「腰椎間盤突出癥臨床路徑(一)[參照提供]」.doc

腰椎間盤突出癥臨床路徑一腰椎間盤突出癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（-）適用對象。第一診斷為腰椎盤突出癥行小開窗髓核摘除術(shù)（二）診斷依據(jù)根據(jù) 診療指南-骨科學(xué)分冊，外科學(xué)（下冊）1.癥狀：單側(cè)神經(jīng)根損傷或馬尾神經(jīng)損傷的癥狀。2.體征：單側(cè)神經(jīng)根損傷或馬尾神經(jīng)損傷的癥狀的陽性體征。3.影像學(xué)：有腰椎間盤突出或脫出，壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)的表現(xiàn)。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù) 診療指南-骨科學(xué)分冊，外科學(xué)（下冊）1.腰椎盤突出癥診斷明確。2.尿便障礙或單根神經(jīng)麻痹，需急診手術(shù)。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合2.如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。3.不合并腰椎管狹窄及腰椎不穩(wěn)定。（五）標(biāo)準(zhǔn)住院日位7-15天。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3-5天。1.必須檢查的項目。（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； （2）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖； （3）凝血全套； （4）輸血前四項； （5）胸片、心電圖； （6）腰椎正側(cè)位及伸屈側(cè)位片、CT和MRI；2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）肺功能、超聲心動圖（年齡60歲或既往有相關(guān)病史者）；（2）有相關(guān)疾病者必要時請相應(yīng)科室會診；（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑瞻凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2009】38號）執(zhí)行（八）手術(shù)日為入院第4-5天。1.麻醉方式：硬膜外麻醉。2.手術(shù)方式: 小開窗髓核摘除術(shù)。3.輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)4-11天。1.必需復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、電解質(zhì)、雙下肢血管彩超。2.術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2009】38號）執(zhí)行（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見的處理專家建議；（3）激素、脫水藥物和神經(jīng)營養(yǎng)藥物（4）術(shù)后康復(fù)：支具保護(hù)下逐漸進(jìn)行功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，常規(guī)化驗指標(biāo)無異常。2.傷口愈合良好，引流管拔除，無感染征象3.術(shù)后癥狀明顯緩解4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或并發(fā)癥。腰椎盤突出癥臨床路徑表單1. 適用對象：第一診斷為腰椎盤突出癥行小開窗髓核摘除術(shù)2. 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-15天 時間住院第1天住院第2天主要診療工作1.詢問病史及體格檢查2.完成病歷書寫3.開化驗單及相關(guān)檢查4.上級醫(yī)師查房及評估1. 上級醫(yī)師查房2. 繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)檢查3. 根據(jù)化驗和相關(guān)檢查結(jié)果，對患者的手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行評估4. 必要時請相關(guān)科室會診重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：1. 脊柱外科護(hù)理常規(guī)2. 二級護(hù)理3. 飲食4. 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)2. 凝血全套3. 輸血前四項4. 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖5. 胸片、心電圖6. 腰椎平片、過屈過伸位片，7. 腰椎MRI 備選：8. 肺功能9. 超聲心動圖長期醫(yī)囑：1. 脊柱外科護(hù)理常規(guī)2. 二級護(hù)理3. 飲食4. 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：1. 椎間盤CT2. 請相關(guān)科室會診主要護(hù)理工作1. 入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備2. 入院護(hù)理評估1.宣教2.觀察患者病情變化3.心理和生活護(hù)理病情變異記錄無 有 ，原因；1.2.無 有 ，原因；1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-4天（手術(shù)前日）住院第4-5天（手術(shù)日）主要診療工作1.行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案2.完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估3.完成病歷書寫4.簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書5向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項1. 手術(shù)2. 術(shù)者完成手術(shù)記錄3. 完成術(shù)后病程4. 上級醫(yī)師查房5. 注意神經(jīng)功能變化6. 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：1. 脊柱外科護(hù)理常規(guī)2. 二級護(hù)理3. 飲食4. 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：1.擬于明日上午9點在硬膜外麻醉下行小開窗髓核摘除術(shù)2.術(shù)前禁食水3.術(shù)前導(dǎo)尿4.術(shù)前備皮5.頭孢唑林鈉或哌拉西林他唑巴坦皮試6.頭孢唑林鈉2.0或克林霉素0.6或哌拉西林他唑巴坦2.25加入0.9%生理鹽水100ml靜滴，術(shù)前30分。7.術(shù)前晚灌腸長期醫(yī)囑：（術(shù)后醫(yī)囑）1.硬膜外麻醉后護(hù)理常規(guī)2.腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)3.一級護(hù)理4.禁食6小時后改術(shù)前飲食5.軸樣翻身6.接傷口引流管于床旁并計24小時引流量7.留置導(dǎo)尿8.觀察雙下肢肌力感覺情況及傷口滲血情況9.頭孢唑林鈉2.0或克林霉素0.6或哌拉西林他唑巴坦2.25加入0.9%生理鹽水100ml靜滴，2次/日。（術(shù)前使用之抗生素）10.地塞米松 10mg 加入0.9%生理鹽水100ml靜滴，2次/日。11.奧美拉唑注射液40mg加入0.9%生理鹽水100ml靜滴，1次/日。12.甲鈷胺 0.5mg po qd13.塞來昔布 0.2 po bid14.林格氏液 500ml 靜滴1次/日。15.5%葡萄糖500ml +維生素c2.0靜滴 1次/日。 臨時醫(yī)囑：1. 心電監(jiān)護(hù)6小時2. 吸氧6小時3. 測Bp、P、R 血氧 q1h*6h 4. 明晨抽血查血常規(guī)、電解質(zhì) 主要護(hù)理工作1.宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備2.提醒患者明晨禁水、禁食1. 時觀察患者病情變化2. 術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄無 有 ，原因；1.2.有 無 ，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5-6天（術(shù)后第一日）住院第6-7天（術(shù)后第二日）主要診療工作1.術(shù)者查房2.完成常規(guī)病例書寫3.保持引流通暢，注意引流量4.注意觀察體溫5.注意神經(jīng)功能變化6.指導(dǎo)患者活動雙踝關(guān)節(jié)預(yù)防深靜脈栓塞1.上級醫(yī)師查房2.完成常規(guī)病例書寫3.根據(jù)引流情況，明確是否拔管4.注意觀察體溫5.注意神經(jīng)功能變化6.指導(dǎo)患者直腿抬高訓(xùn)練重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：1. 硬膜外麻醉后護(hù)理常規(guī)2.腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)3.一級護(hù)理4.禁食6小時后改術(shù)前飲食5.軸樣翻身6.接傷口引流管于床旁并計24小時引流量7.留置導(dǎo)尿8.觀察雙下肢肌力感覺情況及傷口滲血情況9.頭孢唑林鈉2.0或克林霉素0.6或哌拉西林他唑巴坦2.25加入0.9%生理鹽水100ml靜滴，2次/日。（術(shù)前使用之抗生素）10.地塞米松 10mg 加入0.9%生理鹽水100ml靜滴，1次/日。11.奧美拉唑注射液40mg加入0.9%生理鹽水100ml靜滴，2次/日。12.甲鈷胺 0.5mg po qd14.林格氏液 500ml 靜滴1次/日。15.5%葡萄糖500ml +維生素c2.0靜滴 1次/日。 備選：16.曲馬多0.1 po bid（根據(jù)情況）臨時醫(yī)囑：1. 傷口換藥長期醫(yī)囑：1.腰麻后護(hù)理常規(guī)2.腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)3.一級護(hù)理4.禁食6小時后改術(shù)前飲食5.軸樣翻身6.接傷口引流管于床旁并計24小時引流量（前24小時內(nèi)引流量少于50ml則拔管）7.留置導(dǎo)尿8.觀察雙下肢肌力感覺情況及傷口滲血情況9.頭孢唑林鈉2.0或克林霉素0.6或哌拉西林他唑巴坦2.25加入0.9%生理鹽水100ml靜滴，2次/日。（術(shù)前使用之抗生素）10.地塞米松 10mg 加入0.9%生理鹽水100ml靜滴，2次/日。11.奧美拉唑40mg加入0.9%生理鹽水100ml靜滴，1次/日。12.甲鈷胺 0.5mg po qd14.林格氏液 500ml 靜滴1次/日。15.5%葡萄糖500ml +維生素c2.0靜滴 1次/日。 備選：16.曲馬多0.1 po bid（根據(jù)情況）臨時醫(yī)囑：1.換藥主要護(hù)理工作1. 觀察患者情況2. 術(shù)后心理與生活護(hù)理3. 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉1.觀察患者情況2.術(shù)后心理與生活護(hù)理3.指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉變異記錄有 無 ，原因：1. 有 無 ，原因：1.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院后第7-8天（術(shù)后第3-4天）住院后第9-13天（術(shù)后第5天-出院前2日）主要診療工作1.完成常規(guī)病歷書寫2.注意觀察體溫3.注意神經(jīng)功能變化4.前24小時內(nèi)引流量少于50ml拔管1.完成常規(guī)病歷書寫2.注意觀察體溫3.注意神經(jīng)功能變化4.注意傷口情況5.雙下肢彩超無異常，指導(dǎo)患者支具保護(hù)下下床活動重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：1.腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)2.一級護(hù)理3.普食/低鹽低脂飲食4.軸樣翻身5.觀察雙下肢肌力感覺情況6.觀察傷口滲血情況7.停留置導(dǎo)尿8.停抗生素9.地塞米松 10mg 加入0.9%生理鹽水100ml靜滴，2次/日。10.奧美拉唑40mg加入0.9%生理鹽水100ml靜滴，1次/日。11.甲鈷胺 0.5mg po tid 12.曲馬多0.1 po bid（根據(jù)情況）臨時醫(yī)囑：根據(jù)病情如大便不通：開塞露100ml保留灌腸 長期醫(yī)囑：1.腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)2.二級護(hù)理3.普食/低鹽低脂飲食4.停用地塞米松5.停奧美拉唑6.甲鈷胺 0.5mg po qd7.塞來昔布 0.2 po bid（根據(jù)情況）8.曲馬多0.1 po bid（根據(jù)情況）臨時醫(yī)囑：1. 傷口換藥主要護(hù)理工作病情變異記錄無 有 ，原因：1.2.無 有 ，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院后第10-14天（出院前日）住院后第11-15天（出院日）主要診療工作1.上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院2.完成出院記錄、并按首頁、出院證明書等3.