病案信息學(xué)重點(diǎn)

病案信息學(xué)復(fù)習(xí)要點(diǎn)第一章 緒論（P2）病案信息管理工作的基本范疇和作用：1、 基本范疇：收集、整理、加工、保管、質(zhì)量控制、服務(wù)2、 作用：病案具備備忘、備考、守信、憑證的功能。 醫(yī)療作用 （病案的醫(yī)療作用主要是備忘） 臨床研究和臨床流行病學(xué)研究作用（備考） 教學(xué)作用（備考） 醫(yī)院管理作用（備考） 醫(yī)療付款作用（憑證） DRGs 單病種結(jié)算 醫(yī)療糾紛和醫(yī)療法律依據(jù)作用（守信） 歷史作用（備忘、備考）第二章 病案管理部門的組織與職責(zé)機(jī)構(gòu)設(shè)置與領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制1、整合型2、附屬或掛靠型3、獨(dú)立科室型（P18）病案管理工作人員：從事病案管理的專業(yè)人員應(yīng)掌握本專業(yè)的基礎(chǔ)理論、專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐技能，有崇高的職業(yè)道德，能刻苦學(xué)習(xí)，了解國(guó)內(nèi)外衛(wèi)生信息管理發(fā)展動(dòng)態(tài)，對(duì)工作和失業(yè)極端負(fù)責(zé)，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，不斷探索和改進(jìn)工作。（P25）病案委員會(huì)的組織：病案委員會(huì)由醫(yī)院院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、臨床科室、護(hù)理、醫(yī)技、職能科室的專家及病案科（室）主任組成。第3章 病案基礎(chǔ)管理第一節(jié) 病人姓名索引l 病人姓名索引是永久性的資料，它是醫(yī)療信息系統(tǒng)中最重要的索引，通過(guò)它可以鏈接所有的醫(yī)療信息，因此被稱為病人主索引（PMI）。因?yàn)椴∪说男彰饕遣檎也∪瞬“傅年P(guān)鍵，所以它被認(rèn)為是醫(yī)院、診所或初級(jí)衛(wèi)生保健中心醫(yī)院所使用的最重要的工具之一。一、病人姓名索引的內(nèi)容二、病人姓名索引的應(yīng)用1、查找病案2、支持醫(yī)院信息系統(tǒng)主索引3、支持病人隨診4、支持某些統(tǒng)計(jì)研究三、建立病人姓名索引的流程1、病人信息的采集2、核對(duì)病人身份證明資料3、填寫病人姓名索引卡4、病人姓名索引的保存四、病人姓名索引的排列方法病人姓名索引最廣泛、有效的方式是使用字母順序進(jìn)行排列。（一）我國(guó)病人姓名索引的排列方法1、漢語(yǔ)拼音法索引的編排皆以漢字的拼音字母（即英文字母）為排列順序。2、 四角號(hào)碼法四角號(hào)碼是以中國(guó)漢字的筆形，給每個(gè)字形的四個(gè)角按規(guī)定編號(hào)?？朔藢?duì)漢字讀音的困難。3、漢語(yǔ)拼音與四角號(hào)碼法合用的編排方法（二）國(guó)外病人姓名索引的排列方法1、字母順序排列法2、語(yǔ)音順序排列法3、語(yǔ)音索引系統(tǒng)五、病人姓名索引卡的一般排列規(guī)則1、使用規(guī)定 2、連續(xù)編排3、規(guī)范檢索 4、核對(duì)檢查患者姓名索引的初次編排 5、索引卡信息的變更 6、掌握索引建立流程 7、查重處理第二節(jié) 病案的編號(hào)病案號(hào)是病案的唯一標(biāo)志。病案號(hào)（MRN）是根據(jù)病案管理的需求，以編碼的方式制定的、有規(guī)則的病人身份識(shí)別碼。一、病案編號(hào)系統(tǒng)（一）系列編號(hào)按照這種方法，病人每住院一次或門診病人每就診一次就給一個(gè)新號(hào)。只適用于那些復(fù)診率較低的醫(yī)院。（二）單一編號(hào)在每位病人第一次來(lái)醫(yī)院時(shí)，不管是住院、看急診或門診，都要發(fā)給病人一個(gè)惟一的識(shí)別號(hào)（病案號(hào)）。（三）系列單一編號(hào)它是系列編號(hào)和單一編號(hào)的組合。病人每就診一次或住院一次，都發(fā)給一個(gè)新號(hào)，但最終只有一個(gè)編號(hào)。二、病案編號(hào)的類型（一）直接數(shù)字順序編號(hào)系統(tǒng)編號(hào)和單一編號(hào)系統(tǒng)均采用這種發(fā)號(hào)方法。直接編號(hào)的類型，一般都認(rèn)為比較好，用的也較廣泛。（二）其他編號(hào)類型 1、用字母與數(shù)字編號(hào)：將數(shù)字與字母結(jié)合起來(lái)使用。優(yōu)點(diǎn)：可以用于大容量的編號(hào)缺點(diǎn)：（1）寫錯(cuò)或漏寫字母（2）常提供錯(cuò)誤的病案查找號(hào)碼2、關(guān)系編號(hào)關(guān)系編號(hào)是指其部分或全部號(hào)碼在某種意義上與病人有關(guān)。優(yōu)點(diǎn)：（1）容易記憶，便于查找（2）易于鑒別缺點(diǎn)：（1）增加記錄錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)（2）容量有限（3）管理不便3、社會(huì)安全號(hào)編號(hào)4、家庭編號(hào)5、冠年編號(hào)三、病案編號(hào)的分派（一）集中分派通常只由病案科負(fù)責(zé)分派號(hào)碼（二）分散分派四、號(hào)碼分派的控制（一）門診病案號(hào)碼的控制1、專人掌握2、查重制度3、核對(duì)制度（二）住院病案號(hào)碼的控制1、專人掌控2、逐一核對(duì)病案號(hào)3、填寫病案號(hào)碼4、科室密切合作（三）計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的病案號(hào)碼的控制使用計(jì)算機(jī)進(jìn)行的自動(dòng)分派，要根據(jù)基本數(shù)字的計(jì)算確定一個(gè)校驗(yàn)位。（四）號(hào)碼的分派時(shí)間號(hào)碼不應(yīng)提前分派，一定要在病人辦理了建立病案的手續(xù)及第一次入院時(shí)分派。（五）號(hào)碼的類型號(hào)碼呈現(xiàn)的方式在有效控制號(hào)碼方面也起作用。一個(gè)全數(shù)字型（即不加字母等）的號(hào)碼出現(xiàn)在表格中時(shí)，可降低錯(cuò)誤引用的發(fā)生率。五、病案管理系統(tǒng)（一）病案集中管理集中管理：將病人的住院記錄、門診記錄、急診記錄集中在一個(gè)病案內(nèi)保存，用一個(gè)編號(hào)管理；或?qū)⒆≡河涗?、門診記錄分別編號(hào)，分別歸檔，但都集中在病案科統(tǒng)一管理。1、一號(hào)集中制將病人的住院記錄、門診記錄、急診記錄集中在一份病案內(nèi)。2、兩號(hào)集中制將住院記錄、門診記錄分別編號(hào)，但病案卻集中在一種編號(hào)內(nèi)管理，只歸檔一份病案。3、一號(hào)分開制住院病案與門診病案分別管理，各自排架歸檔，但卻用一個(gè)病案號(hào)。4、兩號(hào)分開制住院病案與門診病案分別編號(hào)、單獨(dú)存放、互不關(guān)聯(lián)，但都存放在病案科內(nèi)。（二）病案分散管理病人的病案分散在多個(gè)部門，即分散于病案科以外的科室。（三）特殊病案的管理在某些部門，由于醫(yī)療需要，有必要將病案在本部門保留較長(zhǎng)時(shí)間，如腎透析、腎移植、放射療法的病案。當(dāng)治療結(jié)束或病人死亡，應(yīng)送回病案科進(jìn)行歸檔。第三節(jié) 病案的歸檔一、病案歸檔系統(tǒng)的種類病案的歸檔就是根據(jù)病案的標(biāo)識(shí)號(hào)碼，將病案按一定的順序進(jìn)行系統(tǒng)性排列、上架，以便能快速、容易地查閱和檢索。病案歸檔系統(tǒng)是病案排列歸檔的系統(tǒng)性管理方法。（一）按姓名歸檔 此種歸檔方法只適于病案數(shù)量很少或患者流動(dòng)量非常小的診所或醫(yī)務(wù)室。（二）按戶口集中存放歸檔這一方式適用于街道保健組織。（三）按號(hào)碼排列歸檔1、數(shù)字順序號(hào)歸檔這一方法是直接將病案按數(shù)字順序排列歸檔。這一歸檔方法反映了病案建立的時(shí)間順序。2、尾號(hào)歸檔目的：減少或杜絕歸檔錯(cuò)誤，提高歸檔的速度和準(zhǔn)確率。方法：將6位數(shù)的號(hào)碼分成3部分：第一部分，位于右面邊的最后兩個(gè)號(hào)，稱為一級(jí)號(hào)（又稱尾號(hào)）。第二部分，位于中間的兩個(gè)號(hào)，稱為二級(jí)號(hào)（又稱中間號(hào)）。第三部分，位于左邊的最前面的兩個(gè)或三個(gè)數(shù)字稱為三級(jí)號(hào)（又稱查找號(hào)）。例如：142098 這一號(hào)碼被分為以下幾個(gè)部分： 三級(jí)號(hào)14二級(jí)號(hào)20一級(jí)號(hào)98在尾號(hào)歸檔中，每一級(jí)號(hào)都有100個(gè)號(hào)碼，范圍從0099。歸檔時(shí)將尾號(hào)一樣的放在一起，再將中間號(hào)一樣的挑出來(lái)，按查找號(hào)順序大小排列。尾號(hào)歸檔法的優(yōu)點(diǎn)：（1）病案可均勻地分布在100個(gè)尾號(hào)內(nèi)。（2）每100個(gè)新病案只有一個(gè)排列歸檔在同一個(gè)一級(jí)號(hào)（尾號(hào)）中。（3）免除歸檔區(qū)域人員擁擠的狀況。（4）負(fù)責(zé)病案歸檔的工作人員分工明確，責(zé)任性強(qiáng)。（5）工作人員的工作量分配較均勻。（6）當(dāng)加入新病案時(shí)，非活動(dòng)性的病案可以從每一尾號(hào)組內(nèi)取出。（7）使用尾號(hào)歸檔法減少了錯(cuò)放病案的機(jī)會(huì)。（8）使用尾號(hào)歸檔法提高了歸檔速度。使用原則：在較大的綜合性醫(yī)院，尾號(hào)歸檔法應(yīng)與序列號(hào)歸檔法并用。即尾號(hào)歸檔法用于活動(dòng)性病案，篩選出的不活動(dòng)病案（置于第二庫(kù)房）采用序列號(hào)歸檔法。3、尾號(hào)切口病案排列歸檔法此方法適用于門診病人較多的醫(yī)院和采用兩號(hào)分開歸檔的病案管理。4、中間號(hào)歸檔法方法：這種方法與尾號(hào)排列所不同的是一級(jí)號(hào)、二級(jí)號(hào)、三級(jí)號(hào)的位置不同，例如：20-94-14（二級(jí)號(hào)一級(jí)號(hào)三級(jí)號(hào)）優(yōu)點(diǎn)：中間號(hào)歸檔法的優(yōu)點(diǎn)基本與尾號(hào)歸檔法的優(yōu)點(diǎn)相同。缺點(diǎn)：學(xué)習(xí)和掌握此方法難于尾號(hào)法。（四）病案號(hào)的色標(biāo)編碼歸檔色標(biāo)編碼是指在病案夾的邊緣使用不同的顏色標(biāo)志病案號(hào)碼，這是為了避免出現(xiàn)歸檔錯(cuò)誤，使用色標(biāo)編碼對(duì)于按尾號(hào)和中間號(hào)排列歸檔病案的方法來(lái)說(shuō)更方便。1、國(guó)外色標(biāo)編碼法通常在病案夾邊緣的不同位置用10種顏色表示09的數(shù)字。一種或兩種顏色的色標(biāo)可用來(lái)表示一級(jí)號(hào)。若兩種顏色，上邊的顏色代表一級(jí)號(hào)的十位數(shù)，下面的顏色表示一級(jí)號(hào)的個(gè)位數(shù)。一般將色標(biāo)限制在號(hào)碼的2或3位數(shù)，使其盡可能地簡(jiǎn)單并維持其結(jié)果，因?yàn)槠淠康膬H僅是為了避免歸檔錯(cuò)誤。2、我國(guó)的色標(biāo)編碼法(1)彩色色標(biāo)編碼法： 尾號(hào)色標(biāo)編碼 中間號(hào)色標(biāo)編碼 順序號(hào)色標(biāo)編碼(2) 單色色標(biāo)編碼法：包括順序號(hào)單色畫線標(biāo)志：在病案封袋右邊的不同位置印黑線，從上至下分為7個(gè)檔次，每一檔次1000 份病案。第四章 門（急）診掛號(hào)與病案管理（P67）掛號(hào)處的基本任務(wù)是：1、收集病人的基本信息，建立病人在醫(yī)院的ID索引 2、為就醫(yī)病人或委托人分診掛號(hào) 3、向病案科提供病人掛號(hào)就診信息（P68）掛號(hào)工作的性質(zhì)：1、掛號(hào)工作的窗口服務(wù)性質(zhì) 2、掛號(hào)工作的艱巨性（P68）掛號(hào)人員應(yīng)具備的條件（填空）：1、文化知識(shí) 2、專業(yè)知識(shí) 3、計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)知識(shí) 4、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)（P72）就診卡的類型：1、臨時(shí)卡 2、永久卡掛號(hào)信息的利用（一）病人信息1、提高門（急）診病案?jìng)魉退俣?、方便門（急）診病人查詢3、利于應(yīng)急事件的追蹤4、動(dòng)態(tài)掌握門（急）診全局（二）掛號(hào)員信息1、工作量信息2、退號(hào)信息3、掛號(hào)速度信息（三）醫(yī)師工作量信息醫(yī)師工作量信息，可以全面了解醫(yī)師的出診情況，有利于各科室人員的調(diào)整與工作安排；定額定量管理，便于門（急）診工作的統(tǒng)籌安排。（四）財(cái)務(wù)信息財(cái)務(wù)信息，可以有效幫助掛號(hào)員及時(shí)、準(zhǔn)確地結(jié)賬，也可了解醫(yī)院掛號(hào)收入情況（五）信息資源共享建立門（急）診病案的原則1、按需求建立門（急）診病案2、病案不可重復(fù)建立3、病案建立采取實(shí)名制（P76）一份完整的門（急）診病案的要求如下：1、病人的基本信息資料要詳細(xì)、完整 2、醫(yī)療信息記錄應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)、字跡清晰 3、醫(yī)生簽字要清楚 4、各種檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單齊全 5、收集與病人相關(guān)的一切醫(yī)療資料 6、嚴(yán)格按規(guī)定的順序?qū)⑺匈Y料進(jìn)行整理裝訂，準(zhǔn)確無(wú)誤地歸檔保管第五章 住院病案管理（P82）住院病人信息：1、病人基本信息 身份證明材料、工作單位、家庭住址及可聯(lián)系的親友情況。 2、醫(yī)療信息 病史、診斷、檢查、病情分析、治療、醫(yī)囑、護(hù)理等記錄。 3、相關(guān)資料 （1）醫(yī)療統(tǒng)計(jì)信息：如確診日期、住院天數(shù)、轉(zhuǎn)歸、診斷符合情況等。（2）病人的文件和記錄：告知同意書、有關(guān)信件、隨診記錄。（3）醫(yī)療費(fèi)用及其他：醫(yī)療付款方式、醫(yī)療費(fèi)用、輸血情況等。住院病人信息采集操作流程：（一）住院病人信息采集操作流程1、門、急診對(duì)病人初診信息的采集階段采集執(zhí)行者：門、急診醫(yī)師和掛號(hào)員采集內(nèi)容：病人的身份證明資料；病人初診基本信息方式：直接問(wèn)答，結(jié)合輔助檢查方式載體：門診病案和住院證（或住院通知單）2、住院登記部門對(duì)入院病人基本信息的采集階段采集執(zhí)行者：住院處的登記人員采集內(nèi)容：病人的基本信息項(xiàng)目；住院證傳遞的醫(yī)療信息方式：現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)答方式載體：住院登記表?；蛑苯愉浫際IS系統(tǒng)關(guān)鍵：信息質(zhì)量3、臨床醫(yī)療部門對(duì)住院病人醫(yī)療信息的采集階段（最重要的環(huán)節(jié)）采集執(zhí)行者：病房主管醫(yī)師、護(hù)士和醫(yī)技人員采集內(nèi)容：病人所有醫(yī)療信息方式：根據(jù)病案書寫規(guī)范和病案格式規(guī)范，在上級(jí)醫(yī)師和病案專業(yè)人員的培訓(xùn)指導(dǎo)下記錄書寫。4、病案管理部門對(duì)住院病人各種信息資料的整理歸檔階段對(duì)住院病人各種信息資料，進(jìn)行信息的二次加工、整理、審核、編目、成冊(cè)和歸檔，使之形成可以重復(fù)利用的、完整的信息資料住院病案（P83）住院病人信息采集：1、住院證（住院通知單） 2、住院病人登記表 3、住院的病案首頁(yè)第六章 隨診工作（P108）（名解）隨診是醫(yī)院在病人結(jié)束醫(yī)院內(nèi)的診治后，繼續(xù)對(duì)病人追蹤、查訪的活動(dòng)（P108）（簡(jiǎn)答）隨診工作的目的：1、對(duì)病人繼續(xù)治療和恢復(fù)健康給予指導(dǎo) 2、驗(yàn)證醫(yī)師的診療方法是否恰當(dāng)、正確，總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，避免或減少今后的誤診、漏診，提高醫(yī)療水平 3、觀察病人的健康狀況以及近期、元?dú)獾闹委熜Ч?，研究發(fā)病原因，追蹤病情變化 4、探索疾病發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律，提高醫(yī)療質(zhì)量，達(dá)到發(fā)展醫(yī)學(xué)科學(xué)、保障人民健康的目的（P109）隨診工作的種類：1、醫(yī)療保健性隨診 2、預(yù)防保健性隨診 3、研究性隨診：診斷性隨診 療效觀察性隨診（P110）（名解）常規(guī)隨診又稱定期隨診，是醫(yī)院和臨床科室根據(jù)醫(yī)療、科研、教學(xué)需要，事先確定對(duì)某些病人或某些疾病病人進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間或限定時(shí)間的定期隨診。（P112）醫(yī)院開展隨診的方式有五種： 1、請(qǐng)病人來(lái)醫(yī)院門診隨診 2、通過(guò)填寫調(diào)查表展開信訪隨診 3、對(duì)于來(lái)院檢查有困難的病人進(jìn)行家訪隨診 4、對(duì)多次信訪無(wú)反饋者，委托當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)或醫(yī)療組織代隨診 5、電話及電子郵件隨診（P118）隨診工作在醫(yī)院內(nèi)的主要服務(wù)對(duì)象是臨床科室的醫(yī)師，為臨床收集病人愈后的各種信息，通過(guò)對(duì)病人信息的總結(jié)分析，不斷提高醫(yī)療水平，從而更好地為病人服務(wù)。（P121）隨診率=（期內(nèi)應(yīng)隨診例數(shù)失訪例數(shù)）/期內(nèi)應(yīng)隨診例數(shù) 100%第七章 病案質(zhì)量監(jiān)控（P123）病案質(zhì)量是指病案從建立、形成到歸檔、利用等一系列工作環(huán)節(jié)按照各項(xiàng)工作預(yù)訂標(biāo)準(zhǔn)和要求衡量需要達(dá)到的程度。（P123）病案質(zhì)量包含兩方面內(nèi)容，即病案管理質(zhì)量和病案書寫質(zhì)量病案質(zhì)量管理：病案質(zhì)量管理主要包括制定質(zhì)量目標(biāo)，進(jìn)行質(zhì)量控制和質(zhì)量改進(jìn)，它是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)。其基礎(chǔ)工作包括：標(biāo)準(zhǔn)化工作、質(zhì)量信息工作、質(zhì)量責(zé)任工作、質(zhì)量教育工作。病案質(zhì)量管理的必要性：1、提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療水平2、法律、法規(guī)的要求3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)的要求影響病案質(zhì)量管理的因素：1、思想不重視2、沒有建立病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)3、規(guī)章制度不健全、不落實(shí)，執(zhí)行不嚴(yán)格，管理不到位4、醫(yī)務(wù)人員基本素質(zhì)較差病案質(zhì)量控制：病案質(zhì)量控制是以樹立質(zhì)量意識(shí)為主導(dǎo)，為保證病案質(zhì)量，按照病案形成的規(guī)律，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和管理措施對(duì)各環(huán)節(jié)的病案質(zhì)量工作進(jìn)行計(jì)劃、組織、指導(dǎo)和評(píng)價(jià)。病案質(zhì)量控制的方法：1、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制2、終末質(zhì)量控制3、反饋與獎(jiǎng)懲（P124）1、標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)可重復(fù)事物和概念所做的統(tǒng)一規(guī)定 2、標(biāo)準(zhǔn)化是指在經(jīng)濟(jì)、技術(shù)、科學(xué)及管理實(shí)踐中，對(duì)重復(fù)事物和概念通過(guò)制定、發(fā)布和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到統(tǒng)一，以獲得最佳秩序和效益的活動(dòng)過(guò)程 3、標(biāo)準(zhǔn)化管理是現(xiàn)代科學(xué)管理中的一種重要方法，是只能部門人員以標(biāo)準(zhǔn)化作為形式進(jìn)行計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)和控制。病案標(biāo)準(zhǔn)化體系：標(biāo)準(zhǔn)體系是指與實(shí)現(xiàn)某一特定標(biāo)準(zhǔn)化目的有關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，按其內(nèi)在聯(lián)系形成的科學(xué)有機(jī)整體，或稱標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)。病案的標(biāo)準(zhǔn)化體系：1、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)2、管理標(biāo)準(zhǔn)3、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（P126）病案質(zhì)量信息是質(zhì)量信息的核心，涵蓋了醫(yī)院所有的醫(yī)療信息，是醫(yī)院質(zhì)量信息中最重要、最有價(jià)值的內(nèi)容病案質(zhì)量管理的任務(wù)：1、制定病案質(zhì)量目標(biāo)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)2、完善各項(xiàng)規(guī)章制度3、建立指標(biāo)體系和評(píng)估系統(tǒng)4、進(jìn)行全員病案質(zhì)量教育5、定期總結(jié)、反饋病案質(zhì)量管理的內(nèi)容：1、建立組織管理體系2、監(jiān)督法律法規(guī)的落實(shí)3、病案書寫質(zhì)量監(jiān)控4、病案管理質(zhì)量監(jiān)控5、服務(wù)質(zhì)量病案書寫質(zhì)量管理的目的：1、醫(yī)療安全目的：對(duì)診療過(guò)程中涉及醫(yī)療安全的內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。2、法律證據(jù)目的：以法律法規(guī)為原則，依法規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為。3、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)目的：醫(yī)療中的許多判定往往是醫(yī)療技術(shù)判斷和倫理判斷的結(jié)合。4、醫(yī)師培養(yǎng)目的：培養(yǎng)醫(yī)師臨床思維方法。（了解）全面質(zhì)量管理是對(duì)質(zhì)量形成的全部門、全員和全過(guò)程進(jìn)行有效的系統(tǒng)管理。是把組織管理、數(shù)理統(tǒng)計(jì)、全程追蹤和運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法有機(jī)結(jié)合起來(lái)的一種系統(tǒng)管理。全面質(zhì)量管理的指導(dǎo)思想:1、用戶至上2、預(yù)防為主3、用數(shù)據(jù)說(shuō)話4、PDCA循環(huán)辦事（P134135）病案書寫質(zhì)量控制：1、一級(jí)質(zhì)量監(jiān)控 由科主任、病案委員、主治醫(yī)師和科護(hù)士長(zhǎng)組成一級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控小組 2、二級(jí)質(zhì)量監(jiān)控 醫(yī)務(wù)處、門診部是醫(yī)療行政管理主要部門，她們的日常檢查與抽查帶有權(quán)威性 3、三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控 并按可管理人員對(duì)收取病案、整理病案、編目、錄入計(jì)算機(jī)、歸檔、病案質(zhì)量檢查，有嚴(yán)格檢查把關(guān)、每份檢查把關(guān)的責(zé)任 4、四級(jí)質(zhì)量監(jiān)控 病案質(zhì)量管理委員會(huì)是病案質(zhì)量管理的最高權(quán)威組織，主人委員和副主任委員應(yīng)定期或不定期，定量或不定量，普查與抽查全院各科病案，審查和評(píng)估各科的病案質(zhì)量，特別是內(nèi)涵質(zhì)量。（P135）（簡(jiǎn)答）病案管理質(zhì)量監(jiān)控應(yīng)按照以下步驟進(jìn)行：1、建立質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施方案 2、設(shè)計(jì)質(zhì)量環(huán)節(jié)、定崗、定編 3、建立、健全規(guī)章制度 4、重視實(shí)施過(guò)程 5、定期檢查（P142）病案書寫質(zhì)量控制方法：1、醫(yī)院應(yīng)建立四級(jí)病案書寫質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng) 2、質(zhì)量監(jiān)控的方法是以環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查為主、終末檢查為輔的方式，重點(diǎn)在病歷書寫過(guò)程中病區(qū)上級(jí)醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師的指導(dǎo)和監(jiān)督 3、定期總結(jié)、反饋第8章 病案統(tǒng)計(jì)概述統(tǒng)計(jì)：包括統(tǒng)計(jì)工作、統(tǒng)計(jì)資料、統(tǒng)計(jì)學(xué)3層含義。統(tǒng)計(jì)工作：采用科學(xué)的方法，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)調(diào)查、統(tǒng)計(jì)整理和統(tǒng)計(jì)分析等一系列工作過(guò)程的總稱。統(tǒng)計(jì)資料：在統(tǒng)計(jì)過(guò)程中所取得的各種數(shù)字資料以及與之相關(guān)的其他資料的總稱。統(tǒng)計(jì)學(xué)：一門認(rèn)識(shí)社會(huì)現(xiàn)象和自然現(xiàn)象數(shù)量特征的方法論學(xué)科。醫(yī)院統(tǒng)計(jì)：包括醫(yī)院統(tǒng)計(jì)學(xué)和醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作。醫(yī)院統(tǒng)計(jì)學(xué)：運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法，研究收集、整理、分析醫(yī)院各方面工作的數(shù)量與質(zhì)量資料的應(yīng)用性科學(xué)。醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作：指對(duì)反映醫(yī)院各方面工作數(shù)量和質(zhì)量的原始資料或信息，進(jìn)行收集、整理、分析和反饋等一系列工作的全過(guò)程。（P147）醫(yī)院統(tǒng)計(jì)的基本內(nèi)容包括醫(yī)院管理統(tǒng)計(jì)和醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)的特點(diǎn)：綜合性、多維性、專業(yè)性、客觀性（P148）醫(yī)院統(tǒng)計(jì)的基本要求：真實(shí)性、及時(shí)性、完整性、系統(tǒng)性、統(tǒng)一性和連續(xù)性。原始記錄是通過(guò)一定的表格形式對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)的數(shù)量表現(xiàn)所做的最初記錄，它是明確各種責(zé)任的書面證明。原始登記制度包括：門診統(tǒng)計(jì)登記制度、住院統(tǒng)計(jì)登記制度、醫(yī)技科室統(tǒng)計(jì)登記制度、差錯(cuò)事故登記和報(bào)告制度等等。統(tǒng)計(jì)報(bào)表是國(guó)家定期取得統(tǒng)計(jì)資料的一種重要調(diào)查方式，由行政主管部門制定，政府統(tǒng)計(jì)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)，其報(bào)表的右上角標(biāo)明法定標(biāo)識(shí)：表號(hào)、制表機(jī)關(guān)、批準(zhǔn)(備案)機(jī)關(guān)、批準(zhǔn)(備案)文號(hào)、有效期截止時(shí)間。法定報(bào)表具有固定格式和內(nèi)容，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)解釋和計(jì)算公式的表格，按時(shí)間要求分為定期報(bào)表和不定期報(bào)表，按載體不同分為紙質(zhì)報(bào)表和電子報(bào)表，統(tǒng)計(jì)報(bào)告的形式、要求隨信息管理技術(shù)進(jìn)步而不斷更新。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：是表明社會(huì)經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象總體特征的數(shù)量名稱和具體數(shù)值。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系：是指若干個(gè)相互聯(lián)系的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)組成的一個(gè)有機(jī)整體。原始資料的質(zhì)量要求：準(zhǔn)確性、完整性、及時(shí)性（P154）門診統(tǒng)計(jì)的任務(wù)是：1、為門診管理服務(wù)，反應(yīng)和分析門診工作的現(xiàn)狀 2、為評(píng)價(jià)門診醫(yī)療質(zhì)量及工作效率提供依據(jù) 3、對(duì)門診工作前景進(jìn)行預(yù)測(cè)分析，研究門診工作的發(fā)展規(guī)律。門診統(tǒng)計(jì)絕對(duì)指標(biāo)：1、門診總診療人次數(shù)：指報(bào)告期內(nèi)所有診療工作的總?cè)舜螖?shù)。2、門診人次：指報(bào)告期內(nèi)患者來(lái)院掛號(hào)后，由醫(yī)師診斷或處理的診療人次數(shù)，按實(shí)際掛號(hào)數(shù)統(tǒng)計(jì)，同一患者一次就診多次掛號(hào)者，應(yīng)按實(shí)際診療次數(shù)統(tǒng)計(jì)。門診人次數(shù)包括：初診和復(fù)診：初診分為院初診和病初診。院初診是指患者首次來(lái)本院就診的人數(shù)，以后再來(lái)本院就為復(fù)診。會(huì)診：指患者掛了某科號(hào)，由這個(gè)科的醫(yī)生診病后不能確診的或者診斷不清楚，由本科醫(yī)生邀請(qǐng)另一科醫(yī)生會(huì)診，然后患者仍按這個(gè)科進(jìn)行處置者。轉(zhuǎn)科：指本院某科專入本科的人數(shù)。轉(zhuǎn)診：指經(jīng)醫(yī)師首診治療后由于病情需要應(yīng)轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的患者數(shù)，每一轉(zhuǎn)診患者應(yīng)計(jì)算一個(gè)門診人數(shù)。3、急診人次：指報(bào)告期內(nèi)在急診室和急診時(shí)間內(nèi)診療的急癥人次數(shù)，不包括正常門診時(shí)間內(nèi)非急診科室診治的急診患者。急診人次應(yīng)按實(shí)際掛號(hào)數(shù)統(tǒng)計(jì)。4、其他人次：指報(bào)告期內(nèi)初診、下地段、赴家庭病床、到工廠、農(nóng)村、工地、會(huì)議、集體活動(dòng)等外出診療人次數(shù)和健康咨詢指導(dǎo)人次數(shù)。 門診統(tǒng)計(jì)指標(biāo)之間的關(guān)系：門診總診療人次=門診人次+急診人次+其他人次5、觀察收容患者數(shù)：指報(bào)告期內(nèi)離開觀察室的患者數(shù)。6、觀察室死亡人數(shù)：指報(bào)告期內(nèi)觀察室患者經(jīng)搶救無(wú)效死亡的人數(shù)。7、健康檢查人數(shù)：指報(bào)告期內(nèi)在醫(yī)院內(nèi)或醫(yī)院外對(duì)非住院患者進(jìn)行全身健康檢查的人次數(shù)。（P156）平均每日門（急）診人數(shù)=報(bào)告期內(nèi)門診人次數(shù)/同期工作日數(shù) + 報(bào)告期內(nèi)急診人次數(shù)/同期日歷日數(shù)（P160161）（名解）治愈人數(shù)：指報(bào)告期內(nèi)疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失、功能完全恢復(fù)的病人數(shù)。 好轉(zhuǎn)人數(shù)：指報(bào)告期內(nèi)疾病經(jīng)治療后，疾病緩解或控制，功能有所恢復(fù)但未達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的病人數(shù)。 未愈人數(shù)：指報(bào)告期內(nèi)病情無(wú)變化或惡化的病人數(shù)。 死亡人數(shù)：指報(bào)告期內(nèi)住院病人中的死亡人數(shù)。(P162)治療效果統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（計(jì)算題）1、治愈率：指報(bào)告期內(nèi)出院人數(shù)中治愈人數(shù)和其他人數(shù)所占的百分比 治愈率=報(bào)告期內(nèi)*（治愈人數(shù)+其他人數(shù)）/同期出院人數(shù) *100%2、好轉(zhuǎn)率：指報(bào)告期內(nèi)出院人數(shù)中好轉(zhuǎn)人數(shù)所占的百分比。好轉(zhuǎn)率=報(bào)告期內(nèi)好轉(zhuǎn)人數(shù)/同期出院人數(shù) *100%3、治療有效率：報(bào)告期內(nèi)出院人數(shù)中治愈人數(shù)、好轉(zhuǎn)人數(shù)和其他人數(shù)所占的百分率。治療有效率=報(bào)告期內(nèi)*（治愈人數(shù)+好轉(zhuǎn)人數(shù)+其他人數(shù)）/同期出院人數(shù) *100%4、未治愈率：報(bào)告期內(nèi)出院人數(shù)中未愈人數(shù)所占的百分率。未治愈率=報(bào)告期內(nèi)未愈人數(shù)/同期出院人數(shù) *100%5、病死率：報(bào)告期內(nèi)出院人數(shù)中死亡人數(shù)所占的百分率。病死率=報(bào)告期內(nèi)死亡人數(shù)/同期出院人數(shù) *100%（P163）病床使用統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（計(jì)算題）1、平均開放病床數(shù)=報(bào)告期內(nèi)實(shí)際開放總床日數(shù)/同期日歷日數(shù)（張）2、平均病床工作日=報(bào)告期內(nèi)實(shí)際占用總床日數(shù)/同期平均開放病床數(shù)（天）3、病床利用率=報(bào)告期內(nèi)實(shí)際占用總床日數(shù)/同期實(shí)際開放總床日數(shù) *100%4、平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)=報(bào)告期內(nèi)出院人數(shù)/同期平均開放病床數(shù) （次）5、某科平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)=報(bào)告期內(nèi)*（某科出院人數(shù)+轉(zhuǎn)往他科人數(shù)）/同期該科平均開放病床數(shù)（次）例：某醫(yī)院編制床位700張，全部開放，2006年全年出院人數(shù)為11210人，其中：治愈5580人、好轉(zhuǎn)3100人、未愈2200人、死亡230人。實(shí)際占用總床日數(shù)為227395天。請(qǐng)計(jì)算下列指標(biāo)（保留小數(shù)點(diǎn)后兩位）：治愈率；好轉(zhuǎn)率；病死率；病床利用率；病床周轉(zhuǎn)次數(shù)；平均開放病床數(shù)。答：治愈率：5580/11210=49.78%好轉(zhuǎn)率：3100/11210=27.65%病死率：230/11210=2.05%病床利用率：227395/（700*365）=89.00%病床周轉(zhuǎn)次數(shù)：11210/700=16.01平均開放病床數(shù)：（700*365）/365=700.00 （P167）搶救次數(shù)：指對(duì)具有生命危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人救治的次數(shù)。（P167）急診危重病人搶救成功率=報(bào)告期內(nèi)急診危重病人搶救成功次數(shù)/同期住院危重病人搶救次數(shù) *100%（P172）（名解）手術(shù)切口分類：1、類 無(wú)菌切口，即在充分準(zhǔn)備的條件下，可以做到臨床上是無(wú)菌的切口。如：甲狀腺切除術(shù)、乳腺切除術(shù)等 2、類 可能污染的切口，即按手術(shù)性質(zhì)切口可能污染。如：闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、肺葉切除術(shù)等 3、類 沾染切口，即在臨近感染區(qū)，直接暴露與感染物的切口。如：十二指腸潰瘍穿孔縫合術(shù)、闌尾穿孔的手術(shù)、膿腫切開引流術(shù)等。（P173）切口愈合等級(jí)：1、甲級(jí)愈合：表示切口愈合有兩、沒有不良反應(yīng)的初期愈合 2、乙級(jí)愈合：表示切口愈合欠佳，但切口未化膿 3、丙級(jí)愈合：表示切口感染，即切口化膿第九章 社區(qū)病案信息管理（P203）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的定義：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是社區(qū)建設(shè)的重要組成部分，是在政府領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)參與、上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體，全科醫(yī)師為骨干，合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù)，以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為服務(wù)重點(diǎn)，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問(wèn)題、滿足基本衛(wèi)生服務(wù)需求為目的，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)功能等為一體的，有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)。第10章 病案與醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)的分類（一）按覆蓋范圍分1、基本醫(yī)療保險(xiǎn):是在生產(chǎn)力、社會(huì)經(jīng)濟(jì)承受能力、衛(wèi)生資源和衛(wèi)生服務(wù)供給達(dá)到一定水平的條件下，在國(guó)家或地區(qū)的基本健康保障范圍內(nèi)，為參保人獲得基礎(chǔ)性、必不可少的醫(yī)療服務(wù)而提供的保險(xiǎn)。2、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn):是指單位、行業(yè)特定人群，根據(jù)其經(jīng)濟(jì)收入水平、疾病譜的特征、衛(wèi)生服務(wù)需求和利用狀況、人群的人口學(xué)特點(diǎn)等，自愿參加的一種輔助醫(yī)療保險(xiǎn)。它是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有益補(bǔ)充。兩者不同的是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)是強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)，而補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是由用人單位和個(gè)人自愿參加的保險(xiǎn)。（二）按性質(zhì)分1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn):是社會(huì)保險(xiǎn)的一個(gè)重要的組成部分。一般由政府部門承辦，由政府通過(guò)經(jīng)濟(jì)、行政、法律等手段進(jìn)行強(qiáng)制實(shí)施和組織管理。2、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn):是商業(yè)保險(xiǎn)的一種。是指當(dāng)被保險(xiǎn)人在投保一定期限后患有保險(xiǎn)合同的某種疾病或因意外傷害導(dǎo)致支出醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，由保險(xiǎn)公司向被保險(xiǎn)人支付相應(yīng)的保險(xiǎn)金，使被保險(xiǎn)人的疾病風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)降低的一種商業(yè)保險(xiǎn)形式，它與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)可以相互補(bǔ)充。兩者的區(qū)別：（1）保險(xiǎn)性質(zhì)不同。（2）管理體制不同。（3）保險(xiǎn)對(duì)象不同。（4）保險(xiǎn)范圍不同。（5）保險(xiǎn)待遇不同。（P211）醫(yī)療保險(xiǎn)的原則：1、強(qiáng)制性原則 2、社會(huì)化 3、保障性原則 4、公平和效率相結(jié)合的原則 5、國(guó)家、單位、個(gè)人三方面合理分擔(dān)費(fèi)用原則 6、以支定收，量入為出，收支平衡，略有結(jié)余的原則。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付與控制一、被保險(xiǎn)方的支付方式（一）最低起付標(biāo)準(zhǔn)方式最低起付標(biāo)準(zhǔn)方式又稱為起付線方式或扣除法。起付線是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)支付的最低標(biāo)準(zhǔn)，低起付線以下的費(fèi)用由患者承擔(dān)或者患者與其單位分擔(dān)，超出起付線以上的費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。可大體分為3種：1以服務(wù)次數(shù)為單位計(jì)算起付線即每一次診療要先自費(fèi)一定額度后才能從保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)得到支付，其特點(diǎn)是有利于控制就診次數(shù)。但由于每次的自費(fèi)額度不可能過(guò)高，只能用于較小額度的自費(fèi)費(fèi)用，所以對(duì)被保險(xiǎn)人醫(yī)療需求行為影響力較小。2以一段時(shí)間內(nèi)累計(jì)數(shù)額計(jì)算起付線例如，當(dāng)被保險(xiǎn)人在一年內(nèi)個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到規(guī)定數(shù)額后，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將支付其余的費(fèi)用。其特點(diǎn)是起付線較高，對(duì)醫(yī)療需求行為的影響也較大，但個(gè)人負(fù)擔(dān)也較大。3以家庭或個(gè)人的醫(yī)療保險(xiǎn)儲(chǔ)蓄作為起付線個(gè)人或家庭定期定額儲(chǔ)蓄一部分醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，要求就診時(shí)首先動(dòng)用個(gè)人帳戶中的資金，當(dāng)個(gè)人帳戶中的資金用完后，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從統(tǒng)籌基金中支付其余費(fèi)用。這種起付線方法的個(gè)人支付程度最高，因而對(duì)醫(yī)療需求的影響也最大。同時(shí)由于個(gè)人的支出來(lái)自專門帳戶，個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并不是很大。缺點(diǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)公平性和共濟(jì)性不足，削弱了公民對(duì)醫(yī)療服務(wù)公益性的意識(shí)；另外個(gè)人帳戶中將有大筆資金沉淀，不能用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。（二）按比例分擔(dān)方式按比例分擔(dān)方式又稱共付法，即參保者與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按一定的比例共同支付醫(yī)療費(fèi)用。參保者的自付比例可以是固定比例，也可以變動(dòng)比例，把醫(yī)療費(fèi)用分為幾段，費(fèi)用越高，自付比例越低或越高。（三）最高保險(xiǎn)限額方式最高保險(xiǎn)限額是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為被保險(xiǎn)人支付醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到規(guī)定的額度就停止支付，簡(jiǎn)稱限額。限額的標(biāo)準(zhǔn)可以是金額，可以是時(shí)間，也可以是限制某些服務(wù)項(xiàng)目。（四）混合方式混合方式是指將上述多種費(fèi)用分擔(dān)方式綜合在一起所應(yīng)用的支付方式。目前我國(guó)大部分地區(qū)的支付方式都是屬于混合型的。二、醫(yī)療保險(xiǎn)供方的費(fèi)用支付方式醫(yī)療保險(xiǎn)供方的付費(fèi)方式：從付費(fèi)的時(shí)間上看，可分為后付制和預(yù)付制兩種。后付制是指在提供了醫(yī)療服務(wù)以后，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用開支的多少，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或患者支付醫(yī)療費(fèi)用。預(yù)付制是指在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)之前，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)便按合同向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提前支付醫(yī)療費(fèi)用。從費(fèi)用支付發(fā)生的關(guān)系看，可分為兩種，即在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，以及參保人就診時(shí)先由患者墊付，然后患者再以就醫(yī)的診斷和費(fèi)用憑證同醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。從醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的具體支付方式上看，可以有以下幾種：（一）按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)：由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)患者接受服務(wù)的項(xiàng)目及其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療服務(wù)提供者支付報(bào)酬。（二）按住院日定額付費(fèi)：根據(jù)預(yù)先測(cè)算確定的平均每個(gè)患者每天的住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)支付患者的住院費(fèi)用。（三）總額預(yù)算式：由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或政府與醫(yī)療服務(wù)提供方協(xié)商確定其年度總預(yù)算，實(shí)行費(fèi)用封頂?！敖Y(jié)余留用，超支不補(bǔ)”。（四）按病種付費(fèi)（DRGs支付體系）：根據(jù)國(guó)際疾病分類法，將住院患者按診斷、年齡等分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無(wú)并發(fā)癥、并發(fā)癥等級(jí)，對(duì)