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基層法律服務(wù)工作者執(zhí)業(yè)登記表編 號： 申 請 人登記機(jī)關(guān)中華人民共和國司法部制申請人姓名性別出生日期民族照 片擬應(yīng)聘機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)方式申 請 人 情 況文化程度專業(yè)政治面貌身份證號戶籍所在地居所地址電話郵 編原工作單位職務(wù)檔案存放處執(zhí)業(yè)資格證書證號頒證日期何時何種方式取得資格審批機(jī)關(guān)有無其他法律服務(wù)執(zhí)業(yè)資格資格證號申 請 人 簡 歷起 止 時 間在何地何部門工作/學(xué)習(xí)職 務(wù)證明人何時受過何種獎勵何時受過何種處分申 請 人 有 無 右 列 情 形1曾受過何種刑事處罰2被開除公職3曾被基層法律服務(wù)所給予開除處分4被吊銷律師執(zhí)業(yè)證或受停業(yè)處罰期限未滿5正在律師事務(wù)所或公證機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)6患有精神病或其他嚴(yán)重疾病7其他需說明的情況基層法律服務(wù)工作者執(zhí)業(yè)申請申請人（簽名）： 申請日期： 年 月 月擬應(yīng)聘基層法律服務(wù)所對申請人鑒定意見主任（簽名）： 機(jī)構(gòu)（章） 年 月 月該所地址電 話主任姓名執(zhí)業(yè)人數(shù)專職 人/兼職 人郵 編申請人提交材料目錄序號材 料 名 稱原件/復(fù)印件份數(shù)縣級司法局審查意見負(fù)責(zé)人： 審查機(jī)關(guān)（章） 年 月 日登記機(jī)關(guān)核準(zhǔn)意見負(fù)責(zé)人： 登記機(jī)關(guān)（章） 年 月 日法律服務(wù)工作者執(zhí)業(yè)證證號簽發(fā)日期備注經(jīng) 辦 人說 明1 此表由申請人按表列項目如實填寫（一式三份），照片為近期一寸正面彩色免冠照片。2 基層法律服務(wù)所要如實填寫對申請人政治表現(xiàn)、業(yè)務(wù)水平、個人品行等方面的鑒定意見。3 審查過程中如發(fā)現(xiàn)申請人提供虛假、偽造的證明文件或采用其他欺詐手段騙取核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)的，應(yīng)不準(zhǔn)予其執(zhí)業(yè)登記。4 申請人被登記機(jī)關(guān)核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)的，此表作為申請人的執(zhí)業(yè)登記檔案，分別存地級

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