淋巴瘤教學(xué)(第八版)ppt課件.ppt

淋巴瘤 Lymphoma 病案 患者男性 11歲 于2002年4月發(fā)現(xiàn)左耳后無痛性包塊 呈進(jìn)行性增大 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷 淋巴結(jié)炎 予以抗炎治療后無縮小 8月就診前15天出現(xiàn)反復(fù)高熱 面頸腫脹 查體 左頸部 鎖骨上可觸及多個蠶豆大小淋巴結(jié) 質(zhì)硬 活動度差 無明顯壓痛 光滑 瞼結(jié)膜充血 左面頸 上肢 上胸部腫脹 淺表靜脈擴(kuò)張 充盈 問題 患者可能的疾病有哪些 淋巴瘤的發(fā)病機(jī)制和病理改變 該病的臨床特點(diǎn) 如何明確診斷和處理 淋巴瘤 綱要 定義病因及發(fā)病機(jī)制病理分型臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療預(yù)后 中央電視臺著名播音員羅京 因淋巴瘤醫(yī)治無效 于2009年6月5日7時(shí)05分 不幸與世長辭 李鈺曾在 情深深雨蒙蒙 里扮演 方瑜 的青年演員 于2009年3月14日22時(shí)因淋巴瘤于北京協(xié)和醫(yī)院病逝 終年33歲 臺灣歌手阿桑因淋巴瘤醫(yī)治無效 于2013年11月在臺灣新店慈濟(jì)醫(yī)院去世 享年34歲 定義 起源于淋巴結(jié)或淋巴組織的免疫系統(tǒng)惡性腫瘤 組織學(xué) 淋巴細(xì)胞和 或淋巴組織的腫瘤性增生 最具特征的臨床表現(xiàn)為無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大 常有發(fā)熱 盜汗 消瘦等全身癥狀 晚期有惡病質(zhì) 淋巴結(jié)和淋巴組織遍布全身且與單核 巨噬細(xì)胞系統(tǒng) 血液系統(tǒng)相互溝通 所以淋巴瘤可發(fā)生于身體任何部位 最容易累及的部位 淋巴結(jié) 扁桃體 脾臟 骨髓 組織病理學(xué)分類 霍奇金淋巴瘤 Hodgkinlymphoma HL 非霍奇金淋巴瘤 nonHodgkinlymphoma NHL 發(fā)病率 我國男性1 39 10萬 女性0 84 10萬NHL占90 美國男性3 6 10萬 女性2 6 10萬NHL占75 死亡率 我國1 5 10萬 占惡性腫瘤11 13位美國2 5 10萬 占惡性腫瘤7位 病因和發(fā)病機(jī)制 1 病毒感染 EB病毒 Burkitt淋巴瘤人類T淋巴細(xì)胞病毒I型 HTLV I 成人T細(xì)胞白血病 淋巴瘤人類T淋巴細(xì)胞病毒II型 HTLV II T細(xì)胞皮膚淋巴瘤 蕈樣肉芽腫病 2 細(xì)菌感染 幽門螺桿菌 胃MALT淋巴瘤3 免疫因素遺傳性免疫缺陷患者 腎移植后長期應(yīng)用免疫抑制劑患者 干燥綜合征患者中淋巴瘤的發(fā)病率顯著高于正常人群 4 職業(yè)與環(huán)境因素 5 遺傳因素淋巴瘤常見類型染色體易位及融合基因染色體易位累及基因功能Burkitt淋巴瘤t 8 14 q24 q32 MYC IgH基因轉(zhuǎn)錄因子t 2 8 p12 q24 MYC IgL 基因轉(zhuǎn)錄因子t 8 22 q24 q11 MYC IgL 基因?yàn)V泡型淋巴瘤t 14 18 q32 q21 Bcl 2 IgH凋亡抑制套細(xì)胞淋巴瘤t 11 14 q13 q32 CCND1 IgHG1 S彌漫大B淋巴瘤t 3 14 Blc 6凋亡抑制T細(xì)胞淋巴瘤t 8 14 q24 q11 MYC TCR 轉(zhuǎn)錄因子注 染色體易位導(dǎo)致癌基因異常表達(dá) 抑癌基因失活 調(diào)控紊亂 細(xì)胞增殖失控 分化受阻 凋亡抑制 病理分型 按病理和臨床特點(diǎn)可將惡性淋巴瘤分為兩大類 霍奇金淋巴瘤 HL 10 非霍奇金淋巴瘤 NHL 90 二者雖均發(fā)生于淋巴組織 但它們之間在流行病學(xué) 病理特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)方面有明顯的不同點(diǎn) 病理特點(diǎn) 淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)破壞鏡影 Reed sternberg R S 細(xì)胞多樣化的反應(yīng)性細(xì)胞成分 淋巴細(xì)胞 網(wǎng)狀細(xì)胞 漿細(xì)胞 嗜酸粒等 毛細(xì)血管增生纖維化 霍奇金氏病 HL HL病理分型 Rye國際會議分類法 1965年 非霍奇金淋巴瘤 NHL 病理特點(diǎn) 魚肉樣 淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)破壞 瘤組織細(xì)胞成份單一 排列緊密 非霍奇金淋巴瘤 NHL 病理特點(diǎn) 分型 1 1966年Rappaport結(jié)節(jié)型 彌漫型 2 1982年美國NCIWorkingFormulation IWF 低 中 高度惡性和雜類 3 1985年成都工作會議分類低 中 高度惡性 雜類 4 1994年淋巴組織腫瘤歐美修改分類 REAL 5 2001年WHO造血與淋巴組織腫瘤分型B細(xì)胞淋巴瘤85 T NK細(xì)胞淋巴瘤15 6 2008年WHO關(guān)于淋系腫瘤的分類 NHL國際工作分類 IWF 1982 分類病人 中位生存期 年 低度惡性A 小淋巴細(xì)胞型3 65 8B 濾泡型 小裂細(xì)胞為主型22 57 2C 濾泡性 大小細(xì)胞混合7 75 1中度惡性D 濾泡型 大細(xì)胞為主型3 83 0E 彌漫型 小裂細(xì)胞型6 93 4F 彌漫型 大小細(xì)胞混合型6 72 7G 彌漫型 大細(xì)胞19 71 5高度惡性H 大細(xì)胞 免疫母細(xì)胞7 91 3I 淋巴母細(xì)胞4 22 0J 小無裂細(xì)胞 Burkitt 5 00 7雜類毛細(xì)胞型 皮膚T細(xì)胞型 組織細(xì)胞型 髓外漿細(xì)胞瘤 其他 非霍奇金淋巴瘤 NHL 病理特點(diǎn) 分型 1 1966年Rappaport結(jié)節(jié)型 彌漫型 2 1982年美國NCIWorkingFormulation IWF 低 中 高度惡性和雜類 3 1985年成都工作會議分類低 中 高度惡性 雜類 4 1994年淋巴組織腫瘤歐美修改分類 REAL 5 2001年WHO造血與淋巴組織腫瘤分型B細(xì)胞淋巴瘤85 T NK細(xì)胞淋巴瘤15 6 2008年WHO關(guān)于淋系腫瘤的分類 一 邊緣區(qū)淋巴瘤 marginalzonelymphoma MZL MALT6 二 濾泡性淋巴瘤 follicularlymphoma FL 22 三 套細(xì)胞淋巴瘤 mantlecelllymphoma MCL 6 四 彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤 diffuselargeBcelllymphoma DLBCL 31 五 Burkitt淋巴瘤 Burkittlymphoma 六 血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤 agio immunoblasticTcelllymphoma AITCL 七 間變性大細(xì)胞淋巴瘤 anaplasticlargecelllymphoma ALCL 八 周圍性T細(xì)胞淋巴瘤 peripheralT celllymphoma PTCL 6 九 蕈樣肉芽腫 mycosisfungoides Sezarysyndrome MF SS WHO 2001 中較常見的淋巴瘤亞型 非霍奇金淋巴瘤 NHL 病理特點(diǎn) 魚肉樣 瘤組織成份單一 排列緊密分型 1 1966年Rappaport結(jié)節(jié)型 彌漫型 2 1982年美國NCIWorkingFormulation IWF 低 中 高度惡性和雜類 3 1985年成都工作會議分類低 中 高度惡性 雜類 4 1994年淋巴組織腫瘤歐美修改分類 REAL 5 2001年WHO造血與淋巴組織腫瘤分型B細(xì)胞淋巴瘤85 T NK細(xì)胞淋巴瘤15 6 2008年WHO關(guān)于淋系腫瘤的分類 WHO 2008 關(guān)于淋系腫瘤的分類 WHO淋巴組織腫瘤分類 2008 B淋巴母細(xì)胞白血病 淋巴瘤B淋巴母細(xì)胞白血病 淋巴瘤 NOSB淋巴母細(xì)胞白血病 淋巴瘤 具有重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué)異常B淋巴母細(xì)胞白血病 淋巴瘤 具有t 9 22 q34 q11 2 BCR ABL1B淋巴母細(xì)胞白血病 淋巴瘤 具有t v 11q23 MLL重排B淋巴母細(xì)胞白血病 淋巴瘤 具有t 12 21 p13 q22 TEL AML1 ETV6 RUNX1 B淋巴母細(xì)胞白血病 淋巴瘤 具有超二倍體B淋巴母細(xì)胞白血病 淋巴瘤 具有亞二倍體 亞二倍體ALL B淋巴母細(xì)胞白血病 淋巴瘤 具有t 5 14 q31 q32 IL3 IGHB淋巴母細(xì)胞白血病 淋巴瘤 具有t 1 19 q23 p13 3 E2A PBX1 TCF3 PBX1 T淋巴母細(xì)胞白血病 淋巴瘤 慢性淋巴細(xì)胞白血病 小淋巴細(xì)胞淋巴瘤前B細(xì)胞白血病脾邊緣區(qū)淋巴瘤毛細(xì)胞白血病脾淋巴瘤 白血病 未分類 脾彌漫紅髓的小B細(xì)胞淋巴瘤毛細(xì)胞白血病 變異型淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤華氏巨球蛋白血癥重鏈病Alpha重鏈病Gamma重鏈病Mu重鏈病漿細(xì)胞瘤骨的孤立性漿細(xì)胞瘤髓外漿細(xì)胞瘤粘膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤 MALT淋巴瘤 結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)淋巴瘤兒童結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)淋巴瘤濾泡性淋巴瘤兒童濾泡性淋巴瘤原發(fā)于皮膚的濾泡中心淋巴瘤 套細(xì)胞淋巴瘤彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤 DLBCL NOS富含T 組織細(xì)胞的大B細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的DLBCL原發(fā)于皮膚的DLBCL 腿型老年性EB病毒陽性的DLBCL與慢性炎癥相關(guān)的DLBCL淋巴樣肉芽腫病原發(fā)于縱隔 胸腺 的大B細(xì)胞淋巴瘤血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤ALK陽性的大B細(xì)胞淋巴瘤漿母細(xì)胞性淋巴瘤HHV8相關(guān)的大B細(xì)胞淋巴瘤多中心Castleman病原發(fā)性滲出性淋巴瘤伯基特淋巴瘤B細(xì)胞淋巴瘤 不能分類型 具有介于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤與伯基特淋巴瘤之間的特征B細(xì)胞淋巴瘤 不能分類型 具有介于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤與典型霍奇金病之間的特征 前T細(xì)胞白血病大顆粒T淋巴細(xì)胞白血病NK細(xì)胞性慢性淋巴細(xì)胞增殖性疾病侵襲性NK細(xì)胞白血病兒童系統(tǒng)性EB病毒陽性的T細(xì)胞淋巴增殖性疾病類水痘樣淋巴瘤成人T細(xì)胞白血病 淋巴瘤結(jié)外NK T細(xì)胞淋巴瘤 鼻型腸道病相關(guān)性T細(xì)胞淋巴瘤肝脾T細(xì)胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤蕈樣真菌病S zary綜合征原發(fā)于皮膚的CD30陽性的T細(xì)胞增殖性疾病淋巴瘤樣丘疹病原發(fā)于皮膚的間變性大細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)于皮膚的 T細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)于皮膚的CD8陽性侵襲性嗜表皮的細(xì)胞毒性T細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)于皮膚的CD4陽性小 中間T細(xì)胞淋巴瘤外周T細(xì)胞淋巴瘤 NOS血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤間變性大細(xì)胞性淋巴瘤 ALK陽性間變性大細(xì)胞性淋巴瘤 ALK陰性 霍奇金淋巴瘤結(jié)節(jié)淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤典型霍奇金淋巴瘤結(jié)節(jié)硬化型典型霍奇金淋巴瘤富含淋巴細(xì)胞的典型霍奇金淋巴瘤混合細(xì)胞性典型霍奇金淋巴瘤淋巴細(xì)胞消減型典型霍奇金淋巴瘤移植后淋巴細(xì)胞增殖性疾病 PTLD 早期損傷漿細(xì)胞增生感染性單核細(xì)胞增多樣PTLD多形性PTLD單一形態(tài)的PTLD B 及T NK 細(xì)胞型 典型霍奇金淋巴瘤型PTLD 前體細(xì)胞 侵襲性B細(xì)胞 成熟T NK細(xì)胞 HL和PTLD 惰性B細(xì)胞 1 邊緣區(qū)淋巴瘤 邊緣帶系指淋巴濾泡及濾泡外套之間的地帶 此部位發(fā)生的淋巴瘤系B細(xì)胞來源 CD5 表達(dá)bcl 2 屬于 惰性淋巴瘤 表現(xiàn)為全身性淋巴結(jié)腫大 2 濾泡性淋巴瘤 FL 發(fā)生于生發(fā)中心 B細(xì)胞來源 CD19 CD20 CD5 bcl 2 伴t 14 18 及BCL 2重排 也為 惰性淋巴瘤 1 2級不易治愈 3級有侵襲性 強(qiáng)烈化療效果好 3 套細(xì)胞淋巴瘤 MCL 系一種小淋巴細(xì)胞組成的B細(xì)胞腫瘤 常有t 11 14 臨床上 本型發(fā)展迅速 中位存活期2 3年 屬于侵襲性淋巴瘤 多數(shù)患者在確診時(shí)已達(dá)晚期 結(jié)外病變常累及骨髓及胃腸道 免疫學(xué)常表達(dá)CD19 CD5 bcl 2等 強(qiáng)烈化療可改變預(yù)后 標(biāo)準(zhǔn)化療有效但不能治愈 4 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤 DLBCL 組織學(xué)特征為大B淋巴細(xì)胞彌漫浸潤 是最常見的侵襲性NHL 免疫學(xué)表達(dá)CD19 CD20 CD22 CD79 目前的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是R CHOP 年齡在60歲以上者75 可獲得完全緩解 5年無病生存率在50 左右 5 皮膚T細(xì)胞淋巴瘤 常見者為蕈樣肉芽腫病 臨床表現(xiàn)為全身紅皮病及瘙癢 臨床分為紅斑期 斑塊期及腫瘤期 臨床經(jīng)過緩慢 屬惰性淋巴瘤類型 增生的細(xì)胞為成熟T細(xì)胞 免疫學(xué)呈CD2 CD3 CD4 CD5 CD7 CD8 療效較差 6 成人T細(xì)胞淋巴瘤 白血病 周圍性T細(xì)胞淋巴瘤的一個特殊類型 已知與HTLV I病毒感染有關(guān) 具有地區(qū)流行性 日本南部及加勒比地區(qū)多見 我國少見 可通過哺乳 輸血及血制品傳染 惰性進(jìn)展者可觀察無需治療 進(jìn)展者需要聯(lián)合化療 預(yù)后惡劣 5年生存率僅10 臨床表現(xiàn) 1 HL多見于青年多以頸部或鎖骨上無痛性淋巴結(jié)腫大起病 60 80 向鄰近淋巴結(jié)發(fā)展可有壓迫癥狀 縱隔淋巴結(jié)腫大 腹膜后淋巴結(jié)腫大 硬膜外腫塊肝脾腫大少 10 可侵犯各系統(tǒng)或器官 肺 骨髓 胸 腰椎等 全身癥狀 持續(xù)或周期性發(fā)熱 盜汗 消瘦 皮膚搔癢多見 30 50 并發(fā)帶狀皰診5 16 2 NHL隨年齡增長而發(fā)病增多大多以無痛性頸部和鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn) 但少于HL 結(jié)外起病較多 咽淋巴環(huán) 胃腸道 骨髓 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 肺門 縱隔 肺 心包及心臟 骨骼 皮膚 腎臟 肝 脾受累多 易侵犯系統(tǒng)或器官 易發(fā)生遠(yuǎn)處擴(kuò)散全身癥狀少 晚期發(fā)生 24 HD與NHL臨床表現(xiàn)的不同點(diǎn)HDNHL1 發(fā)病年齡 年青人多50歲以上多2 起病部位 頸 鎖骨上淋巴結(jié)結(jié)外病變3 全身癥狀 多見少 多為晚期4 播散方式 單中心起源離心 多中心沿淋巴管向鄰近跳越 實(shí)驗(yàn)室檢查 1 血象 HL 貧血 WBC輕度增高 中性粒 嗜酸粒增高 晚期淋巴細(xì)胞減少 全血細(xì)胞減少 NHL 淋巴細(xì)胞增多 晚期可并發(fā)急性淋巴細(xì)胞白血病 2 骨髓HL 找到R S細(xì)胞有診斷價(jià)值 該細(xì)胞多較大 形態(tài)不規(guī)則 核呈 鏡影 可多核或單核 核仁大 胞漿嗜雙色 NHL 并發(fā)白血病或溶血性貧血可有相應(yīng)改變 3 免疫學(xué)T細(xì)胞功能低下 體液免疫異常 單克隆 多克隆Ig 4 其它血沉快 LDH 進(jìn)展 AKP Ca 累及骨骼 5 遺傳學(xué) 染色體 基因重排6 病理學(xué)檢查淋巴結(jié)活檢 印片免疫表型 CD分化抗原 細(xì)胞來源 成熟度 深部病變1 X線胸片 骨骼片2 B超 CT MRI和PET3 骨髓活檢 涂片4 胃鏡和腸鏡檢查5 淋巴管造影 核素顯像6 剖腹檢查 PET CT 診斷和鑒別診斷 對慢性 進(jìn)行性 無痛性淋巴結(jié)腫大要考慮本病的可能性 診斷靠影像學(xué)和病理學(xué)檢查 確診靠組織病理學(xué) 診斷 1 臨床表現(xiàn)NHL多有無痛性淋巴結(jié)腫大 病變也常首發(fā)于結(jié)外 幾乎可以侵犯全身任何組織和器官 分別表現(xiàn)為相應(yīng)的腫塊 壓迫 浸潤或出血等癥狀 2 實(shí)驗(yàn)室檢查可有一系或全血細(xì)胞減少 骨髓侵犯時(shí)骨髓涂片可見淋巴瘤細(xì)胞 中樞侵犯時(shí)可有腦脊液異常 3 病理組織學(xué)是淋巴瘤的主要診斷依據(jù) 可見惡性增生的淋巴細(xì)胞形態(tài)呈異形性 4 細(xì)胞遺傳學(xué)或FISH方法檢測染色體異常PCR測定基因重排突變等 鑒別診斷1 長期不明原因發(fā)熱 風(fēng)濕 結(jié)核 敗血癥 結(jié)締組織病2 淺表淋巴結(jié)腫大 炎癥 結(jié)核 白血病 鼻咽癌 轉(zhuǎn)移癌3 深部縱隔 結(jié)外病變肺癌 胃癌 腸癌4 非淋巴瘤的淋巴增值性疾病 臨床分期和分組 AnnArbor臨床分期法1966 期 累及單個淋巴結(jié)區(qū)或結(jié)外淋巴組織 期 累及橫膈同側(cè)兩個或多個淋巴結(jié)區(qū)域或局部結(jié)外淋巴組織 期 累及橫膈兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)域或伴有局灶性的結(jié)外淋巴組織 期 彌漫累及一個或多個淋巴結(jié)外器官或部位 臨床分期和分組 AnnArbor臨床分期法1966 期 累及單個淋巴結(jié)區(qū)或結(jié)外淋巴組織 期 累及橫膈同側(cè)兩個或多個淋巴結(jié)區(qū)域或局部結(jié)外淋巴組織 期 累及橫膈兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)域或伴有局灶性的結(jié)外淋巴組織 期 彌漫累及一個或多個淋巴結(jié)外器官或部位 臨床分期和分組 AnnArbor臨床分期法1966 期 累及單個淋巴結(jié)區(qū)或結(jié)外淋巴組織 期 累及橫膈同側(cè)兩個或多個淋巴結(jié)區(qū)域或局部結(jié)外淋巴組織 期 累及橫膈兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)域或伴有局灶性的結(jié)外淋巴組織 期 彌漫累及一個或多個淋巴結(jié)外器官或部位 臨床分期和分組 AnnArbor臨床分期法1966 期 累及單個淋巴結(jié)區(qū)或結(jié)外淋巴組織 期 累及橫膈同側(cè)兩個或多個淋巴結(jié)區(qū)域或局部結(jié)外淋巴組織 期 累及橫膈兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)域或伴有局灶性的結(jié)外淋巴組織 期 彌漫累及一個或多個淋巴結(jié)外器官或部位 如骨髓 肺 胸膜 肝臟 骨骼 皮膚 臨床分期和分組 AnnArbor臨床分期法1966 期 累及單個淋巴結(jié)區(qū)或結(jié)外淋巴組織 期 累及橫膈同側(cè)兩個或多個淋巴結(jié)區(qū)域或局部結(jié)外淋巴組織 期 累及橫膈兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)域或伴有局灶性的結(jié)外淋巴組織 期 彌漫累及一個或多個淋巴結(jié)外器官或部位分組 A組 無全身癥狀B組 反復(fù)發(fā)熱 38 以上 3天 體重減輕 6個月內(nèi)下降10 以上 盜汗 治療 1 霍奇金病治療方法的選擇 2 非霍奇金淋巴瘤治療方案 1 惰性淋巴瘤 發(fā)展較慢 化 放療有效 但不易緩解 2 侵襲性淋巴瘤 不論分期均應(yīng)以化療為主 對化療殘留腫塊 局部巨大腫塊或中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及可行局部放療作為化療的補(bǔ)充 標(biāo)準(zhǔn)方案 CHOP方案 環(huán)磷酰胺 多柔比星 長春新堿 潑尼松 R CHOP方案R 利妥昔單抗 R可提高B細(xì)胞淋巴瘤的療效 m BACOB方案 MACOP B ESHAP方案 2 侵襲性淋巴瘤 3 生物免疫治療 干擾素 抗增殖及生長調(diào)節(jié)作用復(fù)發(fā) 難治的低