全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)ppt課件.ppt

全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù) 1 中美兩國膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)進(jìn)展 美國1996 13萬2006 47萬24年成功率 94 中國1996 3002006 25000遠(yuǎn)期效果 2 成功率 成功的標(biāo)準(zhǔn) 病人手術(shù)一年后無痛行走 恢復(fù)正常生活 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大于90度 3 醫(yī)療安全和并發(fā)癥 4 康復(fù)速度和滿意度 99 病人手術(shù)后第1天下地第14天棄拐行走第21天上下樓梯 小跑 跳躍3個(gè)月正常步態(tài)行走6個(gè)月旅游 跳中慢節(jié)奏交際舞12個(gè)月達(dá)最佳狀態(tài)病人滿意率 99 5 5 手術(shù)適應(yīng)癥 骨性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎其它 6 置換關(guān)節(jié)的病理基礎(chǔ)關(guān)節(jié)表面軟骨破壞缺失 7 臨床表現(xiàn)的發(fā)生機(jī)理 關(guān)節(jié)軟骨的作用 保護(hù)關(guān)節(jié)骨表面和潤滑關(guān)節(jié)間隙狹窄 畸形 關(guān)節(jié)軟骨厚度減少行走疼痛 骨質(zhì)外露直接摩擦關(guān)節(jié)伸直受限 骨或軟骨磨損刺激產(chǎn)生骨刺關(guān)節(jié)腫脹 積液 休息和行走疼痛 骨或軟骨磨損刺激或其它原因產(chǎn)生滑膜炎伸曲僵硬 關(guān)節(jié)表面摩擦阻力增加 8 關(guān)節(jié)軟骨不能再生 關(guān)節(jié)表面無充足血供 透明軟骨細(xì)胞不能再生非甾體類 激素 中草藥 透明質(zhì)酸 硫酸軟骨素 鈣制劑等能減輕癥狀 均不能再生透明軟骨關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 截骨矯正術(shù)能減輕癥狀 不能再生透明軟骨人類目前尚未解決這個(gè)難題 保守治療無效 9 置換關(guān)節(jié)的機(jī)理 替代關(guān)節(jié)軟骨減輕疼痛 糾正畸形 改善功能 10 膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征 站立位影像顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄行走疼痛嚴(yán)重影響生活保守治療6個(gè)月無效三者必須同時(shí)具備 11 影像顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄 非負(fù)重正位 躺坐 不真實(shí)關(guān)節(jié)軟骨厚度站立負(fù)重正位 真實(shí)關(guān)節(jié)軟骨厚度 12 行走疼痛嚴(yán)重影響生活 無痛行走距離小于一站路 500米 精神痛苦 性格改變避免手術(shù)后自我感覺改變不明顯而后悔 13 保守治療無效 6個(gè)月避免手術(shù)后后悔 14 年齡與人工膝關(guān)節(jié)使用年限 下限 18歲上限 無 健康狀況 進(jìn)口大多數(shù)假體耐磨損年限 30年以上翻修假體和技術(shù)成熟拖延手術(shù) 生活質(zhì)量低下 全身健康惡化假體松動(dòng) 手術(shù)失誤 感染 非感染性 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松 15 絕對禁忌癥活動(dòng)性感染病灶 常見易忽略病灶 牙槽腫脹痔瘡感染腳氣感染婦科炎癥 丹毒肺炎扁桃體炎其它 16 相對禁忌癥 心血管疾病手術(shù)后并發(fā)癥最常見最危險(xiǎn)的原因心電圖 Holter 心臟彩超精神 力量 食欲 睡眠心臟科診治后手術(shù) 17 相對禁忌癥 糖尿病傷口愈合緩慢容易感染術(shù)前空腹血糖小于9內(nèi)科診治后手術(shù) 精神神經(jīng)疾病手術(shù)無效果 18 手術(shù)前檢查評估 回答問題反應(yīng)速度咳漱力度上肢力量 活動(dòng)度膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大腿 小腿 膝周徑膝關(guān)節(jié)X片劃線測量預(yù)估假體大小和切骨力線 全身系統(tǒng)的檢查?？茣\ 19 手術(shù)前與病人交流 什么病為什么病怎么治為什么治手術(shù)后過程好處風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡利弊 20 手術(shù)前與病人交流 其它治療選擇盡可能多的病人家屬參加多讓病人提問題實(shí)事求是醫(yī)生 護(hù)士 和手術(shù)后病人參與知情同意書不能豁免醫(yī)療責(zé)任 21 手術(shù)前特殊準(zhǔn)備和處置 咳漱 踝泵訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸直 內(nèi)外翻訓(xùn)練上肢力量訓(xùn)練助行器 拐杖訓(xùn)練第一代廣譜抗菌素術(shù)前1小時(shí)內(nèi)雙膝 75歲以上 或健康較差的病人頸靜脈留置管道 假體測量值 2號止血帶11公分寬 300mmHg 150min 自體血回輸器備血400毫升 膝硬膜外鎮(zhèn)痛泵 可臨時(shí)加藥 22 23 假體選擇 普通后叉韌帶保留型后穩(wěn)定型旋轉(zhuǎn)脛骨墊型鉸鏈型 24 后叉韌帶保留型人工膝關(guān)節(jié) 接近人體正常膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)的方式關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)活動(dòng)范圍0 130度聚乙烯墊所受壓強(qiáng)大 磨損快術(shù)后膝伸直受限率高 25 后穩(wěn)定型人工膝關(guān)節(jié) 允許水平旋轉(zhuǎn)和一定程度的內(nèi)外翻活動(dòng)前后移動(dòng)和一定程度的內(nèi)外翻應(yīng)力仍可傳遞到假體 骨界面上關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)活動(dòng)范圍0 145度 26 27 旋轉(zhuǎn)脛骨墊型 骨 水泥 假體界面剪力較少脛骨墊與股骨髁假體磨擦減少 軟組織平衡要求高 手術(shù)操作難度較大脛骨墊與脛骨平臺假體摩擦增加 28 鉸鏈型人工膝關(guān)節(jié) 穩(wěn)定性高早期松動(dòng)5年失敗率大于50 原因 膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻 水平旋轉(zhuǎn) 前后滑動(dòng)等應(yīng)力均傳遞集中在假體 骨的界面上 29 30 新型鉸鏈型人工膝關(guān)節(jié) 允許一定限度的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻 水平旋轉(zhuǎn) 及前后滑動(dòng) 減少了在假體 骨界面上應(yīng)力的傳遞仍有相當(dāng)?shù)膽?yīng)力集中在假體 骨的界面上歷史短 長期成功率有待報(bào)道 31 新型鉸鏈型人工膝關(guān)節(jié) 手術(shù)適應(yīng)征 膝關(guān)節(jié)中 重度不穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)腫瘤段切除后膝關(guān)節(jié)重度伸曲障礙膝關(guān)節(jié)重度內(nèi)外翻畸形二次關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)明顯骨和韌帶缺損 32 人工膝關(guān)節(jié)假體的骨界面類型 骨水泥型非骨水泥型 珍珠 微孔 珊瑚 羥基磷灰石雜交型脛骨和髕骨假體骨水泥型 非骨水泥型股骨假體 33 練習(xí)拄拐行走 34 麻醉 硬膜外 大多數(shù)首選硬膜外 腰麻腰麻 硬膜外穿刺透過蛛網(wǎng)膜者全麻 硬膜外穿刺困難者全麻 硬膜外 病人或病情特殊要求 35 手術(shù)要求 重建下肢正常負(fù)重力線 骨 骨水泥 假體界面剪力達(dá)到最小膝關(guān)節(jié)自然位完全伸直達(dá)零度屈曲大于120度膝內(nèi)外翻緊張度相似重建髕骨正常運(yùn)動(dòng)軌跡骨 骨水泥 假體堅(jiān)強(qiáng)牢固連接防止骨折和血管神經(jīng)肌腱損傷 36 重建下肢正常負(fù)重力線 股骨頭至膝關(guān)節(jié)中點(diǎn)聯(lián)線通過踝關(guān)節(jié)中點(diǎn) 37 對線 股骨 脛骨截骨面均垂直于各自的機(jī)械軸 負(fù)荷才能均勻分布 38 39 固定外翻角6度 外翻角0 11度可選 股骨對線 40 7度的后傾 實(shí)現(xiàn)后滾 提供更多負(fù)荷承載量 41 重建下肢正常負(fù)重力線 骨 骨水泥 假體界面剪力達(dá)到最小 42 脛骨假體安裝力線的力學(xué)原理平行四邊形法則 水平分力 剪力 壓力與平面90度時(shí)剪力 0 壓力與平面大于90度時(shí)剪力大于0 壓力與平面夾角越大剪力越大 43 重建下肢正常負(fù)重力線 骨 骨水泥 假體界面剪力達(dá)到最小 44 重建下肢正常負(fù)重力線 矯正畸形 45 膝關(guān)節(jié)自然位完全伸直達(dá)零度 46 伸直和屈曲間隙 伸直間隙 股骨遠(yuǎn)髁切割厚度 脛骨平臺切割厚度 47 膝內(nèi)外翻緊張度相似 清除骨刺 48 屈曲位膝內(nèi)外翻緊張度相似 外旋3度截股骨髁 0度 外旋3度 松弛 緊張 對稱 對稱 49 膝內(nèi)外翻緊張度相似 軟組織松解 50 重建髕骨正常運(yùn)動(dòng)軌跡 錯(cuò)誤 正確 松解外側(cè)支持帶 51 重建髕骨正常運(yùn)動(dòng)軌跡 假體設(shè)計(jì) 老式股骨假體 滑車溝正中位 內(nèi)外側(cè)股骨前髁相等 新式股骨假體 滑車溝偏內(nèi) 外側(cè)股骨前髁高于內(nèi)側(cè) 52 內(nèi) 中 外 糾正小腿內(nèi)旋 脛骨假體中點(diǎn)位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1 3 53 髕骨正常運(yùn)動(dòng)軌跡 髕骨置換并發(fā)癥原因已被糾正 發(fā)生率明顯下降不換髕骨 髕骨表面迅速磨損 上下樓 下蹲疼痛應(yīng)該換髕骨 54 傷口縫合完畢 55 手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)程序 連續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀測記錄每小時(shí)血壓 心率 呼吸 氧飽和度 尿量 血引流量每小時(shí)咳漱10次 踝泵訓(xùn)練10次每小時(shí)翻身扣背嚴(yán)格控制疼痛 鎮(zhèn)痛泵 嗎啡 杜冷丁所有生命指征和血色素必須維持在正常范圍內(nèi)病人口渴并有腸鳴時(shí)逐步飲水病人進(jìn)食后停止輸液 抗生素除外 病人在康復(fù)師和護(hù)士扶持下站立行走 56 手術(shù)后護(hù)理 內(nèi)容 治療處置生活護(hù)理心理護(hù)理 作用 減少并發(fā)癥降低死亡率 57 手術(shù)后護(hù)理 全面觀察精神 表情 食欲 睡眠 力量 身體外觀 及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題 護(hù)理診斷 洗腳 腫脹 深靜脈血拴早期擦身 出血點(diǎn) 過敏性紫癜早期表情食欲差 胃痛 應(yīng)激性潰瘍早期 觀察判斷生活護(hù)理的程度因人而異 疼痛敏感度因病而異 膝關(guān)節(jié)手術(shù)與髖關(guān)節(jié)手術(shù)因時(shí)而異 當(dāng)天 第四天 兩周 三周鼓勵(lì)病人在安全前提下盡量多自主活動(dòng) 58 手術(shù)后康復(fù) 膝不能完全伸直時(shí)被動(dòng)壓腿訓(xùn)練股四頭肌等張訓(xùn)練 四天內(nèi)主動(dòng)伸直膝關(guān)節(jié)繃緊股四頭肌 股四頭肌等長訓(xùn)練 四天后主動(dòng)伸曲膝關(guān)節(jié) 21天后下蹲上下樓 手術(shù)后當(dāng)天開始主動(dòng)為主被動(dòng)為輔無痛訓(xùn)練 被動(dòng)壓腿除外 因人 因病 因時(shí)而異 59 手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防 肺炎 咳漱 翻身扣背 站立深靜脈血栓 踝泵 站立 功能訓(xùn)練褥瘡 翻身 站立尿儲留尿道感染 站立 鎮(zhèn)痛泵減量 早期拔管 拔管前膀胱收縮訓(xùn)練心衰或心肌梗死 及時(shí)有效鎮(zhèn)痛 早期進(jìn)食 60 手術(shù)后疼痛的控制 手術(shù)后傷口疼痛精神痛苦心率快 體溫高 食欲差 并發(fā)癥15分鐘內(nèi)鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)痛泵 嗎啡 杜冷丁鼓勵(lì)病人疼痛時(shí)立即告訴醫(yī)護(hù)人員早期發(fā)現(xiàn)和用藥 減少用藥并發(fā)癥 61 手術(shù)感染的預(yù)防中被忽視的環(huán)節(jié) 使用防水大單防止管道相對移動(dòng)使用貼膜防止有菌區(qū)移行污染無菌區(qū)雙層手套每一組織層面上應(yīng)盡量只有一個(gè)切口減少電凝 電燒 和鉗夾軟組織 安裝假體前生理鹽水2000毫升徹底沖洗全部傷口可吸收線縫合皮下 由真皮層進(jìn)入 透過全部脂肪層 由深筋膜深層穿出3天一代廣譜抗生素 62 關(guān)節(jié)外感染的處置 部分拆線完全暴露病灶清創(chuàng) 細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)廣譜抗生素5天后換敏感抗生素10天引流3天每天換藥清創(chuàng)肉芽新鮮后縫合防止感染進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi) 關(guān)節(jié)內(nèi)急診關(guān)節(jié)鏡下或切開探查清創(chuàng)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)關(guān)節(jié)內(nèi)持續(xù)慶大霉素鹽水 碘氟1 日 沖洗一周沖洗液無絮狀物后拔管廣譜抗生素5天后換敏感抗生素15天 63 關(guān)節(jié)內(nèi)感染的處置 未累及骨與假體界面 急診關(guān)節(jié)鏡下或切開探查清創(chuàng) 碘氟浸泡細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)關(guān)節(jié)內(nèi)持續(xù)慶大霉素鹽水 碘氟1 日 沖洗一周沖洗液無絮狀物后拔管廣譜抗生素5天后換敏感抗生素15天 64 關(guān)節(jié)內(nèi)感染的處置 已累及骨與假體界面 未松動(dòng)者清創(chuàng)清除界面內(nèi)感染骨組織和對應(yīng)骨水泥 碘氟浸泡抗生素骨水泥充填界面缺損清創(chuàng) 細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)關(guān)節(jié)內(nèi)持續(xù)慶大霉素鹽水 碘氟1 日 沖洗一周沖洗液無絮狀物后拔管廣譜抗生素5天后換敏感抗生素15天 65 關(guān)節(jié)內(nèi)感染的處置 已累及骨與假體界面 松動(dòng)者摘除假體 清除骨水泥 清創(chuàng) 碘氟浸泡抗生素骨水泥充填關(guān)節(jié)間隙細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)關(guān)節(jié)內(nèi)持續(xù)慶大霉素鹽水 碘氟1 日 沖洗一周沖洗液無絮狀物后拔管廣譜抗生素5天后換敏感抗生素15天六周后關(guān)節(jié)無腫痛 體溫 白總分 血沉 crp正常關(guān)節(jié)翻修置換關(guān)節(jié)融合 66 感染關(guān)節(jié)清創(chuàng)后骨水泥充填間隙 67 感染后再次關(guān)節(jié)置換指征 清創(chuàng)手術(shù)后3個(gè)月確認(rèn)感染病灶已被消滅免疫功能正常有明確的感染細(xì)菌的敏感抗生素有足夠軟組織覆蓋有足夠骨組織病人愿意承擔(dān)二次關(guān)節(jié)置換術(shù)后再次感染的風(fēng)險(xiǎn) 68 感染后關(guān)節(jié)融合術(shù)指征 清創(chuàng)手術(shù)后3個(gè)月確認(rèn)感染病灶已被消滅免疫功能低下感染細(xì)菌需高毒性抗生素治療伸膝機(jī)構(gòu)已被破壞軟組織明顯缺損不能重建 69 感染后關(guān)節(jié)融合術(shù)的方法 下肢全長髓內(nèi)釘固定外固定支架 70 感染后截肢術(shù)指征 嚴(yán)重生命危險(xiǎn)的敗血癥敗血癥 嚴(yán)重骨缺損敗血癥 免疫功能低下嚴(yán)重組織壞死 缺損 反復(fù)感染 71 翻修置換術(shù)的問題及處理 軟組織缺損 皮瓣骨缺損骨移植 非骨水泥型假體骨水泥 骨水泥型假體金屬填塊 骨水泥型假體髓內(nèi)控制切割系統(tǒng)抗生素骨水泥 72 骨水泥充填骨缺損 73 脛骨缺損用墊片和加長桿 74 75 76 股骨缺損用特制翻修假體 77 翻修前后 78 TKA感染翻修案例 79 Case1 女67y雙膝疼痛10余年 診斷 雙膝骨性關(guān)節(jié)炎 2006 6 29第一次雙膝關(guān)節(jié)置換手術(shù) 80 Case1 2008 3右膝關(guān)節(jié)反復(fù)紅腫疼痛 關(guān)節(jié)穿刺液為黃混色2008 4 3右膝關(guān)節(jié)切開探查更換墊片術(shù)中見大量炎性壞死組織 81 Case1 2008 8關(guān)節(jié)仍反復(fù)紅腫痛積液 關(guān)節(jié)液培養(yǎng) 表皮葡萄球菌 ECT顯示濃集 82 Case1 2008 9 11右膝關(guān)節(jié)擴(kuò)創(chuàng) 假體取出 抗生素骨水泥礦置 83 Case1 術(shù)后沖洗一周抗生素頭孢唑啉六周靜滴術(shù)后六周ESRCRP正常 84 Case1 2008 12 8右膝返修術(shù) CCK假體 85 Case1翻修術(shù)后X RAY 86 87 Case2 女73y20030829左膝OA初次TKA后x ray 88 Case2 2003 09 19左膝感染200409左膝擴(kuò)創(chuàng) 假體取出 骨水泥曠置 89 Case2 2004 11 5CCK并墊片脫位 90 Case2 2005 05CCK假體再感染松動(dòng)2006 07 07再感染 關(guān)節(jié)鏡沖洗 91 Case2 2007 04 20CCK假體取出 擴(kuò)創(chuàng) 抗菌素骨水泥填充 本院 術(shù)前關(guān)節(jié)穿刺細(xì)菌培養(yǎng) 熒光假單胞菌 92 Case2 骨水泥礦置后x ray 93 Case2 2007 08 24CCK 94 Case2 2007 11出院 95 Case2 2008 10 22二次翻修術(shù)后1年 96 Case3 女 52歲 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎20余年 2003 6 2于外院行雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 2003 11起左膝紅 腫 熱 痛 外院靜滴抗生素?zé)o效 2004 1外院行左膝切開引流 培養(yǎng) 金葡菌 沖洗 腔內(nèi)注射萬古霉素 2004X RAY 左膝假體松動(dòng) 97 Case3 2004 4 8PE T37 C 左膝紅 腫 熱 痛 外側(cè)可見一竇口 膿液滲出 ROM 5 60 4 9關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng) 表葡菌 98 Case3 4 11左膝清創(chuàng) 大量炎性組織增生 淡黃色膿液 膿栓 假體廣泛松動(dòng) 下面大量膿栓 予以假體取出 清理 碘伏浸泡 鹽水沖洗 關(guān)節(jié)間隙填塞抗生素骨水泥 細(xì)菌培養(yǎng) 金葡菌 術(shù)后去甲萬古BIDivgtt 9天 左氧0 2BIDp o 8天 99 Case3 5 12原竇口處破潰 膿液滲出 CRP 78細(xì)菌培養(yǎng) 金葡菌6 4行左膝切開病灶清除 術(shù)中見 大量膿液及炎性肉芽組織 行骨水泥取出 清創(chuàng) 沖洗 再行骨水泥曠置 術(shù)后去甲萬古BIDivgtt 21天 100 Case3 6 18外側(cè)竇口仍不愈合伴有膿性分泌物細(xì)菌培養(yǎng) 金葡菌 6 30左膝清創(chuàng) 關(guān)節(jié)融合 101 Case3 術(shù)后3月關(guān)節(jié)無紅腫熱痛 傷口愈合佳 102 Case4 患者女73歲05 12 29雙膝OA行雙膝TKA術(shù)既往有高血壓 糖尿病5年前因卵巢癌行全子宮切除 術(shù)后放 化療 103 Case4 104 Case4 06 6 15右膝腫痛3周PE 右膝浮髕 膝內(nèi)下方一約直徑3cm稍隆起 輕壓痛 波動(dòng) WBC5 1N67 L25 予以隆起處穿刺出淡黃色混濁液體約5cm細(xì)菌培養(yǎng) 105 Case4 06 6 15行腫塊切開 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)鏡下