膽囊切除_胰十二指腸切除術(shù)后護(hù)理ppt課件.ppt

胰十二指腸切除術(shù)后的護(hù)理 定義 胰十二指腸切除術(shù)是治療胰腺和壺腹周圍惡性腫瘤 如胰頭癌 壺腹部周圍Ca 膽總管下段Ca等 的主要方法 是目前腹部手術(shù)外科最復(fù)雜手術(shù)之一 對(duì)病人侵襲面廣 損傷大 操作復(fù)雜 易發(fā)生多種并發(fā)癥及死亡病率高 Child法和Whipple法是目前較常用的手術(shù)方式 胰頭十二指腸切除術(shù)包括探查 切除和消化道重建3個(gè)主要步驟 探查是決定可否切除的必要步驟 切除是將胰頭部 胃幽門竇部 十二指全部和膽總管下段及區(qū)域淋巴結(jié)切除 重建是將膽總管 胰管和胃分別與空腸吻合 胰十二指腸切除手術(shù)方式 一 適應(yīng)癥 二 禁忌證 胰十二指腸切除 壺腹周圍癌已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 或腹腔內(nèi)已廣泛轉(zhuǎn)移 全身情況差 心 肺 肝 腎等重要臟器功能差 估計(jì)不能耐受重大手術(shù)者 壺腹周圍癌 嚴(yán)重的胰頭或十二指腸損傷 慢性鈣化性胰腺炎伴頑固性疼痛難以止痛者 胰頭部慢炎癥高度懷疑惡性腫瘤者 無法局部切除的壺腹周圍良性腫瘤 二 胰十二指腸切除手術(shù)方式 胰十二指腸切除術(shù)是一種復(fù)雜且創(chuàng)傷很大的腹部手術(shù) 切除范圍包括部分胰腺 鄰近的十二指腸 膽管下端 部分胃及空腸上端 并且需作膽總管 胰管 胃與空腸的吻合 重建 術(shù)后護(hù)理包括 1 一般護(hù)理2 心理護(hù)理3 各種引流管的護(hù)理4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理5 營養(yǎng)支持 一般常規(guī)護(hù)理 手術(shù)交接 將病人安置在重癥監(jiān)護(hù)室 減少陪護(hù) 與麻醉師和手術(shù)護(hù)士詳細(xì)交接 了解麻醉情況 術(shù)中出血情況 補(bǔ)液量 病人身上管道多 交接時(shí)注意妥善保管好各引流管 避免牽拉 并標(biāo)示各管道的名稱 置管深度等 術(shù)后根據(jù)麻醉和術(shù)式采取適宜的體位 一般采取去枕平臥位 頭偏向一側(cè) 嚴(yán)防誤吸窒息 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化 每15min一次 病情穩(wěn)定后每1 2h一次 密切觀察患者的精神狀態(tài) 神志 血壓 心率的變化 根據(jù)CVP調(diào)整輸液量及速度 詳細(xì)記錄24h出入量 尤其是注意尿量變化 防止休克發(fā)生 及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖 尿糖的變化 活動(dòng) 術(shù)后鼓勵(lì)患者早期活動(dòng) 由于引流管多 加上疼痛的刺激 患者往往采取制動(dòng)體位不愿移動(dòng) 所以在病人清醒 麻醉消失后 鼓勵(lì)其適當(dāng)?shù)淖鏊闹粍?dòng)活動(dòng) 同時(shí)協(xié)助病人間歇翻身 被動(dòng)按摩肢體及骶尾部 防止褥瘡發(fā)生 鼓勵(lì)患者深呼吸 適當(dāng)咳嗽 以霧化吸入 防止肺部感染的發(fā)生 心理護(hù)理 由于手術(shù)創(chuàng)傷大 各種引流管比較多 造成患者軀體不適 容易出現(xiàn)煩躁 焦慮不安等情緒 給治療和護(hù)理帶來困難 應(yīng)關(guān)心體貼患者 向患者及其家屬講明手術(shù)治療的必要性及留置引流管的重要性 解除患者恐懼心理 增強(qiáng)自信心 使其能更好地耐受各引流管帶來的不適 配合術(shù)后各項(xiàng)治療和護(hù)理措施的施行 膽腸引流管的護(hù)理 膽腸吻合口通常在胰腸吻合口下方月10cm 膽汁也可予沿胰管支撐引流管外壁引流至空腸遠(yuǎn)端 可降低胰腸和膽腸吻合口附近的腸腔內(nèi)壓 起到防止吻合口漏的作用 膽腸引流管通常置于膽腸吻合口旁 是觀察有無膽瘺的重要窗口 但易發(fā)生堵塞 若引流不暢 可用生理鹽水低壓沖洗引流管 沖洗壓力不宜太大 并予禁食 半臥位 胰管支撐引流管 胰腸引流管的護(hù)理 胰管支撐引流管是預(yù)防胰瘺的重要環(huán)節(jié) 保持通暢 觀察引流液的顏色 性狀 量 一般引流出胰液外觀是無色透明 術(shù)后24h引流量約30 50ml 禁食期間引流量約100 400ml d 進(jìn)食后引流量可達(dá)300 800ml d若術(shù)后1 2周左右突然引流出較多淡黃色液體 病人自覺無腹痛 腹脹等 可考慮支撐管脫落滑至空腸 B超示無腹腔積液 可考慮拔除胰管 胰腸引流管通常置于胰腸吻合口旁 是觀察有無胰瘺和胰腸吻合口出血的重要窗口 腹腔引流管的護(hù)理 密切觀察腹腔引流液的性質(zhì) 顏色 量 一般術(shù)后可有少量的血性液體流出 若腹腔引流鮮血100ml h 持續(xù)4h以上 結(jié)合血壓 脈搏 可考慮有活動(dòng)性出血 細(xì)心觀察及其重要 術(shù)后各項(xiàng)操作 換藥 更換引流袋 都必須嚴(yán)格無菌操作 定時(shí)作引流液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物過敏試驗(yàn) 合理選擇敏感 有效的抗生素 防止腹腔感染 空腸造瘺管的護(hù)理 空腸造瘺起內(nèi)減壓的作用 有利于減低吻合口的張力 防止吻合口瘺的發(fā)生 且可作為術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑 一般術(shù)后第5 7天腸蠕動(dòng)逐漸恢復(fù) 可予生理鹽水250ml造瘺管緩慢滴注 約40ml h 滴注過程觀察患者有無腹痛 腹脹 惡心嘔吐等不適反應(yīng) 若無 可逐漸加入腸內(nèi)營養(yǎng)劑 借助營養(yǎng)泵 恒溫加熱器勻速 緩慢滴注 一般經(jīng)口半流質(zhì)飲食后予拔管 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 1 出血2 胰漏3 膽漏4 腹腔感染5 肺部感染的預(yù)防和護(hù)理 出血 術(shù)后早期出血多發(fā)生在術(shù)后36h內(nèi) 多由于凝血機(jī)制障礙 創(chuàng)面滲血 血管結(jié)扎不牢滑脫造成 術(shù)后晚期出血多發(fā)生于2 12天 多為應(yīng)激性潰瘍 臨床表現(xiàn) 引流管內(nèi)流出血性液體 嘔血或便血 伴有血壓脈搏的變化 術(shù)后出血多為腹腔內(nèi)出血和消化道出血 可觀察腹腔引流管 胃管引流液的情況 如果引流管內(nèi)每小時(shí)引出50ml以上的血性液或脈壓差縮小 血壓下降等情況 應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血的可能 應(yīng)該及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 迅速建立好靜脈通道 按醫(yī)囑予止血 輸液 輸血等處理 做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備 必要時(shí)行手術(shù)治療 胰瘺 胰瘺是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一 多發(fā)生于術(shù)后的5 7天 臨床表現(xiàn)為 病人在術(shù)后1周左右右上腹突然劇烈疼痛或持續(xù)性脹痛 繼而發(fā)熱或黃疸加重 腹腔引流增多 查引流液淀粉酶明顯升高 若漏出液體彌漫腹腔 則可出現(xiàn)全腹肌緊張有壓痛及反跳痛等腹膜刺激征 胰瘺可致腹內(nèi)感染和腹內(nèi)腐蝕性出血 危害性大 是術(shù)后死亡的主要原因 因此術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察腹腔引流液的性質(zhì) 量 色的變化 一旦引流液內(nèi)排除白色液體 疑有胰漏可能的患者 立即做引流液淀粉酶測(cè)定 確診后持續(xù)負(fù)壓吸引 充分引流 使外溢的胰液不積留于腹腔 減少胰液的分泌 防止胰液積存或者腐蝕皮膚 每日用抗生素鹽水沖洗 漏口周圍用鋅氧油膏保護(hù)皮膚 應(yīng)用善寧或者5 Fu等抑制胰液分泌 膽瘺 膽瘺一般是發(fā)生在術(shù)后2 7天 發(fā)生原因大多是膽腸吻合口徑不一致 吻合口不嚴(yán)密或膽管游離過長缺血 壞死所致 通常情況下 只要引流充分都可以逐漸愈合 膽瘺表現(xiàn)為腹腔引流管引出膽汁樣液或腹腔穿刺出膽汁樣液 一旦膽瘺發(fā)生應(yīng)持續(xù)負(fù)壓吸引 保持引流管通暢 避免發(fā)生吻合口附近膽汁的淤積 并保持吻合口附近皮膚的無菌 防止逆行感染 注意觀察引出量 如果膽汁大量丟失 影響消化吸收 特別注意維持水電解質(zhì)平衡 能量的補(bǔ)充 腹腔感染 腹腔感染的發(fā)生多由胰瘺 膽瘺 腹腔出血等引流不暢引起 其處理及預(yù)防為主 護(hù)理要點(diǎn) 協(xié)助患者取半臥或間歇臥位以利引流 更換引流袋時(shí)嚴(yán)格無菌操作 保持傷口敷料干燥 肺部感染 護(hù)理上應(yīng)該 1 有氣管插管的病人監(jiān)測(cè)兩肺的呼吸音 及時(shí)吸痰 清除口腔 呼吸道內(nèi)分泌物 保持呼吸道通暢 2 禁食病人每天做口腔護(hù)理兩次 3 鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng) 定時(shí)予翻身 拍背 鼓勵(lì)咳嗽 咳痰 深呼吸 4 足量使用抗生素 對(duì)痰不易咳出者 增加霧化吸入次數(shù) 由于全麻和氣管插管對(duì)氣道黏膜的損傷和刺激 引起氣道分泌物增多 加上手術(shù)的巨大創(chuàng)傷進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體抵抗力降低 以及傷口疼痛致使患者不敢咳嗽等多種因素的影響 極易發(fā)生肺部感染 積極防止肺部感染對(duì)于患者的術(shù)后康復(fù)和預(yù)后至關(guān)重要 營養(yǎng)支持 胰十二指腸切除范圍廣 手術(shù)創(chuàng)傷大 多伴有消瘦 乏力 納差 黃疸 營養(yǎng)不良等癥 手術(shù)后病人恢復(fù)慢 病程長 并發(fā)癥發(fā)生率高 因此 給病人以營養(yǎng)支持顯得尤為重要 營養(yǎng)支持不僅能改善病人的營養(yǎng)狀況 為手術(shù)提供條件 更重要的是能降低手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 加快組織恢復(fù) 促進(jìn)病人康復(fù) 營養(yǎng)支持時(shí)間和途徑營養(yǎng)支持時(shí)間 術(shù)前營養(yǎng)支持的時(shí)間取決于營養(yǎng)不良的程度和手術(shù)是否緊急 一般以7 14天為宜 時(shí)間過短難以達(dá)到預(yù)期的效果 過長則延遲手術(shù)而對(duì)病人不利 而且并發(fā)癥也會(huì)增多 術(shù)后營養(yǎng)支持的時(shí)間應(yīng)視病情而定 一般以病情穩(wěn)定 已恢復(fù)經(jīng)口飲食和能獲得足夠的營養(yǎng)為標(biāo)準(zhǔn) 途徑的選擇營養(yǎng)支持的途徑有腸內(nèi)和腸外兩大類 選擇時(shí)應(yīng)該考慮到 1 是否能經(jīng)胃腸道營養(yǎng) 包括鼻胃管 鼻腸管 胃造口 空腸造口等 2 能否經(jīng)周圍靜脈輸注營養(yǎng)物質(zhì) 3 營養(yǎng)支持時(shí)間的長短營養(yǎng)支持的方法分兩個(gè)階段術(shù)后第3 7d為第一階段此時(shí)吻合口未愈合 患者禁食 帶有胃管 經(jīng)營養(yǎng)管輸入營養(yǎng)液行腸內(nèi)營養(yǎng) 患者所需能量50 75 有腸內(nèi)營養(yǎng)提供 50 25 由腸外營養(yǎng)補(bǔ)充 營養(yǎng)液采用能全力 安素 復(fù)方營養(yǎng)要素 果汁 肉體 米湯把各種營養(yǎng)素混合采用重力滴注 濃度有稀漸稠 量由少到多 同時(shí)以氨基酸 脂