復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的專家共識(shí)(最新).ppt

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診治 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志 2016 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的專題討論 中華婦產(chǎn)科雜志 2016 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識(shí) 婦產(chǎn)科學(xué) 第8版王小娜 定義 復(fù)發(fā)性流產(chǎn) recurrentspontaneousabortion RSA 指同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及3次以上的自然流產(chǎn) 美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)RSA的標(biāo)準(zhǔn)是連續(xù)2次或2次以上妊娠失敗 大多數(shù)專家認(rèn)為 連續(xù)發(fā)生2次流產(chǎn)即應(yīng)重視并予評(píng)估 RSA的流行病學(xué) 自然流產(chǎn)多發(fā)生在妊娠8周以前 絕大部分發(fā)生在12周以內(nèi) 約占80 7 少數(shù)發(fā)生在12周以后 約19 3 1 自然流產(chǎn)發(fā)生的危險(xiǎn)隨著妊娠丟失次數(shù)的增加而增加 第1次妊娠流產(chǎn)的危險(xiǎn)性11 13 往有1次自然流產(chǎn)史 第2次妊娠流產(chǎn)的危險(xiǎn)性13 24 往有2次自然流產(chǎn)史 第3次妊娠流產(chǎn)的危險(xiǎn)性30 往有3次自然流產(chǎn)史 第4次妊娠流產(chǎn)的危險(xiǎn)性40 2 自然流產(chǎn)的危險(xiǎn)性隨女性的年齡增加而增加 1 生殖道異常2 生殖道感染3 內(nèi)分泌因素4 染色體異常5 免疫因素6 血栓性疾病因素7 其他不明原因 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因 一 生殖道異常子宮發(fā)育異常 縱隔子宮最常見(jiàn) 手術(shù)矯正宮頸機(jī)能不全 14 18周宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù) RSA患者建議13 14周預(yù)防性宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù) 非孕時(shí) 婦科檢查宮頸內(nèi)口松弛 8號(hào)棒順利通過(guò) 妊娠期無(wú)明顯腹痛而宮口開(kāi)大2cm 宮頸管縮短并軟化 B超測(cè)宮頸內(nèi)口寬度大于15mm 子宮內(nèi)膜息肉粘膜下子宮肌瘤 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因 二 生殖道感染細(xì)菌性陰道病巨細(xì)胞病毒感染支原體 衣原體感染生殖道李斯特菌感染 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因 三 內(nèi)分泌因素黃體功能不全 孕期黃體支持治療 黃體酮 絨促高泌乳素血癥 HPRL 溴隱亭甲狀腺疾病 甲減 甲亢甲亢 丙硫氧嘧啶PTU妊娠期TSH指標(biāo) 早孕0 1 2 5 中孕0 2 3 0 晚孕0 3 3 0甲減 左甲狀腺素片 優(yōu)甲樂(lè)亞臨床甲減 僅有TSH升高 T4正常 TPO Ab糖尿病多囊卵巢綜合癥 PCOS 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因 四 染色體異常夫婦染色體異常 有2 5 的RSA夫婦中至少有一方存在染色體結(jié)構(gòu)異常 包括染色體異位 嵌合體 缺失或倒位等 以染色體平衡異位和羅氏異位最常見(jiàn) 受孕前進(jìn)行遺傳學(xué)診斷 建議接受供卵或供精通過(guò)輔助生殖技術(shù)解決生育問(wèn)題 胚胎染色體異常 是RSA最常見(jiàn)的原因 偶發(fā)性早期流產(chǎn)約有半數(shù)以上存在染色體異常 但隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加 胚胎染色體異常的可能性隨之減低 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因 五 免疫相關(guān)因素 占RSA的50 60 自身免疫型RSA 1 組織非特異性自身抗體產(chǎn)生 抗磷脂抗體 抗核抗體 抗DNA抗體等 2 組織特異性自身抗體產(chǎn)生 抗精子抗體 抗甲狀腺抗體等同種免疫型RSA 原因不明的復(fù)發(fā)性流產(chǎn) 1 固有免疫紊亂 NK細(xì)胞數(shù)量及活性升高 2 獲得性免疫紊亂 封閉抗體缺乏 淋巴細(xì)胞異常 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因 五 免疫相關(guān)因素 抗磷脂綜合癥 APS 是一種非炎癥性自身免疫性疾病 以體內(nèi)產(chǎn)生大量的抗磷脂抗體為主要特征 包括抗心磷脂抗體ACA 狼瘡抗凝物L(fēng)A 抗 2 糖蛋白抗體 臨床表現(xiàn) 主要是靜脈血栓形成 病理妊娠 血小板計(jì)數(shù)減少等 使患者處于 血栓前狀態(tài) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 臨床標(biāo)準(zhǔn) 1 血栓栓塞 2 不良妊娠2 實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn) 間隔 12周 連續(xù)2次測(cè)定ACA或LA或抗 2 糖蛋白抗體 診斷APS必須符合至少1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn) 抗磷脂綜合征 APS 致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)機(jī)制 胎盤(pán)血栓形成抗磷脂抗體損傷滋養(yǎng)細(xì)胞導(dǎo)致胎盤(pán)形成缺陷激活補(bǔ)體反應(yīng)補(bǔ)體激活后炎癥反應(yīng) 阿司匹林低分子肝素免疫球蛋白 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因 六 血栓前狀態(tài) 先天性和獲得性2種類型先天性血栓前狀態(tài) 由于凝血和纖溶有關(guān)的基因突變?cè)斐?如凝血V因子基因突變 蛋白S缺失等 晚期自然流產(chǎn)與此密切相關(guān) 獲得性血栓前狀態(tài) 主要包括抗磷脂綜合癥APS 獲得性高半胱氨酸血癥以及其他各種引起血液高凝狀態(tài)的疾病 機(jī)制 妊娠期的高凝狀態(tài)使子宮胎盤(pán)部位血流狀態(tài)改變 易形成局部微血栓甚至胎盤(pán)梗死 使胎盤(pán)組織的血流供應(yīng)下降 胚胎或胎兒缺血缺氧 最終導(dǎo)致胚胎或胎兒的自然流產(chǎn) 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因 六 血栓前狀態(tài) 高同型半胱氨酸血癥 同型半胱氨酸升高常常引起妊娠并發(fā)癥 如流產(chǎn) 先兆子癇 早產(chǎn) 新生兒體重偏低及某些新生兒缺陷 其機(jī)制為同型半胱氨酸對(duì)血管及凝血機(jī)制的損害 治療 補(bǔ)充維生素B6 維生素B12和葉酸可以降低血漿中同型半胱氨酸水平 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診斷 一 病史采集1流產(chǎn)史 次數(shù) 流產(chǎn)月份 特點(diǎn)2月經(jīng)史3感染史 生殖道感染 全身性感染性疾病4個(gè)人史 生活環(huán)境 吸煙 酗酒 飲食 工作環(huán)境5與甲功 高泌乳素血癥 糖代謝 高雄相關(guān)病史6與抗磷脂綜合癥 APS 相關(guān)疾病史7其他自身免疫性疾病病史8家族史9既往的診斷和治療史 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診斷 二 查體1一般情況檢查 有無(wú)肥胖 多毛 痤瘡 甲狀腺有無(wú)腫大結(jié)節(jié) 乳房有無(wú)泌乳2婦科檢查 生殖道畸形 陰道炎 盆腔炎 子宮肌瘤 宮頸管松弛等 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診斷 三 輔助檢查 明確RSA原因 指導(dǎo)治療方案1 婦科彩超 子宮輸卵管造影2 陰道分泌物檢查 支原體衣原體檢測(cè) TORCH3 血常規(guī) 血型 凝血常規(guī) 甲功五項(xiàng) 激素六項(xiàng) 血糖 精液常規(guī)4 夫婦染色體檢查 流產(chǎn)物核型染色體分析5 免疫相關(guān)檢查 封閉抗體 抗心磷脂抗體ACA 狼瘡抗凝物L(fēng)A 抗 2 糖蛋白抗體 抗核抗體譜 淋巴細(xì)胞檢查6 血栓前狀態(tài)相關(guān)檢查 同型半胱氨酸測(cè)定 凝血V因子 蛋白C 蛋白S D 二聚體 血小板聚集 血栓彈力圖 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因治療 1 生殖道異常的治療2 生殖道感染的治療3 內(nèi)分泌因素的治療4 染色體異常5 免疫因素的治療6 血栓性疾病因素的治療 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因 五 免疫相關(guān)因素 占RSA的50 60 自身免疫型RSA 1 組織非特異性自身抗體產(chǎn)生 抗磷脂抗體 抗核抗體 抗DNA抗體等 2 組織特異性自身抗體產(chǎn)生 抗精子抗體 抗甲狀腺抗體等同種免疫型RSA 原因不明的復(fù)發(fā)性流產(chǎn) 1 固有免疫紊亂 NK細(xì)胞數(shù)量及活性升高 2 獲得性免疫紊亂 封閉抗體缺乏 淋巴細(xì)胞異常需要根據(jù)患者的免疫因素的類型進(jìn)行有針對(duì)性的治療 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因治療 免疫治療 同種免疫型RSA 封閉抗體陰性 NK細(xì)胞數(shù)量及活性升高 1 淋巴細(xì)胞免疫治療LIT 輸血科治療 用丈夫的淋巴細(xì)胞作為免疫原 皮內(nèi)注射到女性上臂 刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答 誘導(dǎo)保護(hù)性抗體的產(chǎn)生 防止胚胎父系抗原被母體免疫系統(tǒng)識(shí)別和殺傷 使胚胎得到保護(hù) 并生長(zhǎng)發(fā)育 2 靜脈注射丙種球蛋白IVIG 確定宮內(nèi)妊娠后 首次大劑量應(yīng)用25 30g 以后每2 3周20g 至妊娠22 24周 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因治療 免疫治療 自身免疫型RSA 抗磷脂綜合癥APS的治療治療藥物 1 阿司匹林 抑制血小板聚集 降低前列腺素合成酶活性 抗血栓形成和緩解血管痙攣的作用 2 低分子肝素 抑制炎癥反應(yīng) 抑制抗磷脂 抗 2 糖蛋白復(fù)合體結(jié)合 恢復(fù)受損滋養(yǎng)層 3 羥氯喹 抑制血小板聚集 減少抗磷脂抗體與胚胎滋養(yǎng)層的結(jié)合 保護(hù)滋養(yǎng)細(xì)胞功能 孕婦禁用 4 強(qiáng)的松 抑制抗心磷脂抗體活性促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞活化 5 免疫球蛋白 非特異性免疫抑制劑 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因治療 免疫治療 抗磷脂綜合癥治療 專家共識(shí)治療方案 個(gè)體化 主要是抗凝治療1 單用小劑量阿司匹林LDA 50 75mgqd 35周停藥 單次流產(chǎn) 發(fā)生在妊娠10周以前者 APL 2 小劑量阿司匹林聯(lián)合低分子肝素 LDA LWMH 確定RSA的患者或1次以上妊娠10周后流產(chǎn)者 LWMH 確定妊娠后給予5000u低分子肝素ih 每日1 2次 直至分娩前24小時(shí)3 LDA LWMH 強(qiáng)的松 用于以上治療失敗時(shí) 4 LDA IVIG 靜脈注射人血丙種球蛋白 抗磷脂綜合癥 APS 抗心磷脂抗體 抗 2 GP1抗體 狼瘡抗凝物 復(fù)發(fā)性流產(chǎn) 免疫球蛋白 阿司匹林低分子肝素 糖皮質(zhì)激素 羥氯喹 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因治療 免疫治療 抗核抗體ANA 對(duì)抗核抗體陽(yáng)性的RSA患者采用腎上腺皮質(zhì)激素治療 加用潑尼松10 20mg d 另外目前有應(yīng)用免疫抑制劑環(huán)孢素A治療難治性復(fù)發(fā)性流產(chǎn) 未發(fā)現(xiàn)因藥物導(dǎo)致的胎兒畸形以及新生兒的不良影響 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因治療 血栓前狀態(tài)治療 1 抗凝治療 LDA和 或 LWMH低分子肝素一般用法是5000U皮下注射 每天1 2次 用藥時(shí)間一般在檢測(cè)血 hCG診斷妊娠即開(kāi)始用藥 在治療過(guò)程中如監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育良好 血栓前狀態(tài)相關(guān)的異常指標(biāo)恢復(fù)正常即可停藥 停藥后定期復(fù)查血栓前狀態(tài)的相關(guān)指標(biāo) 同時(shí)監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況 如有異