肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)[詳].doc

. . . .肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺栓塞在臨床上是各種內(nèi)源性以及是外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的一組疾病或臨床綜合征的總稱，它包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞和空氣栓塞等。PTE是PE的最常見類型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所說的PE即指PTE。有資料顯示，在西方國家PTE的年發(fā)病率約為50/10萬，已經(jīng)構(gòu)成了世界性的重要醫(yī)療保健問題。過去我國醫(yī)學(xué)界曾將PTE視為“少見病”，但這種觀念近年來已經(jīng)發(fā)生徹底改變。雖然我國目前尚無PTE準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料，但隨著診斷意識和檢查技術(shù)的提高，診斷例數(shù)已有明顯增加。最新統(tǒng)計資料顯示：我國每年約60萬人患PE占死因的第四位。 PTE不僅發(fā)病率高，而且未經(jīng)治療的PTE的病死率為25-30%，同時由于PTE發(fā)病和臨床表現(xiàn)的隱匿性和復(fù)雜性，臨床醫(yī)生對PTE的漏診率和誤診率普遍較高。由此可見PTE對人類健康構(gòu)成了極大威脅。因此，采取有效的方法早期診斷PTE具有非常重要的意義。現(xiàn)就PTE的診斷現(xiàn)狀與進(jìn)展做如下綜述。 診斷程序與診斷措施 PTE的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，有時隱匿，缺乏特異性，確診需要特殊檢查。檢出PTE的關(guān)鍵是提高診斷警惕性，對于高危人群中出現(xiàn)疑似表現(xiàn)者，應(yīng)及時安排相應(yīng)檢查。診斷程序通常包括疑診、確診、求因三個步驟。 （一）根據(jù)臨床情況疑診PTE（疑診） 對于有創(chuàng)傷、手術(shù)、骨折、惡性腫瘤、長期臥床、應(yīng)用止血劑和口服避孕藥等血栓形成危險因素的患者在活動后突然出現(xiàn)不明原因呼吸困難或氣促、胸痛、暈厥、低血壓、休克、咯血、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感的情況下，尤其是伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛的患者，應(yīng)及時進(jìn)行如下檢查，以盡可能提供進(jìn)一步支持或排除PTE的證據(jù)。 1 血漿D-二聚體（D-dimer） D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物,為一個特異性纖溶過程標(biāo)記物。在血栓栓塞時因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。D-二聚體對急性PTE診斷的敏感性達(dá)92%-100%,但其特異性僅為40%-43%。手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等情況均可使D-二聚體升高。在臨床應(yīng)用中D-二聚體對急性PTE有較大的排除診斷價值,若其含量低于500g/L時，可基本除外急性PTE。目前實(shí)驗(yàn)室常用的檢查方法有乳膠凝聚實(shí)驗(yàn)(Liatest法)、酶聯(lián)免疫法(Elisa法)。最新國外文獻(xiàn)資料顯示，Liatest法對肺栓塞的敏感性在肺段以上者達(dá)93%，肺段以下50%，患者血漿D-二聚體含量與栓塞位置、栓子大小有密切關(guān)系。Karhe等報道Elisa法D-二聚體含量測定對于患肺栓塞的高風(fēng)險的門、急診患者具有較高的敏感性，正常水平的D-二聚體含量有助于排除可疑急性肺栓塞的高風(fēng)險人群。 2 心電圖 70%以上的PE患者表現(xiàn)為非特異性的心電圖異常，多在發(fā)病后即刻出現(xiàn)，并呈動態(tài)變化，觀察到心電圖的動態(tài)改變較之靜態(tài)異常對于提示PE具有更大意義。約50%的患者表現(xiàn)為非特異性的ST-T改變，右心室負(fù)荷過重的表現(xiàn)右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置占23%，經(jīng)典的SI、Q、SI、Q、T(即導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的S波，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)大Q波并T波倒置，SIQT征)在19%的急性PE中出現(xiàn)，其他心電圖異常還可表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯(9%)、肺性P波、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位等。心電圖無異常僅說明PE的可能性小，但不能完全除外PE。心電圖不僅具有診斷價值，而且也對溶栓效果具有一定的提示作用。溶栓治療后，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深可能是溶栓成功、右室負(fù)荷減輕、急性右心擴(kuò)張好轉(zhuǎn)的反映。 3 X線胸片 PE多在發(fā)病后1236 h或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)X線胸片改變，80% PE患者X線胸片有異常，其中65%表現(xiàn)為肺實(shí)變或肺不張，48%表現(xiàn)為胸膜滲出，也可出現(xiàn)區(qū)域性肺血管變細(xì)、稀疏或消失、肺野透亮度增加，中心肺動脈突出；右下肺動脈干增寬伴截斷征；肺動脈段膨隆及右心室擴(kuò)大征、患側(cè)橫膈抬高等。最典型的征象為橫膈上方外周楔型致密影(Hampton征)但較少見。X線胸片檢出或提示的PE常是臨床典型的病例，其敏感性、特異性均較低，但X線胸片對于評價心肺全面情況及提供疑似PTE線索和除外其它疾病方面具有重要作用。 4 超聲心動圖 具有典型PE的臨床癥狀和體征患者，彩色多普勒超聲心動圖檢測多數(shù)有右心結(jié)構(gòu)及功能改變，估測肺動脈壓均在5560 mmHg以上，肺動脈壓明顯增高，可能與栓塞的面積較大有關(guān)，約80%的患者在右心房或右心室發(fā)現(xiàn)血栓，值得注意的是肺動脈高壓應(yīng)與其他心臟病，尤其是慢性肺源性心臟病相鑒別。彩色多普勒超聲心動圖結(jié)合下肢深靜脈彩色超聲波檢查方便、靈活，可迅速得到結(jié)果，雖一般不能作為確診方法，但對提示PE診斷和排除其他疾病具有重要的價值，可作為可疑PE的一項(xiàng)篩選檢查項(xiàng)目。 5 動脈血?dú)夥治觯ˋBG） 常表現(xiàn)為低氧血癥,低碳酸血癥，肺泡-動脈血氧分壓差P（A-a）O2增大。肺血管床堵塞15%-20%即可出現(xiàn)氧分壓的下降，PaO280mmHg者發(fā)生率為88%。部分患者的結(jié)果可常。 6 下肢深靜脈超聲檢查 下肢為DVT最多發(fā)部位，超聲檢查是診斷DVT最簡便的方法。若有陽性發(fā)現(xiàn)，對PTE有重要的提示意義。 （二）對疑診病例進(jìn)行進(jìn)一步檢查，以明確診斷（確診） 對于根據(jù)高危因素、臨床特點(diǎn)，以及簡單非特異性檢查措施（D2聚體、心電圖、X線胸片、超聲心動圖和動脈血?dú)夥治龅龋叨葢岩煞嗡ㄈ幕颊?，在條件允許下行下列檢查以盡可能明確診斷。 1 螺旋CT和電子束CT檢查 螺旋CT和電子束CT造影是近年發(fā)展起來的影像學(xué)新技術(shù)，增強(qiáng)掃描可以直接顯示肺血管，能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的栓子,是PTE確診手段之一?？梢郧宄@示血栓部位、形態(tài)、與管壁關(guān)系及內(nèi)臟受損狀況。與有創(chuàng)性肺動脈造影對比研究，CT對中央型PE診斷的敏感性、特異性均為100%。對累及肺段者，敏感性平均為98%(91%100%)，特異性平均97%(78%100%)。 PTE的直接征象為肺動脈內(nèi)的低密度充盈缺損,部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征),或者呈完全充盈缺損,遠(yuǎn)端血管不顯影(敏感性為53%-89%),特異性為78%-100%)；PTE間接征象包括肺野楔形密度增高影,條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張,中心肺動脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失等。 最大的優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)、診斷率高，對急癥尤為有價值。增強(qiáng)CT檢查除碘過敏外幾乎沒有并發(fā)癥。CT可以很好地鑒別出胸肺疾病對PE診斷帶來的影響，對指導(dǎo)治療及評價治療效果是可靠的診斷方法，目前已經(jīng)可以替代常規(guī)肺動脈造影，可以作為一線檢查方法。其缺點(diǎn)是不能提供血流動力學(xué)資料，且對亞段PTE的診斷價值有限。電子束CT掃描速度更快,可在很大程度上避免因心跳和呼吸的影響而產(chǎn)生的偽影。 2 放射性核素 肺通氣/灌注(V/Q)放射性核素掃描是無創(chuàng)傷性診斷PE的方法，應(yīng)用廣泛。文獻(xiàn)報道其敏感性在95%以上，特異性在90%以上。多種影響因素如胸肺疾患、肺動脈不全梗阻等都是產(chǎn)生假陰性、假陽性的主要原因。肺通氣/灌注掃描常見的結(jié)果包括：(1)肺通氣掃描正常，而灌注缺損，高度懷疑PE；(2)病變部位無通氣，也無血流灌注，應(yīng)懷疑肺實(shí)質(zhì)性病變，不能診斷PE；(3)肺通氣掃描異常，而灌注正常，為肺實(shí)質(zhì)疾??；(4)通氣/灌注掃描均正常，可排除癥狀性PE。新近在研究新型核素血栓顯像劑锝標(biāo)記的抗人體活化血小板單克隆抗體，能鑒別新鮮血栓或陳舊血栓，大大地提高了急性PE的診斷率。 3 磁共振成像 傳統(tǒng)的磁共振成像(MRI)不能辨別肺段和亞段的肺血管。隨著設(shè)備性能地不斷提高，近年來應(yīng)用MRI技術(shù)診斷PE尤其是造影增強(qiáng)血管造影(MRA)，其診斷效果越來越好。有報道其敏感度高達(dá)100%，特異度為95%，其診斷能力已達(dá)DSA水平，并可顯示外周肺動脈血栓。部分學(xué)者認(rèn)為MRA+CTPA將共同取代X線選擇性肺動脈造影而成為PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”。磁共振肺灌注成像是一種新型的無創(chuàng)性技術(shù)方法，經(jīng)外周靜脈注入順磁性對比劑，在對比劑首過時間內(nèi)觀察組織器官的灌注狀況。磁共振肺灌注成像時間短，無創(chuàng)傷，無射線輻射，重復(fù)性好，在平靜呼吸下完成檢查，空間分辨力和時間分辨力均較高，是一種診斷PE的可行方法。若聯(lián)合應(yīng)用MR通氣技術(shù)，則可進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性。 4 肺動脈造影 肺動脈造影是經(jīng)右側(cè)股靜脈或頸內(nèi)靜脈插管做選擇性肺動脈造影，表現(xiàn)為肺動脈腔內(nèi)充盈缺損、完全閉塞及缺支等，是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但在臨床上并未能得到廣泛的應(yīng)用，在英國也只有1/3的醫(yī)院可以做此項(xiàng)檢查，我國則更少，且有創(chuàng)的導(dǎo)管造影檢查有6%的并發(fā)癥，0.5%的死亡率。對于急性PE，因患者處于緊急狀態(tài)下，此項(xiàng)檢查幾乎不可能實(shí)現(xiàn)。血管的重疊使外圍肺動脈栓塞顯影受到限制，合并胸肺疾病可產(chǎn)生假陽性是其缺點(diǎn)。作為有創(chuàng)性檢查方法，目前僅用于復(fù)雜病例的鑒別診斷、獲得血流動力學(xué)資料或擬行經(jīng)導(dǎo)管溶栓前的評估性造影。 （三）積極尋找PTE的成因和危險因素（求因） 目前，在各種對PE的診斷方法中，公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)是選擇性肺動脈造影，但由于其有創(chuàng)性，不宜作為首選檢查。臨床醫(yī)生在決定最佳的診斷方法時，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定，對于不同患者，應(yīng)該按照不同的治療要求，選擇適宜的檢查方法，由無創(chuàng)到有創(chuàng)，既避免漏、誤診，又避免給患者帶來不必要的痛苦和經(jīng)濟(jì)損失。 三 臨床診斷分型 （一）按病程的急緩分類 1 急性肺血栓栓塞癥 大面積PTE:臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓90mmHg,或較基礎(chǔ)值下降幅度40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生地心律失常、低血容量或感染中毒癥等其他原因所致的血壓下降。在治療上建議溶栓治療。 非大面積PTE：不符合以上大面積PTE的標(biāo)準(zhǔn)，即未出現(xiàn)休克和低血壓的PTE. 次大面積PTE:非大面積中有一部分臨床上出現(xiàn)右心功能不全，或超聲心動圖表現(xiàn)右心室運(yùn)動功能障礙（右心室前壁運(yùn)動幅度5mm）,屬于非大面積PTE的一個亞型。若無禁忌癥可考慮溶栓，但存在爭議；對于血壓和右心室運(yùn)動功能均正常的病例，不宜溶栓。 2 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓癥（CTEPH） 可追溯到呈慢性、進(jìn)行性發(fā)展的肺動脈高壓的相關(guān)臨床表現(xiàn)，后期出現(xiàn)右心衰竭。影像學(xué)檢查證實(shí)肺動脈阻塞，經(jīng)常出現(xiàn)多部位、較廣泛的阻塞，可見肺動脈內(nèi)貼血管壁、環(huán)繞或偏心分布、有鈣化傾向的團(tuán)狀物等慢性阻塞征象；若可發(fā)現(xiàn)DVT的存在；右心導(dǎo)管檢查示靜息肺動脈壓25mmHg，活動后肺動脈平均壓30mmHg；超聲心動圖檢查示右心室壁增厚（右心室游離壁厚度5mm），符合慢性肺源性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 （二）按臨床表現(xiàn)分類 英國胸科協(xié)會（BTS）將肺栓塞分為循環(huán)衰竭型、肺出血型及單純性呼吸衰竭型。 1 循環(huán)衰竭型：有低血壓和（或）意識不清，可以有胸壁壓榨感，四肢濕冷，面色蒼白及右心衰竭體征。通常有心電圖異常改變，而胸片改變并不明顯。動脈血?dú)夥治鍪緡?yán)重低氧血癥，常伴有低碳酸血癥。由于這一類型病人有非常廣泛的血管堵塞，超聲心動圖常顯示急性右室勞損表現(xiàn)。 2 肺出血型：有胸痛和（或）咯血，常有胸部X線異常改變，一般定位于胸痛的部位，而心電圖通常正常。這一類型病人經(jīng)肺動脈造影顯示栓子通常位于肺外周血管而非中央大血管，血?dú)夥治隹烧?。對以往無基礎(chǔ)心肺疾病的患者，胸部異常X線表現(xiàn)科迅速消散，提示非內(nèi)病理改變可能為肺出血而非肺梗死。 3 單純性呼吸衰竭型：指突發(fā)呼吸困難而無前述一些癥狀。栓子常位于中央血管，因而常用低氧血癥。正確診斷的要點(diǎn)：有靜脈血栓栓塞的易感因素的病人突發(fā)無法解釋的呼吸困難。 四 鑒別診斷 1 自發(fā)性氣胸 自發(fā)性氣胸多有引起肺內(nèi)壓增高的誘發(fā)因素（如咳嗽、打噴嚏、用力排便等），可表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、繼之呼吸困難和胸悶，聽診患側(cè)呼吸音減弱或消失，叩擊呈鼓音。X線胸片檢查可發(fā)現(xiàn)患側(cè)有無肺紋理透光區(qū)。肺栓塞X線胸片提示患側(cè)肺紋理稀疏，肺野透亮度增加，或楔形陰影。因此籍X線胸片可將兩病鑒別開來。 2 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 部分肺栓塞患者因血流動力學(xué)變化，可出現(xiàn)冠狀動脈供血不足，心肌缺血，表現(xiàn)為胸悶、心絞痛樣胸痛，心電圖有心肌缺血的改變，易誤診為冠心病所致的心絞痛或心肌梗死。冠心病多有高血壓病史，冠脈造影可見冠狀動脈粥樣硬化、官腔阻塞的證據(jù)，心肌梗死時心電圖和心肌酶水平有相應(yīng)的特征性的動態(tài)變化。需注意，PTE與冠心病有時可合并存在。 3 自發(fā)性食管破裂 自發(fā)性食管破裂常有如下特點(diǎn)：多見于青壯年男性，在暴飲暴食后劇烈運(yùn)動以及酗酒或其他原因出現(xiàn)劇烈嘔吐后發(fā)生胸痛、呼吸困難，隨呼吸、咳嗽、吞咽加重；飲水、進(jìn)食后癥狀加重，胸液立即增多，抽之不盡；胸穿時易堵塞穿刺針，胸腔閉式引流物中出現(xiàn)食物殘?jiān)?；胸水顏色渾濁，可有大小不等的固體顆粒，淀粉酶增高，PH呈酸性；病情發(fā)展迅速，雖經(jīng)大量液體療法及患者大量飲水仍感煩渴，甚至出現(xiàn)脫水、休克癥狀，短期內(nèi)出現(xiàn)衰竭及全身嚴(yán)重感染；即往有食管病史者更易發(fā)生；胸片提示液氣胸征象。盡管肺栓塞也可形成胸腔積液，但量相對較少，也不存在液氣胸的情況，因此攝胸片可資鑒別。 4 主動脈夾層動脈瘤 PTE可表現(xiàn)為胸痛，部分患者可出現(xiàn)休克，需要與主動脈夾層動脈瘤相鑒別。但主動脈夾層動脈瘤胸痛較劇烈，呈撕裂樣，且患者多有高血壓，胸片常提示縱隔增寬，心血管超聲檢查或胸部CT主動脈造影可見主動脈夾層征象。 5 肺炎 當(dāng)PTE有咳嗽、咯血、呼吸困難、胸膜炎樣胸痛，出現(xiàn)肺不張、肺部陰影，尤其同時合并發(fā)熱時，易被誤診為肺炎。肺炎則多有畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰，及肺部實(shí)變等表現(xiàn)，外周血白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，抗菌治療有效等特點(diǎn)。 6 特發(fā)性肺動脈高壓癥 特發(fā)性肺動脈高壓癥無肺動脈腔內(nèi)占位阻塞征象，放射性核素肺灌注掃描正?；蚱毡樾苑派湫韵∈?。而肺栓塞患者在肺動脈造影時可發(fā)現(xiàn)肺動脈腔內(nèi)血栓形成，且放射性核素肺灌注掃描呈肺段分布的肺血流灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。1. 若不給自己設(shè)限，則人生中就沒有限制你發(fā)揮的藩籬。2. 若不是心寬似海，哪有