剖宮產(chǎn)分娩主要診斷選擇.doc

剖宮產(chǎn)分娩主要診斷選擇及其ICD-10編碼莫敬清1 岳淑英2 王志平1 摘要 目的 調(diào)查我院剖宮產(chǎn)分娩主要診斷選擇及其ICD-10編碼情況，更好地促進出院診斷書寫規(guī)范化、科學化，提高分類編碼準確率。 方法 對我院2005 年1月2008年6月間經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩病例共2152例出院主要診斷及其ICD-10編碼進行統(tǒng)計分析。 結(jié)果 剖宮產(chǎn)主要診斷以O(shè)64.0為主(占79.93%)，對O64.-與O32.-不能正確區(qū)分和對O80.- O84.-不能正確應(yīng)用是主要的編碼錯誤；容易出現(xiàn)錯誤的原因有臨床醫(yī)師出院診斷書寫不規(guī)范，將一些作為剖宮產(chǎn)的主要原因列入了其他診斷；編碼員對?？浦R掌握不夠，不按照先了解病情后編碼的分類原則及方法，工作責任心不強，憑經(jīng)驗編碼等。結(jié)論 加強臨床醫(yī)生ICD知識培訓及規(guī)范診斷書寫，提高編碼員專業(yè)知識水平及加強其責任心，才能提高剖宮產(chǎn)分娩主要診斷的正確選擇及其ICD-10編碼準確性。關(guān)鍵詞 分娩，剖宮產(chǎn) 國際疾病分類 剖宮產(chǎn)分娩主要診斷的正確選擇及其ICD-10編碼是病案管理中較為復雜疾病分類編碼工作。剖宮產(chǎn)分娩病例主要診斷涉及手術(shù)適應(yīng)癥及其它情況,有來自產(chǎn)婦方面的因素,又有來自胎兒方面的因素（1）。本文分析我院2005年1月至2008年6月間經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩出院病例主要診斷及其ICD-10編碼情況，旨在提高剖宮產(chǎn)分娩病例診斷書寫質(zhì)量和ICD-10編碼的正確性?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。1、資料及方法1.1 本院2005 年1月2008年6月間經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩出院病例共2152例。全部資料由病案室編碼員和錄入員按臨床醫(yī)師填寫的病案首頁中主要診斷和其他診斷順序在病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)錄入全部診斷及其ICD-10編碼。將系統(tǒng)錄入的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)入Office Excle 2003進行統(tǒng)計分析。1.2 隨機選擇各年度O64.-病案44份，查閱臨床醫(yī)師病歷手術(shù)記錄和主要診斷,并按ICD分類規(guī)則對其主要診斷重新確定和編碼，對比分析其主要診斷選擇及其ICD-10編碼錯誤原因。2結(jié)果21 2152例剖宮產(chǎn)分娩主要診斷選擇及其ICD-10編碼見表1。表1：2152例剖宮產(chǎn)分娩主要診斷選擇及其ICD-10編碼編碼診斷n%O64.0胎頭的不完全旋轉(zhuǎn)和先露異常引起的梗阻性分娩172079.93 O82.9經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩,未特指34215.89 O84多胎分娩190.88 O82.8經(jīng)其他剖宮產(chǎn)術(shù)的單胎分娩140.65 O83.1臀位分娩130.60 O36.4胎死宮內(nèi)70.33 O64.1臀先露引起的梗阻性分娩60.28 O60早產(chǎn)50.23 O80單胎順產(chǎn)40.19 O30多胎妊娠30.14 O64.4肩先露引起的梗阻性分娩20.09 O69產(chǎn)程和分娩并發(fā)臍帶并發(fā)癥20.09 O44.1前置胎盤20.09 O42胎膜早破20.09 其他第15章診斷110.51 合計2152100.00 22 主要診斷編碼為O80.- O84.-病例共392例,這些病例其他診斷填寫及編碼情況見表2。表2:392例主要診斷編碼O80.- O84.-病例其他診斷選擇及編碼情況主要診斷編碼診斷n%O82.9經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩,未特指34287.24 其中其他診斷O36.8胎兒宮內(nèi)窘迫64O33.-胎盆不稱39O69.-產(chǎn)程和分娩并發(fā)臍帶并發(fā)癥36O42.9胎膜早破35O41.0妊娠合并羊水過少28O10.9妊娠合并高血壓22O63.-滯產(chǎn)20O65.5疤痕子宮15O44.-前置胎盤13O36.6巨大兒8O48.0過期妊娠8O15.9子癇6O26.6妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積癥6O60.0早產(chǎn)3O64.0持續(xù)性枕橫位3O84.-多胎分娩3D25.1子宮肌瘤2O24.9妊娠合并糖尿病2O62.0產(chǎn)力異常2Z35.5高齡初產(chǎn)婦的監(jiān)督2其他第15章診斷5其他非第15章診斷9無其他診斷11O84.-多胎分娩194.85 O82.8經(jīng)其他剖宮產(chǎn)術(shù)的單胎分娩143.57 其中其他診斷O36.8胎兒宮內(nèi)窘迫8O41.0妊娠合并羊水過少2Z35.5高齡初產(chǎn)婦的監(jiān)督1O33.3為骨盆出口狹窄引起的胎盆不稱給予的孕產(chǎn)婦醫(yī)療1無其他診斷2O83.1臀位分娩133.32 O80單胎順產(chǎn)41.02 其中其他診斷O36.6妊娠合并巨大兒1O36.8胎兒宮內(nèi)窘迫1O65.5疤痕子宮1無其他診斷1非第15章診斷及無其他診斷小計:235.87 合計:392100.00 2.3 1720例胎頭的不完全旋轉(zhuǎn)和先露異常引起的梗阻性分娩(64.0-)其他診斷選擇及編碼情況見表3。表3：1720例O64.0-其他診斷選擇及編碼情況編碼診斷n%O36.8胎兒宮內(nèi)窘迫41824.30 O69.-臍帶并發(fā)癥20712.03 O33.-胎盆不稱18110.52 O42.9胎膜早破1629.42 O41.0妊娠合并羊水過少1629.42 O63.-滯產(chǎn)1327.67 O65.5疤痕子宮714.13 O48.0過期妊娠382.21 O44.0前置胎盤352.03 O14.-重度先兆子癇271.57 O10.9妊娠合并高血壓271.57 O36.6巨大兒231.34 O26.6妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積癥221.28 Z35.5高齡初產(chǎn)婦的監(jiān)督140.81 O62.0原發(fā)性子宮乏力120.70 O35.-胎兒異常110.64 O13.0輕度先兆子癇90.52 O82.9無指征剖腹產(chǎn)分娩50.29 O60.0早產(chǎn)50.29 O15.-子癇50.29 D27.0卵巢畸胎瘤40.23 D25.1子宮肌瘤40.23 O45.9胎盤早期剝離20.12 無其他診斷673.90 其他第15章診斷301.74 其他非第15章診斷472.73 合計:1720100.00 24 44例O64.-病案按ICD分類規(guī)則選擇主要診斷情況見表4。表4：44例O64.-病案按ICD分類規(guī)則選擇主要診斷情況按ICD分類規(guī)則選擇主要診斷ICD-10編碼例數(shù)%先露異常(產(chǎn)程開始前手術(shù))O321125.00 胎兒窘迫O68.-715.91 臍帶并發(fā)癥O69.-511.36 滯產(chǎn)O63.149.09 前置胎盤O44.024.55 雙胎妊娠O30.024.55 過期妊娠O4812.27 與原主要診斷一致1227.27 合計44100.00 3分析及討論做好剖宮產(chǎn)分娩主要診斷的正確選擇及其ICD-10正確編碼，涉及臨床醫(yī)師和編碼員兩方面。目前大多數(shù)醫(yī)學院校臨床專業(yè)沒有設(shè)置ICD相關(guān)課程，臨床醫(yī)師對ICD知識知之甚少；而編碼員則不可能有很豐富的臨床知識，特別是產(chǎn)科專業(yè)知識。31 有關(guān)分娩臨床醫(yī)師一般習慣按“孕X產(chǎn)X+ 停經(jīng)時間（W+D）+胎方位+分娩方式+嬰兒情況”作為出院主要診斷，將母體、胎兒及胎盤、臍帶、羊水和其他系統(tǒng)情況等作為其他診斷。在ICD-10體系中，與分娩相關(guān)的編碼很多，也很復雜。涉及到孕產(chǎn)婦產(chǎn)前情況、產(chǎn)時情況、嬰兒情況、妊娠并發(fā)疾病或由于妊娠加重了他章疾病，故診斷比較復雜。醫(yī)生容易漏填一些診斷，或?qū)υ\斷缺少進一步的描述，也容易把主要診斷與次要診斷顛倒（2）。剖宮產(chǎn)在這一組診斷中是作為分娩方式表述。由于臨床醫(yī)師的書寫習慣，一些作為剖宮產(chǎn)的主要原因如前置胎盤、胎兒窘迫、胎盤早剝、滯產(chǎn)、臍帶相關(guān)并發(fā)癥、疤痕子宮、多胎妊娠、巨大兒、子癇等則被列入了其他診斷。大多數(shù)編碼員僅僅按醫(yī)生書寫順序編碼。要做到對于剖宮產(chǎn)分娩主要診斷的正確選擇及準確進行ICD-10編碼十分困難。32 由于胎兒的胎位不正和先露異常引起的梗阻性分娩（O64.-）的確定及與為已知或可疑胎兒先露異常給予的孕產(chǎn)婦醫(yī)療(O32.-)區(qū)別不能正確把握：從表1可見，O64.-作為剖宮產(chǎn)分娩主要編碼，本組達80%以上。但從抽查的44份O64.-病案按ICD分類規(guī)則選擇主要診斷情況分析,編碼正確率僅27.27%(見表4)。而其中將O32.-錯誤編為O64.-者高達25%。這種錯誤主要原因為編碼員沒有認真查看病歷內(nèi)容，對O32.-與O64.-的主要區(qū)別要點產(chǎn)程是否開始不能正確區(qū)分。3.3 分娩（O80- O84）不能正確應(yīng)用：編碼O80- O84是以提供編碼為目的。只有當沒有可歸類于第十五章的其他情況可以記錄時，才作為主要疾病編碼使用。使用這些編碼描述“主要情況”應(yīng)限于當記錄的信息僅僅是分娩或分娩方式的陳述（3、4）。經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩(O82.-)也是其中一組編碼，僅僅是分娩方式的陳述。本組使用O80-O84作為主要疾病編碼者392例，達18.22%（見表1、表2）。而其中沒有可歸類于第十五章的其他情況的僅23例（5.87%，23/392），出現(xiàn)這種編碼錯誤的原因主要是編碼人員對ICD-10編碼規(guī)則不熟悉，對這組編碼的特別要求沒有正確應(yīng)用。胎兒宮內(nèi)窘迫、臍帶并發(fā)癥、胎膜早破、羊水過少、滯產(chǎn)、疤痕子宮等均可以作為剖宮產(chǎn)的主要情況來描述，當存在這些情況時，則不能編入分娩（O80-O84）。34 指導手冊中的規(guī)則不熟悉：目前各醫(yī)療機構(gòu)普遍重視臨床，對其他部門人員則盡量少安排。編碼員日常編碼工作相對工作量較大，有相當一部分沒有經(jīng)過正規(guī)醫(yī)學院校學習，對臨床專業(yè)知識掌握也不是很好，ICD10掌握也不是很全面。在日常工作中第一卷、第三卷使用較多，較為熟悉。而第二卷指導手冊則很少學習，對ICD-10第二卷中的一些規(guī)則、術(shù)語、基本編碼準則，沒有很好理解如NOS（未特指）、不可歸類于他處（NEC）。同時，工作責任心不強、憑經(jīng)驗編碼也是影響正確編碼的一個重要的因素。35 對策及建議：351 病案管理人員要加強ICD10相關(guān)知識及醫(yī)學知識的學習，提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)。要以高度的責任心和嚴謹?shù)目茖W態(tài)度對待編碼工作（5）。編碼時應(yīng)先認真閱讀病案中的相關(guān)內(nèi)容，遇到疑難問題時多與臨床醫(yī)生溝通，不要僅局限于按首頁的出院診斷編碼完成日常工作。352 注重臨床醫(yī)生ICD知識的培訓和掌握。臨床醫(yī)師沒有經(jīng)過系統(tǒng)地ICD知識學習和培訓，特別是?？漆t(yī)師多滿足專業(yè)知識的學習和提高，極少重視病案管理相關(guān)知識。各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)重視這一工作，使臨床醫(yī)生對ICD有一個初步了解。這也是我國衛(wèi)生部病歷管理規(guī)定和病歷書寫規(guī)范對執(zhí)業(yè)醫(yī)師的基本要求。353 醫(yī)學院校臨床專業(yè)應(yīng)根據(jù)醫(yī)學教育改革的需要，在課程設(shè)置中適當增加ICD相關(guān)課程，讓臨床醫(yī)師在醫(yī)學院校學習階段就能接觸和了解ICD知識，為以后的臨床工作打下良好的基礎(chǔ)。354 病案管理相關(guān)部門組織編寫醫(yī)學院校臨床專業(yè)相關(guān)ICD的教材，內(nèi)容以ICD基礎(chǔ)知識為主，突出簡明實用，供臨床醫(yī)學生選修。在診斷學相關(guān)章節(jié)中適當增加ICD基礎(chǔ)知識內(nèi)容，使醫(yī)學生在學習臨床診斷思維方法時，能了解ICD有關(guān)診斷書寫的相關(guān)規(guī)則。參考文獻：1、 馬秀敏. 296例剖腹產(chǎn)病案主要情況選擇分析 中國病案 2005 年第6 卷第9 期 402、 謝建英 黃妍璇 鄭筠 廖媚君 婦產(chǎn)科疾病診斷書寫與ICD-10編碼 中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志2004年第2卷第11期3、 北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織疾病