透析導(dǎo)管相關(guān)感染防治要點(diǎn)PPT課件.ppt

透析導(dǎo)管相關(guān)感染防治要點(diǎn) 1 導(dǎo)管相關(guān)感染是透析導(dǎo)管主要并發(fā)癥 據(jù)報(bào)道發(fā)生率為0 5 5 1000導(dǎo)管日影響導(dǎo)管使用壽命影響患者的透析質(zhì)量和預(yù)后血流感染20 出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎 化膿性關(guān)節(jié)炎 骨髓炎 硬膜外膿腫和敗血癥等增加醫(yī)療費(fèi)用 2 不同透析通路患者菌血癥發(fā)生率 動靜脈內(nèi)瘺0 2次 100患者 月移植物內(nèi)瘺0 5次 100患者 月帶滌綸套導(dǎo)管5 0次 100患者 月無滌綸套導(dǎo)管8 5次 100患者 月 數(shù)據(jù)來自美國疾病控制中心 3 導(dǎo)管感染的病原體 包括細(xì)菌和真菌以革蘭氏陽性菌多見50 60 以金葡菌感染最嚴(yán)重感染來自于置管處皮膚導(dǎo)管入口處回流的血液或輸液血行播散 4 發(fā)病機(jī)理 導(dǎo)管由體外置入 內(nèi)外相通 皮膚屏障被破壞病原體在導(dǎo)管壁上粘附 定植 增強(qiáng)了對機(jī)體免疫清除和抗菌藥物的耐受導(dǎo)管周圍纖維蛋白鞘的形成 血栓和疤痕組織的包裹減弱了人體和藥物對病原體的清除和殺傷作用 5 影響感染發(fā)生率的因素 置管的部位 病原體的密度和種類感染機(jī)會 鎖骨下 頸部 股靜脈導(dǎo)管的材質(zhì)和結(jié)構(gòu)帶滌綸環(huán) 無滌綸環(huán)硅膠導(dǎo)管和聚四氟乙烯 聚乙烯導(dǎo)管患者體質(zhì)透析不充分 免疫功能受損 高齡營養(yǎng)不良 高鐵負(fù)荷 貧血繼發(fā)性甲旁亢 糖尿病 外周動脈粥樣硬化導(dǎo)管留置時(shí)間和使用頻率每日封管 每次透析封管醫(yī)護(hù)人員的規(guī)范操作患者的自我護(hù)理 新病人 老病人 6 導(dǎo)管感染的分類及臨床表現(xiàn) 出口感染隧道感染導(dǎo)管腔內(nèi)感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植 7 導(dǎo)管感染的分類及臨床表現(xiàn) 導(dǎo)管出口處感染導(dǎo)管出口2cm內(nèi)局部紅腫 疼痛 膿性滲出一般沒有全身癥狀導(dǎo)管隧道感染隧道表面皮膚紅腫熱痛 皮下膿腫可出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀可由出口處感染發(fā)展而來可進(jìn)展為導(dǎo)管相關(guān)血流感染 8 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)透析過程中 少數(shù)為透析后低熱 的寒戰(zhàn) 發(fā)熱外周血培養(yǎng)和導(dǎo)管血培養(yǎng)均為陽性部分患者透析間期體溫正常嚴(yán)重患者持續(xù)發(fā)熱嚴(yán)重的可導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥感染性心內(nèi)膜炎 骨髓炎等 危及生命如無臨床表現(xiàn) 稱之為導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植10 50 的中心靜脈導(dǎo)管雖無感染的臨床表現(xiàn) 但可培養(yǎng)到導(dǎo)管內(nèi)定植的細(xì)菌是導(dǎo)管相關(guān)性血液感染的10倍 9 出口處感染的治療 多數(shù)可緩解加強(qiáng)局部消毒護(hù)理 每日換藥 暴露必要時(shí)口服抗生素治療一般不建議外用抗菌藥膏可進(jìn)展為隧道感染和血流感染嚴(yán)重或治療困難者拔除導(dǎo)管帶滌綸套導(dǎo)管反復(fù)感染者在病情控制的情況下可更換 隧道重建 10 滌綸套脫出 一般不能再回納入隧道滌綸套已被污染可能已存在隧道感染應(yīng)更換導(dǎo)管 并重新建隧道 11 隧道口肉芽組織的處理 系包裹導(dǎo)管的隧道壁肉芽組織向外生長所致分泌物較多 容易繼發(fā)感染加強(qiáng)護(hù)理 增加消毒及更換透氣敷料頻率 可以10 氯化鈉注射液浸泡紗布或者碘伏紗布覆蓋 也可以選擇暴露出口以無菌絲線套扎 有時(shí)需反復(fù)進(jìn)行可以局部切除重建無明顯活動性炎性反應(yīng)者也可暫不處理重在預(yù)防 12 隧道感染的治療 抗生素應(yīng)用局部膿腫切開引流以下情況考慮拔除導(dǎo)管全身癥狀不能控制病情遷延 反復(fù)發(fā)作膿腫和滌綸套相通 隧道破潰等 13 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的治療 需經(jīng)導(dǎo)管輸注敏感抗生素并封管療程一般2 3周拔管指征 感染癥狀嚴(yán)重超過72h不能緩解持續(xù)4周感染不能治愈真菌感染盡可能避免原位更換導(dǎo)管對于反復(fù)感染患者可預(yù)防性抗生素封管 14 2019 12 30 15 血流感染的其它處理要點(diǎn) 首次應(yīng)用抗生素前留取外周血 導(dǎo)管血培養(yǎng)外周血抽血最佳時(shí)機(jī)為寒戰(zhàn)或發(fā)熱剛開始時(shí) 如錯(cuò)過該時(shí)機(jī) 發(fā)熱任一時(shí)間均可抽血透析過程中可留取機(jī)器循環(huán)管路血標(biāo)本部分患者血培養(yǎng)陽性率不高 可多次培養(yǎng)每次發(fā)熱均可做血培養(yǎng) 每個(gè)患者培養(yǎng)2 3次 可增加培養(yǎng)檢出率可同時(shí)查血常規(guī) CRP PCT等感染指標(biāo) 16 血流感染的其它治療要點(diǎn) 培養(yǎng)結(jié)果出來前需經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素首選三代頭孢頭孢類過敏可應(yīng)用左氧氟沙星聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 林可霉素 克林霉素等 再發(fā)病人可參考以前培養(yǎng)結(jié)果經(jīng)導(dǎo)管輸注敏感抗生素之前 如有條件 可以尿激酶泵管 流程即 尿激酶泵管 溶解菌栓等 抗生素導(dǎo)管輸注抗生素封管 持續(xù)1周 如效果明顯 接下來可以抗生素外周靜脈輸注 不再從導(dǎo)管輸注 17 導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防原則 所有導(dǎo)管操作人員必須受過專業(yè)訓(xùn)練置管時(shí)應(yīng)有相對無菌環(huán)境 嚴(yán)格無菌操作合理掌握置管指征 選擇合適的 抗菌能力較強(qiáng)的導(dǎo)管每次透析認(rèn)真檢查導(dǎo)管局部情況 并更換輔料日常導(dǎo)管操作按規(guī)范 應(yīng)盡量減少污染機(jī)會做好病人的宣教 加強(qiáng)自我管理和護(hù)理盡可能減少長期透析病人使用中心靜脈導(dǎo)管的使用時(shí)間每臺透析機(jī)必須加裝正規(guī)細(xì)菌過濾器 細(xì)菌過濾器過濾后的透析用水基本滿足內(nèi)毒素 0 25Eu ml 定期更換 減少醫(yī)源性影響因素 18 帶滌綸套導(dǎo)管的早期預(yù)防 大面積鋪巾穿無菌手術(shù)衣洗手戴手套或雙層手套預(yù)防性抗生素一般不建議常規(guī)使用導(dǎo)管更換時(shí)可以臨時(shí)應(yīng)用早期輔料應(yīng)吸水透氣 19 抗生素封管 利 可能減少導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率弊 病原菌耐藥藥物副作用增加工作 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加污染機(jī)會結(jié)論 一般患者不預(yù)防性應(yīng)用 處于感染時(shí)期階段應(yīng)用 20 透析導(dǎo)管的管理 1 避免復(fù)用肝素帽 建議使用帶碘伏的一次性肝素帽 2 若無碘伏帽 可消毒復(fù)用或使用透析管路端帽 3 血透操作人員戴口罩及潔凈手套 必要時(shí)戴無菌手套 4 導(dǎo)管皮膚出口處每周換藥2 3次 紗布或透氣薄膜覆蓋 禁用塑料薄膜 5 封管時(shí)嚴(yán)格無菌操作 21 透析導(dǎo)管的管理 6 透析過程中 用無菌紗布包裹導(dǎo)管與管路連接處 高危患者可以碘伏紗布包裹 7 定期 每1 4周 管腔內(nèi)尿激酶溶