透析導管相關感染防治要點PPT課件.ppt

透析導管相關感染防治要點 1 導管相關感染是透析導管主要并發(fā)癥 據報道發(fā)生率為0 5 5 1000導管日影響導管使用壽命影響患者的透析質量和預后血流感染20 出現嚴重并發(fā)癥感染性心內膜炎 化膿性關節(jié)炎 骨髓炎 硬膜外膿腫和敗血癥等增加醫(yī)療費用 2 不同透析通路患者菌血癥發(fā)生率 動靜脈內瘺0 2次 100患者 月移植物內瘺0 5次 100患者 月帶滌綸套導管5 0次 100患者 月無滌綸套導管8 5次 100患者 月 數據來自美國疾病控制中心 3 導管感染的病原體 包括細菌和真菌以革蘭氏陽性菌多見50 60 以金葡菌感染最嚴重感染來自于置管處皮膚導管入口處回流的血液或輸液血行播散 4 發(fā)病機理 導管由體外置入 內外相通 皮膚屏障被破壞病原體在導管壁上粘附 定植 增強了對機體免疫清除和抗菌藥物的耐受導管周圍纖維蛋白鞘的形成 血栓和疤痕組織的包裹減弱了人體和藥物對病原體的清除和殺傷作用 5 影響感染發(fā)生率的因素 置管的部位 病原體的密度和種類感染機會 鎖骨下 頸部 股靜脈導管的材質和結構帶滌綸環(huán) 無滌綸環(huán)硅膠導管和聚四氟乙烯 聚乙烯導管患者體質透析不充分 免疫功能受損 高齡營養(yǎng)不良 高鐵負荷 貧血繼發(fā)性甲旁亢 糖尿病 外周動脈粥樣硬化導管留置時間和使用頻率每日封管 每次透析封管醫(yī)護人員的規(guī)范操作患者的自我護理 新病人 老病人 6 導管感染的分類及臨床表現 出口感染隧道感染導管腔內感染導管相關性血流感染導管相關性菌血癥導管相關性敗血癥導管內細菌定植 7 導管感染的分類及臨床表現 導管出口處感染導管出口2cm內局部紅腫 疼痛 膿性滲出一般沒有全身癥狀導管隧道感染隧道表面皮膚紅腫熱痛 皮下膿腫可出現發(fā)熱等全身癥狀可由出口處感染發(fā)展而來可進展為導管相關血流感染 8 導管相關性血流感染的臨床表現 臨床表現透析過程中 少數為透析后低熱 的寒戰(zhàn) 發(fā)熱外周血培養(yǎng)和導管血培養(yǎng)均為陽性部分患者透析間期體溫正常嚴重患者持續(xù)發(fā)熱嚴重的可導致導管相關性敗血癥感染性心內膜炎 骨髓炎等 危及生命如無臨床表現 稱之為導管內細菌定植10 50 的中心靜脈導管雖無感染的臨床表現 但可培養(yǎng)到導管內定植的細菌是導管相關性血液感染的10倍 9 出口處感染的治療 多數可緩解加強局部消毒護理 每日換藥 暴露必要時口服抗生素治療一般不建議外用抗菌藥膏可進展為隧道感染和血流感染嚴重或治療困難者拔除導管帶滌綸套導管反復感染者在病情控制的情況下可更換 隧道重建 10 滌綸套脫出 一般不能再回納入隧道滌綸套已被污染可能已存在隧道感染應更換導管 并重新建隧道 11 隧道口肉芽組織的處理 系包裹導管的隧道壁肉芽組織向外生長所致分泌物較多 容易繼發(fā)感染加強護理 增加消毒及更換透氣敷料頻率 可以10 氯化鈉注射液浸泡紗布或者碘伏紗布覆蓋 也可以選擇暴露出口以無菌絲線套扎 有時需反復進行可以局部切除重建無明顯活動性炎性反應者也可暫不處理重在預防 12 隧道感染的治療 抗生素應用局部膿腫切開引流以下情況考慮拔除導管全身癥狀不能控制病情遷延 反復發(fā)作膿腫和滌綸套相通 隧道破潰等 13 導管相關性血流感染的治療 需經導管輸注敏感抗生素并封管療程一般2 3周拔管指征 感染癥狀嚴重超過72h不能緩解持續(xù)4周感染不能治愈真菌感染盡可能避免原位更換導管對于反復感染患者可預防性抗生素封管 14 2019 12 30 15 血流感染的其它處理要點 首次應用抗生素前留取外周血 導管血培養(yǎng)外周血抽血最佳時機為寒戰(zhàn)或發(fā)熱剛開始時 如錯過該時機 發(fā)熱任一時間均可抽血透析過程中可留取機器循環(huán)管路血標本部分患者血培養(yǎng)陽性率不高 可多次培養(yǎng)每次發(fā)熱均可做血培養(yǎng) 每個患者培養(yǎng)2 3次 可增加培養(yǎng)檢出率可同時查血常規(guī) CRP PCT等感染指標 16 血流感染的其它治療要點 培養(yǎng)結果出來前需經驗性應用抗生素首選三代頭孢頭孢類過敏可應用左氧氟沙星聯(lián)合大環(huán)內酯類 林可霉素 克林霉素等 再發(fā)病人可參考以前培養(yǎng)結果經導管輸注敏感抗生素之前 如有條件 可以尿激酶泵管 流程即 尿激酶泵管 溶解菌栓等 抗生素導管輸注抗生素封管 持續(xù)1周 如效果明顯 接下來可以抗生素外周靜脈輸注 不再從導管輸注 17 導管相關性感染的預防原則 所有導管操作人員必須受過專業(yè)訓練置管時應有相對無菌環(huán)境 嚴格無菌操作合理掌握置管指征 選擇合適的 抗菌能力較強的導管每次透析認真檢查導管局部情況 并更換輔料日常導管操作按規(guī)范 應盡量減少污染機會做好病人的宣教 加強自我管理和護理盡可能減少長期透析病人使用中心靜脈導管的使用時間每臺透析機必須加裝正規(guī)細菌過濾器 細菌過濾器過濾后的透析用水基本滿足內毒素 0 25Eu ml 定期更換 減少醫(yī)源性影響因素 18 帶滌綸套導管的早期預防 大面積鋪巾穿無菌手術衣洗手戴手套或雙層手套預防性抗生素一般不建議常規(guī)使用導管更換時可以臨時應用早期輔料應吸水透氣 19 抗生素封管 利 可能減少導管相關感染發(fā)生率弊 病原菌耐藥藥物副作用增加工作 經濟負擔增加污染機會結論 一般患者不預防性應用 處于感染時期階段應用 20 透析導管的管理 1 避免復用肝素帽 建議使用帶碘伏的一次性肝素帽 2 若無碘伏帽 可消毒復用或使用透析管路端帽 3 血透操作人員戴口罩及潔凈手套 必要時戴無菌手套 4 導管皮膚出口處每周換藥2 3次 紗布或透氣薄膜覆蓋 禁用塑料薄膜 5 封管時嚴格無菌操作 21 透析導管的管理 6 透析過程中 用無菌紗布包裹導管與管路連接處 高?；颊呖梢缘夥啿及?7 定期 每1 4周 管腔內尿激酶溶