妊娠期糖尿病的護(hù)理查房.ppt

妊娠期糖尿病的護(hù)理查房 匯報(bào)綱要 簡要病情 病史資料 疾病知識 病因 臨床表現(xiàn) 治療原則 ?？谱o(hù)理要點(diǎn) 護(hù)理診斷 措施 評價(jià)健康宣教護(hù)理難點(diǎn)新進(jìn)展 新技術(shù) 病史資料1 姓名 王雅萱床號63住院號B83101年齡 32歲孕產(chǎn)史 G1P0末次月經(jīng) 2014 9 24預(yù)產(chǎn)期 2015 7 11 病史資料2 主訴 孕37 4周發(fā)現(xiàn)血糖升高3月余現(xiàn)病史 孕婦生育史 0 0 0 0 平素月經(jīng)欠規(guī)則155 37天 量中 無痛經(jīng) LMP2014 9 24 糾正EDC2015 7 11 2015 1 6超聲13 3周 停經(jīng)40 天 查尿 hcg 孕2月出現(xiàn)輕微早孕反應(yīng) 惡心 嘔吐 1 6B超提示如孕13 3周大小 與停經(jīng)時(shí)間相符 顧孕周確切 孕5月出現(xiàn)胎動 胎動好 定期做產(chǎn)前檢查 孕前否認(rèn)糖尿病病史 無多飲多尿等不適 孕25 4周及孕28 4周均入院控制血糖 現(xiàn)給與胰島素8u早餐及晚餐前5min注射控制 出院后空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖均正常范圍 現(xiàn)孕37 4周 擬 妊娠期糖尿病 收治入院 病史資料3 護(hù)理體檢 查體 營養(yǎng)中等 無貧血貌 浮腫 體溫37 0 脈搏80次 分 呼吸20次 分 血壓110 70mmHg 心律齊 有力 各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音 雙肺呼吸音清 未聞及干濕羅音 肝脾未觸及 腹膨隆 胎位LOA 胎動好 腹圍97 宮高32 骨盆測量 髂棘間徑26 髂嵴間徑28 骶恥外徑20 出口橫徑9 病史資料4 于7月7日 因孕39 3周 G1P0 妊娠期糖尿病行剖宮產(chǎn)術(shù) 7月11日術(shù)后第四天晚餐后2h 葡萄糖 干片法 8 3mmol L 患者晚餐后血糖偏高 自訴飲食增量造成 告知患者內(nèi)分泌科門診隨訪血糖 產(chǎn)后6周門診復(fù)查血糖 給于出院 妊娠期糖尿病 GDM 定義 在妊娠首次發(fā)生或首次診斷的對碳水化合物的耐受性減低 臨床上稱為 妊娠期糖尿病 WHO 1997 約占妊娠婦女2 8 按WHO 1990年 糖尿病分型報(bào)告定義為在妊娠期首次發(fā)現(xiàn)的任何程度糖耐量異常 是2型糖尿病 T2DM 的高危人群 GDM發(fā)病率 近年來國內(nèi)外報(bào)道GDM的患病率均明顯增加 如美國的Jovanovic等 2001年 報(bào)告GDM患病率高達(dá)14 即每年約有135000孕婦為GDM 國內(nèi)上海 1999年 11家醫(yī)院GDM發(fā)病率為2 88 0 74 3 46 北京大學(xué)第一醫(yī)院2000 2002年為4 9 GDM病理生理基礎(chǔ) 妊娠期間 母體會發(fā)生一系列有利于母胎交換和胎兒生長發(fā)育的代謝變化 對胰島素的敏感性下降 餐后血糖較非孕期升高 胰島素分泌量的反應(yīng)性增高 孕晚期母體胰島素的分泌量是孕前的3 4倍 胰島 細(xì)胞儲備不足的孕婦則可能發(fā)生糖耐量異常 GDM病理生理基礎(chǔ) 通過胎盤從母體獲得葡萄糖是胎兒能量的主要來源 胰島素及高血糖素不能通過胎盤 胎兒葡萄糖的利用取決于胎盤自身產(chǎn)生的胰島素水平 妊娠期糖代謝特點(diǎn) 雌激素增加導(dǎo)致 細(xì)胞增殖 使胰島素分泌量增加 胎兒肝酶系統(tǒng)活性缺乏 本身無糖異生能力 故所需能量均來自于母體葡萄糖 妊娠期腎血流量及腎小球?yàn)V過率均增加 但糖在腎小管內(nèi)的重吸收率并無提高 故尿液中排糖量增加 孕婦空腹時(shí)胰島素清除葡萄糖的能力較非孕時(shí)明顯提高 所以孕婦的空腹血糖低于非孕婦 這也是孕婦長時(shí)間空腹易發(fā)生低血糖及酮癥酸中毒的病理基礎(chǔ) 其原因?yàn)?1 空腹血糖降低 妊娠期糖代謝特點(diǎn) 2 糖負(fù)荷反應(yīng)的改變非妊娠婦女給予糖負(fù)荷后 約30分鐘血糖達(dá)到峰值 1 2小時(shí)后恢復(fù)正常 而孕期婦女進(jìn)食碳水化合物后 血糖及胰島素分泌峰值均高于非孕期并延遲到達(dá) 恢復(fù)正常水平亦緩慢 相互影響 胎兒 新生兒 遠(yuǎn)期影響 母親 自然流產(chǎn) 胎兒畸形 FGR 巨大兒 新生兒低血糖 呼吸窘迫綜合癥 高膽紅素血癥等 妊娠期糖尿病孕婦為2型糖尿病高發(fā)人群 后代在兒童期 青春期 成年期容易發(fā)生肥胖 也是糖尿病高發(fā)人群 子癇發(fā)病率增高 早產(chǎn) 羊水過多 難產(chǎn) 酮癥酸中毒 糖尿病和妊娠的相互影響 GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn) 為能及時(shí)診斷出GDM的患者 孕期應(yīng)對所有非糖尿病孕婦進(jìn)行糖篩查試驗(yàn) 目前最常用的篩查方法為50克葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn) Glucosechallengetest GCT 多數(shù)GDM孕婦無明顯自覺癥狀 空腹血糖也正常 因此 妊娠期僅靠空腹血糖檢查 容易導(dǎo)致GDM漏診 GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 50克葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn) GCT 所有非糖尿病孕婦 在妊娠24 28周隨機(jī)口服50克葡萄糖 服用方法為 200ml水加50g葡萄糖粉 5分鐘內(nèi)服完 服糖后1小時(shí)抽取靜脈血 血糖達(dá)到或超過7 8mmol L 140mg L 為GCT異常 2 OGTT試驗(yàn) 葡萄糖耐量試驗(yàn) GCT1小時(shí)血糖 7 8mmol L者 需進(jìn)一步目前采用做75gOGTT 明確GDM的診斷 如果GCT1小時(shí)血糖 11 2mmol L 首先復(fù)查FBG 兩次FBG 5 8mmol L 即可確診為GDM 不應(yīng)再做OGTT GCT1小時(shí)血糖 11 2mmol L FBG正常者 應(yīng)進(jìn)一步做75gOGTT GDM的治療 一 妊娠前糖尿病患者伴有嚴(yán)重的心血管病史 腎功能減退 或合并增生性視網(wǎng)膜病變未接受激光治療者不適宜妊娠 適宜妊娠者懷孕前應(yīng)停用口服降血糖藥物 改用胰島素控制血糖 維持孕前以及早孕期血糖正常 減少胎兒畸形的發(fā)生 同時(shí) 妊娠前3個(gè)月及妊娠早期 服用小劑量葉酸 斯利安片 預(yù)防神經(jīng)管系統(tǒng)畸形 GDM的治療 二 妊娠期血糖的控制由于妊娠期糖代謝發(fā)生一定變化 所以 妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)與非孕期糖尿病不完全相同 1 飲食療法大多數(shù)GDM患者 僅需合理限制飲食即能使血糖在正常范圍 但是妊娠期胎兒生長發(fā)育所需要的能量完全由孕婦提供 所以 糖尿病孕婦的飲食控制不能過分嚴(yán)格 孕婦每日熱卡攝入一般在1800 2200千卡 7536 10048KJ 肥胖孕婦孕期也不應(yīng)該過分限制飲食 否則易產(chǎn)生饑餓性酮癥 提倡少量多餐制 每日5 6餐 應(yīng)注意多攝入富含纖維素和維生素的食品 GDM的治療 2 胰島素治療飲食調(diào)整3 5天后 在孕婦不感到饑餓的情況下 測定孕婦24小時(shí)的血糖 包括睡覺前血糖 三餐前及餐后2小時(shí)血糖及相應(yīng)尿酮體 孕期血糖控制標(biāo)準(zhǔn) 睡覺前血糖 5 8mmol L三餐前血糖 5 6mmol L餐后2小時(shí)血糖 6 7mmol L血糖異常者應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療 由于孕婦對胰島素的敏感性存在個(gè)體差異 所以 孕期胰島素使用劑量應(yīng)個(gè)體化 血糖控制正常后 隨著妊娠進(jìn)展 血糖仍有可能再升高 故每周根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素的用量 GDM的治療 3 運(yùn)動療法糖尿病孕婦進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動 能增加機(jī)體對胰島素的敏感性 同時(shí)促進(jìn)葡萄糖的利用對減低血糖有一定的幫助 尤其肥胖孕婦更應(yīng)該餐后進(jìn)行一定量的鍛煉 先兆早產(chǎn)或者合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥者不適于進(jìn)行運(yùn)動 ?？谱o(hù)理要點(diǎn) 1 飲食給予糖尿病飲食 控制總熱量 食物中忌糖量 給予富含維生素 纖維素和鈣 鐵等礦物質(zhì) 囑孕婦嚴(yán)格按營養(yǎng)室標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)食 以利于血糖的控制 2 遵醫(yī)囑測微量血糖并記錄 四點(diǎn)法測微量血糖 三餐后2小時(shí) 晚上9點(diǎn) 五點(diǎn)法測微量血糖 空腹 三餐后2小時(shí) 晚上9點(diǎn) 七點(diǎn)法測微量血糖 空腹 三餐前 三餐后2小時(shí) 晚上9點(diǎn) 3 觀察有無煩躁不安 自汗及突然昏迷等低血糖癥狀 必要時(shí)可進(jìn)一些甜食或巧克力 4 觀察有無極度口渴 軟弱無力 口中爛蘋果樣酮味等酮癥酸中毒及電解質(zhì)紊亂癥狀 5 指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生 預(yù)防皮膚感染 ?？谱o(hù)理要點(diǎn) 6 遵照醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用胰島素 孕期不用口服降糖藥 臨產(chǎn)后手術(shù)時(shí)改皮下注射為靜脈滴注 分娩后恢復(fù)皮下注射 7 加強(qiáng)子宮收縮和陰道出血情況觀察 預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生 8 加強(qiáng)新生兒觀察護(hù)理 預(yù)防呼吸窘迫綜合征及加強(qiáng)新生兒的喂養(yǎng) 以免新生兒低血糖的發(fā)生 9 患者可有自主神經(jīng)功能障礙 易發(fā)生直立性低血壓 首次起床及產(chǎn)后24h內(nèi)上廁所應(yīng)有人陪伴 10 指導(dǎo)患者出院后在內(nèi)科門診繼續(xù)隨訪 護(hù)理診斷和措施 分娩前 營養(yǎng)失調(diào) 高于機(jī)體需要量 與血糖代謝異常有關(guān)向孕婦及家屬講解糖尿病基本知識 講解合理飲食及疾病治療的關(guān)系 囑孕婦多食綠葉蔬菜 豆類食品 粗谷物 低糖水果并堅(jiān)持低鹽飲食 囑孕婦遵醫(yī)囑注射胰島素 不可隨意增減用藥劑量 每天監(jiān)測空腹及三餐后2h血糖 監(jiān)測血糖動態(tài)變化 告知孕婦及家屬低血糖的癥狀及緊急處理步驟 鼓勵(lì)孕婦外出攜帶糖尿病識別卡及糖果 避免發(fā)生不良后果 護(hù)理診斷和措施 分娩前 疾病知識缺乏 與信息來源不足有關(guān)講解孕期的注意事項(xiàng) 及臨產(chǎn)先兆 囑孕婦如有陰道流血流液 腹痛 胎動過多或過少等癥狀應(yīng)立即通知醫(yī)生 講解飲食控制的必要性 血糖監(jiān)測的意義及自我檢測的方法 鼓勵(lì)孕婦適度的運(yùn)動以提高胰島素的敏感性 改善血糖及脂代謝絮亂 向病人介紹治療中某些藥物的名稱 用法 作用和副作用等 如硫酸鎂的用量和滴速 中毒癥狀等 胰島素使用的注意事項(xiàng) 使病人了解自我保護(hù)的內(nèi)容 向孕婦及家屬講解妊高癥相關(guān)知識 使病情發(fā)展時(shí) 孕婦及家屬能及時(shí)匯報(bào) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常 從而提高孕婦的自我保健意識 取得家屬的支持和理解 護(hù)理診斷和措施 分娩前 焦慮 與擔(dān)心胎兒健康 妊娠并發(fā)癥有關(guān) 理解 同情病人的感受 傾聽病人的訴說 在治療過程中 給與病人適當(dāng)?shù)男畔?血糖控制情況 血壓穩(wěn)定 胎心音正常等 使其對病情有所了解 增強(qiáng)信心和信任感 對病人及其家屬進(jìn)行適當(dāng)?shù)匕参?表明醫(yī)務(wù)人員對其病情的詳細(xì)了解和關(guān)心 以增加病人安全感 專業(yè)人員應(yīng)意識到孕婦的脆弱性 除了確實(shí)需要外 不要對她們施加過多的治療措施 尊重孕婦的意愿 保證最小的干預(yù) 護(hù)理診斷和措施 分娩前 有母兒受傷的危險(xiǎn) 發(fā)生低血糖 胎兒宮內(nèi)窘迫 高血糖素血癥 囑病人左側(cè)臥位 改善胎兒血供 每天吸氧兩次 每次30min 告知孕婦及家屬糖尿病飲食知識及胰島素使用的注意事項(xiàng) 囑產(chǎn)婦及家屬遵醫(yī)囑使用胰島素囑孕婦做好自我監(jiān)測 護(hù)理診斷和措施 產(chǎn)后 疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷 剖宮術(shù)麻醉消失有關(guān)1采取舒適臥位2 及時(shí)系腹帶 減輕傷口張力3 遵醫(yī)囑給予止痛劑4 護(hù)理操作應(yīng)輕柔 集中 減少移動病人將尿管和輸液管固定好 以防活動時(shí)牽拉疼痛 5 教會病人有效咳嗽 咳嗽時(shí)減輕傷口 6 采取各種措施如聽音樂等 轉(zhuǎn)移病人對疼痛的注意力 護(hù)理診斷和措施 產(chǎn)后 自理能力缺陷 與手術(shù)引起疼痛 術(shù)后輸液有關(guān)協(xié)助病人進(jìn)食 洗漱和穿著 及時(shí)更換會陰墊紙 保持床單位整潔 舒適 將呼叫器及生活用品放在伸手可及之處 密切觀察傷口有無滲血及陰道流血情況 保持輸液管及導(dǎo)尿管的通暢 待病人雙下肢恢復(fù)知覺后 協(xié)助翻身或側(cè)臥 鼓勵(lì)早下床活動 扶行如廁 遵醫(yī)囑測量血壓 脈搏 呼吸等 觀察輸液情況 保證輸液管通暢 護(hù)理診斷和措施 產(chǎn)后 潛在并發(fā)癥 有產(chǎn)后出血 產(chǎn)褥期感染的可能 健康教育 孕前 年齡是妊娠期糖尿病的高危因素 孕婦年齡大于30歲 GDM發(fā)生率明顯增加 因此 對于高齡婦女在孕前應(yīng)檢測血糖 明確是否患有糖尿病 如確診為糖尿病 應(yīng)積極控制血糖 并進(jìn)行糖尿病血管并發(fā)癥的檢查 通過妊娠前咨詢明確糖尿病病變的程度 口服降糖藥的患者 妊娠前應(yīng)停用降糖藥物 改用胰島素控制血糖 位置孕前以及早孕期血糖正常 健康教育 孕期 提高患者飲食治療的遵醫(yī)行為在護(hù)理過程中護(hù)士幫助患者樹立信心 積極參與營養(yǎng)治療 根據(jù)血糖 尿糖等病情隨時(shí)調(diào)整GDM飲食 使之既能控制母體糖尿病 又能為發(fā)育中的胎兒提供營養(yǎng)需要 糖尿病孕婦的熱量 飲食 控制可適當(dāng)放寬 以免胎兒營養(yǎng)不良或發(fā)生酮癥而危害胎兒 飲食應(yīng)定量 定時(shí) 以達(dá)到正常血糖水平而孕婦又無饑餓感為最佳 忌糖制飲食 少食碳水化合物較多的土豆 芋頭 洋蔥 胡蘿卜 鮮豌豆等 多選用大豆制品 蕎面 玉米面 含水分較多的莖葉類蔬菜 瓜果等 可以吃但必須限量的水果有蘋果 梨 橘等 并相應(yīng)減少主食量 飲食要多樣化 使之負(fù)荷平衡飲食的要求 健康教育 產(chǎn)后 保持會陰清潔干燥 注意觀察惡露情況 預(yù)防產(chǎn)褥感染及泌尿系統(tǒng)感染 鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng) 接受胰島素治療的母親 哺乳不會對新生兒產(chǎn)生不利影響定期接受產(chǎn)科及內(nèi)科復(fù)查 對其糖尿病病情進(jìn)行重新評價(jià) 產(chǎn)后應(yīng)長期避孕 不宜采用藥物避孕及宮內(nèi)避孕器具 效果評價(jià) 1 護(hù)理對象妊娠 分娩經(jīng)過順利 母嬰健康 2 孕婦能例舉有效的血糖控制方法 保持良好的自我照顧能力 護(hù)理重點(diǎn) 胰島素的正確應(yīng)用胰島素