外周血管病診治新進(jìn)展PPT課件.ppt

外周血管病診治新進(jìn)展 1 一 下肢動脈硬化的非藥物治療 患者教育 認(rèn)識危害及預(yù)防的重要性改善生活方式 1戒煙2控制體重 目標(biāo)體重指數(shù) 18 5 22 9kg m2 3調(diào)節(jié)飲食 低脂飲食 每日攝入飽和脂肪酸 7 膽固醇 200mg步行鍛煉 推薦鍛煉計(jì)劃3次 周 30分 次 每次鍛煉時(shí) 都堅(jiān)持行走直到疼痛極點(diǎn) 持續(xù)至少6個(gè)月足部保健 足部保持干燥 注意患肢保暖和預(yù)防外傷監(jiān)測 定期就診 監(jiān)測病情控制情況 2 二 下肢動脈硬化的藥物治療 控制危險(xiǎn)因素 1控制血壓基本目標(biāo) 3 4mmol L 130mg dl 立即飲食控制 藥物干預(yù)3控制糖尿病嚴(yán)格控制可預(yù)防微血管并發(fā)癥 目標(biāo) 血糖 6 1mmol L 110mg dl 糖化血紅蛋白 7 0 3 改善跛行癥狀的藥物 貝前列素 前列環(huán)素PGI2衍生物制劑 通過血小板和血管平滑肌的前列環(huán)素受體 激活腺甘酸環(huán)化酶 使細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度升高 抑制Ca2 流入及血栓素A2生成等 從而有抗血小板和擴(kuò)張血管作用 研究顯示 對間歇性跛行患者的步行距離有少量改善 用法用量 40ug3次 d丁咯地爾 具有腎上腺素能 1 2受體拮抗作用 抑制血管收縮作用 抑制血小板聚集 改善紅細(xì)胞變形能力 并有輕度的鈣拮抗作用 兩項(xiàng)小型的研究顯示 丁咯地爾可中度改善患者的步行距離 用法用量 450 600mg 3次 d草酸奈呋胺脂 具有5 HT拮抗作用 可改善缺血組織的無氧代謝 也可能具有減少血小板和紅細(xì)胞聚集的作用 研究顯示 與安慰劑相比可改善步行距離和患者的生活質(zhì)量 用法用量100 200mg 3次 d己酮可可堿 改善紅細(xì)胞變形能力 降低纖維蛋白原水平 并抑制血小板聚集 與安慰劑相比可中度改善步行距離 用法用量400mg 3次 d 進(jìn)餐時(shí)服用 4 治療肢體缺血的藥物 前列腺素類藥物 如前列腺素E1 前列地爾 可考慮危重期使用7 28天 能減輕局部缺血引起的疼痛 促進(jìn)潰瘍的愈合 用法用量 40 60ug1 2次 d 稀釋后靜脈滴注伊洛前列腺 用法用量 0 5 2ng kg 分 與6小時(shí)內(nèi)靜滴 連用1 4周凝血酶抑制劑 阿加曲班 抑制血小板聚集及血管收縮 可使凝血時(shí)間延長 患肢組織氧分壓 皮膚溫度 深部溫度升高 適用于改善四肢潰瘍 靜息痛及冷感癥狀 用法用量 10mg 一日兩次 稀釋后靜脈進(jìn)行2 3小時(shí)的靜滴 療程在4周以內(nèi)溶栓藥物 尿激酶 鏈激酶 阿替普酶 瑞替普酶 替奈普酶等可用于急性肢體缺血 溶栓藥物治療有一定療效 較手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)低 5 血運(yùn)重建術(shù)的指征包括 1 癥狀影響患者的生活方式 2 藥物治療無效 3 有靜息疼痛 4 皮膚潰瘍及壞疽血運(yùn)重建術(shù)的方法包括 1 經(jīng)皮血管腔內(nèi)介入成形術(shù) 對局限病變特別是髂動脈或股動脈病變最有效 2 血管旁路移植術(shù) 適用于病變廣泛 長度 10cm 或多個(gè)部位病變的患者 三 下肢動脈硬化的血運(yùn)重建 血運(yùn)重建術(shù)的指征與方法 6 一 下肢動脈硬化性疾病的介入治療 適應(yīng)癥與禁忌癥 AHA發(fā)布的外周血管疾病治療指南對其診斷 治療操作制定了嚴(yán)格的適應(yīng)證 并將其分為四種類型 類 介入治療的成功率很高 能夠完全緩解患者的癥狀 能使血壓降至正常 類 介入治療可完全緩解或明顯改善患者癥狀或使血壓降至正常 但之后有可能進(jìn)行血管旁路移植手術(shù) 類 病變廣泛而嚴(yán)重 介入操作的成功率低 或與外科手術(shù)比 遠(yuǎn)期效果欠佳 但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高或醫(yī)院不具備手術(shù)條件而選擇介入治療 類 血管病變廣泛 介入治療作用有限 成功率低 遠(yuǎn)期預(yù)后差 但患者非常高?；虿贿m于手術(shù) 可以嘗試介入治療 7 外周動脈臨床分期 Fontaine分期與Rutherford分類法 8 下肢動脈硬化性病變介入治療臨床適應(yīng)癥 1患側(cè)下肢無脈搏 疼痛 皮膚蒼白 間歇性跛行 4p 2血管超聲 導(dǎo)管 DSA提供完整的信息 3狹窄 閉塞性外周血管病變患者出現(xiàn) 1 Fontaine分級 級以上臨床癥狀 2 DSA病變狹窄程度 70 3 靜息狀態(tài)下跨狹窄壓差 10mmHg 或患側(cè)動脈注射硝酸甘油100 200微克 或罌粟堿10 20mg后 跨狹窄壓差 10 20mmHg 9 髂動脈TASC分型及血運(yùn)重建方式的選擇 10 股 腘動脈TASC分型及血運(yùn)重建方式的選擇 11 髂 股動脈病變介入治療方法 1 經(jīng)股動脈逆行穿刺法適用于非完全性閉塞 或閉塞段較短的病變 成功率高 操作簡便 最為常用 技術(shù)要點(diǎn) 常規(guī)穿刺股動脈或盲穿股動脈將引導(dǎo)鋼絲插送至胸腹主動脈段PTA或STENTING 12 2 經(jīng)對側(cè)股動脈跨越 翻山 技術(shù)技術(shù)要點(diǎn) 主髂動脈分叉夾角 45穿刺對側(cè)髂動脈 將 眼鏡蛇 導(dǎo)管插送至病側(cè)髂動脈 通過閉塞病變達(dá)遠(yuǎn)端換入PTA引導(dǎo)管 或直接PTA或STENTING 13 3 經(jīng)對側(cè)股動脈跨越 翻山 技術(shù) 股動脈順行穿刺 適用于主動脈與髂動脈夾角較小 預(yù)計(jì)球囊和支架不能通過 翻山 技術(shù)達(dá)到病變血管段者 技術(shù)要點(diǎn) 1第1 2步驟同前2用較小的球囊預(yù)擴(kuò)閉塞病變 使股動脈有血流通過 便于穿刺股動脈 3逆行穿刺股動脈或盲穿 在 翻山 引導(dǎo)鋼絲的指引下 將引導(dǎo)鋼絲插送至主動脈 4經(jīng)病變側(cè)徑路行PTA或STENTING 14 15 16 4 股動脈順性穿刺路徑 適應(yīng)于股動脈中遠(yuǎn)端病變的技術(shù)要點(diǎn) 1 腹股溝向下穿刺股動脈 2 PTA STENTING 17 18 病變部位與推薦的血管徑路 19 二 血栓閉塞性血管病綜合介入治療 20 病例1 間歇性跛行6月A 股動脈中遠(yuǎn)段閉塞B 指引鋼絲穿過閉塞段 21 A PTA后股動脈再通但管腔內(nèi)充滿血栓 先經(jīng)導(dǎo)管注入25萬單位尿激酶 再以2 3萬單位 小時(shí)持續(xù)灌注 同時(shí) 持續(xù)靜脈滴注肝素500u h 22 B 經(jīng)動脈內(nèi)溶栓48h后造影所見C 經(jīng)動脈內(nèi)溶栓96h后造影所見 23 24 綜合介入治療方法 術(shù)前抗血小板聚集用藥 阿司匹林100mg d 抵克力得250mg2 d 3d 或波立維75mg1 d 負(fù)荷量300mg 術(shù)中肝素抗凝 肝素1mg kg ACT200 300S術(shù)后抗血小板聚集用藥 阿司匹林100mg d 抵克力得250mg2 d 3月 或波立維75mg1 d 3月 25 結(jié)論 1綜合介入治療狹窄性 閉塞性 外周血管病 手術(shù)成功率高 療效肯定 安全性大 再狹窄率相對較低 2血管支架可作為周圍動脈狹窄性病變的常規(guī)治療手段 但多發(fā)性大動脈炎再狹窄率較高 單純PTA較適合于動脈硬化性病變 而多發(fā)性大動脈炎PTA殘留狹窄程度較大 適宜植入支架 并可降低再狹窄率 26 3慢性血栓性閉塞性血管病 持續(xù)動脈內(nèi)小劑量尿激酶溶栓安全有效 如結(jié)合球囊擴(kuò)張成形術(shù) 必要時(shí)行血栓取栓術(shù)及內(nèi)膜剝離術(shù)能顯著提高介入治療的成功率 4正確選擇動脈穿刺徑路和插管途徑是手術(shù)成功的重要影響因素 綜合介入治療的合理應(yīng)用能有效提高比賽血管的再通率 27 慢性下肢動脈閉塞征的手術(shù)治療 根據(jù)TASC分型A型 介入B型 介入證據(jù)不足C型 手術(shù) 28 手術(shù)治療原則 流入道和流出道的CLI 先強(qiáng)調(diào)流入道的治療同時(shí)有流入道和流出道的CLI 如在流入道重建之后 仍存在問題應(yīng)處理流出道 29 手術(shù)方式多樣 髂股動脈球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)髂股動脈人工血管架橋術(shù) 支架植入術(shù)股股人工血管架橋術(shù) 支架植入術(shù)股腘人工血管架橋術(shù) 支架植入術(shù)腘脛 遠(yuǎn)端 大隱靜脈架橋術(shù)腘脛 腓 足背動脈的大隱靜脈或橈動脈架橋術(shù) 手術(shù)方式選擇因人而異 30 微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合旁路手術(shù)治療下肢缺血 術(shù)中髂動脈支架 股 腘動脈旁路術(shù)一次完成單側(cè)髂股閉塞髂支架 股 腘旁路術(shù)雙側(cè)髂股閉塞雙髂支架 雙股 腘旁路術(shù)單髂支架 股 腘旁路術(shù) 股 股 腘旁路術(shù) 31 32 33 2020 1 8 34 35 36 37 38 39 動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)簡介 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 頸動脈狹窄的介入治療 50 頸動脈相關(guān)解剖 51 頸動脈狹窄治療簡介 1 末梢梗塞斑塊或血栓脫落動脈硬化血流動力學(xué)因素頸動脈分叉部 52 頸動脈狹窄治療簡介 2 1954年Eastcott等頸動脈內(nèi)膜切除術(shù) CE 1980年Mullan和Kerber頸動脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù) PTA 1986年批準(zhǔn) 頸動脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)合并支架植入 PTAS Dotter1969年就用不銹鋼支架進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)1989 1990年Mathias首先使用了Wallstent支架行頸動脈植入術(shù)Theron首先使用Streker支架1993年Diethrich首次使用Palmaz支架行頸動脈支架成形術(shù) 53 1996年Theron運(yùn)用三腔同軸球囊導(dǎo)管保護(hù)系統(tǒng)2001 2002 Cordis Boston相繼推出腦保護(hù)裝置 頸動脈狹窄治療簡介 3 54 頸動脈支架植入適應(yīng)證 有癥狀的狹窄率 50 無癥狀的狹窄率 70 無血管外限制因素 如腫瘤或瘢痕 無嚴(yán)重的動脈迂曲 無明顯的血管壁鈣化 55 注意事項(xiàng) 手術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3 5天口服阿司匹林300mg d或波立維75mg d術(shù)后 9周口服阿司匹林300mg d或波立維75mg d 56 57 病例2 M67Y高血壓15年