并在局部組織達(dá)到較高的藥物濃度 仍需進(jìn)一步臨床對照研究證實(shí) ClinMicrobiolRev2008 21 538 582 HighresistancetocolistinofMDRABfromKorea Consideringtheincreasinguseofcolistin independentbutfrequentemergenceofcolistinresistanceinMDRABisofgreatconcern KwanSooKo JAC2007 60 1163 7YoungKyoungParka DMID2009 64 43 51 BIGBUG Colistin GoodoutcometoMDRABinfection including bacteremia pneumonia urinarytractinfection woundinfection meningitis Only10 8 CRABwereresistanttocolistininChinaMainland Tigecycline thesaviour 22microbiologicalstudiesreportingdatafor2384Acinetobacterspp 90 isolates includingMDRandCRAB weresusceptible42severelyillpatients tigecyclinetherapy combinationwithotherantibioticsin28patients waseffectivein32casesIn3cases resistancetotigecyclinedevelopedduringtreatment DrososEK etal JAC 2008 62 44 45 TetracyclineSusceptibilityTestinginIsolatesofAcinetobactefromaU S MilitaryHospital KevinS Akers AAC 2009 accepted Susceptibilityof73IPM IorRA baumanniiisolatestotigecycline S 6isolates 8 2 I 6isolates 8 2 R 61isolates 83 6 Susceptibilityof43IPM SA baumanniiisolatestotigecycline S 19isolates 44 2 I 6isolates 14 0 R 18isolates 41 9 替加環(huán)素對中國部分地區(qū)亞胺培南耐藥鮑曼不動桿菌體外抗菌活性差 CombinationsofantibioticsdemonstratingenhancedactivityagainstCRAB IP MP SAM TZP FEP quinolones aminoglycosides FedericoP etal AntimicrobAgentsChemother Accepted Combinationtherapy Variouscombinationsofacarbapenemwithsulbactam tobramycin amikacin colistin rifampicinandaztreonamhavebeenassessed withsomewhatmixedresults Clinicalexperiencewithcombinationtherapyislimited KarageorgopoulosDEetal LancetInfectDis 2008 8 751 762 CRAB的聯(lián)合治療 預(yù)防措施 HandHygineIsolationofpatients infectedorcolonized environmentsterilization Decreaseclonalspread Molecularepidemiologicinvestiga