婦科腫瘤PPT課件.ppt

婦科腫瘤與腫瘤標(biāo)志物 盆腔圖 I期 局限于卵巢 III期 局限于腹腔或腹膜后淋巴結(jié) IV期 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 2014卵巢癌FIGO分期 II期 局限于盆腔 卵巢腫瘤組織來源 上皮性腫瘤 60 生殖細(xì)胞腫瘤 30 性索 間質(zhì)腫瘤 8 轉(zhuǎn)移性腫瘤 2 惡性腫瘤90 為上皮來源 高級(jí)別漿液性腺癌最常見 卵巢癌組織學(xué)分型與腫瘤標(biāo)志物 Surveillance Epidemiology andEndResults SEER Database Confirmedcases2003 2007 GilksCBandPratJ HumPathol 2009Sep 40 9 1213 23 卵巢癌 非上皮性卵巢癌10 上皮性卵巢癌 EOC 90 漿液性 60 子宮內(nèi)膜樣癌 10 粘液性 6 透明細(xì)胞瘤 5 生殖細(xì)胞腫瘤 性索間質(zhì)腫瘤 生殖細(xì)胞間質(zhì)腫瘤 HE4 CA125 CA19 9 CEA 上皮性卵巢癌 輸卵管癌 原發(fā)性腹膜癌 臨床表現(xiàn) 檢查 初始治療 腹部或盆腔檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑的 可觸及的盆腔腫塊和 或腹水腹部膨脹和 或有腹脹 盆腔或腹部疼痛 進(jìn)食困難或很快出現(xiàn)飽腹感或尿路癥狀 尿急或頻 但不明原因的惡性腫瘤癥狀 收集或進(jìn)行家族史評(píng)估 腹部 盆腔檢查 如有臨床指征 行消化道檢查 血常規(guī)和肝功能等生化檢查 胸部影像學(xué)檢查 剖腹探查 全子宮 雙附件切除術(shù) 同時(shí)進(jìn)行全面分期或單側(cè)附件切除 如患者要求生育經(jīng)全面分期術(shù)后適用于所有分化程度的腫瘤局限于一側(cè)卵巢的臨床 期患者 如有臨床癥狀行超聲或盆腹腔CT檢查 如有臨床癥狀行CA 125或其他腫瘤標(biāo)志物檢查 如果是臨床 或 期 行細(xì)胞減滅術(shù) 不適合手術(shù)的的大塊腫瘤型 期患者經(jīng)細(xì)針穿刺等方法取得活檢組織病理學(xué)診斷或腹水穿刺細(xì)胞學(xué)病理診斷陽性后 可考慮先行新輔助化療 再行初始的間歇性細(xì)胞減滅術(shù) 上皮性卵巢癌 輸卵管癌 原發(fā)性腹膜癌 完全緩解的 期 臨床完全緩解的 期 監(jiān)測(cè) 隨訪 每2 4個(gè)月隨訪一次 共2年 然后每3 6個(gè)月一次 共3年 5年后每年一次 包括盆腔檢查在內(nèi)的體格檢查 如首次確診時(shí)CA 125或其它腫瘤標(biāo)記物升高 則每次隨訪時(shí)檢查 對(duì)未曾進(jìn)行家族史評(píng)價(jià)者 考慮實(shí)施評(píng)價(jià) 如有指征行血常規(guī)和生化檢查 根據(jù)臨床指征行胸部 腹部 盆腔CT MRI PET CT或PET檢查 PET為2B類 如有臨床指征 行胸片檢查 復(fù)發(fā)腫瘤 CA 125上升既往未化療或臨床復(fù)發(fā)既往未化療 臨床復(fù)發(fā)既往化療過 CA 125持續(xù)升高 既往化療過 影像學(xué)檢查根據(jù)臨床指征行胸部 腹部 盆腔CT MRI PET CT或PET檢查 PET為2B類 影像學(xué)檢查根據(jù)臨床指征行胸部 腹部 盆腔CT MRI PET CT或PET檢查 PET為2B類 影像學(xué)檢查根據(jù)臨床指征行胸部 腹部 盆腔CT MRI PET CT或PET檢查 PET為2B類 見初始治療 見持續(xù)或復(fù)發(fā)腫瘤的治療 延遲治療直至臨床復(fù)發(fā) 2B類 或立即按復(fù)發(fā)腫瘤治或臨床試驗(yàn) 交界性上皮性腫瘤 低度惡性潛能腫瘤 每3 6個(gè)月隨訪一次 共5年 以后每年隨訪一次包括盆腔檢查的體格檢查如首次確診時(shí)有CA 125或其他腫瘤標(biāo)志物升高 則每次隨訪時(shí)復(fù)查單側(cè)附件切除的患者完成生育后 考慮完全手術(shù)如有指征行血常規(guī)和生化檢查對(duì)于行保留生育功能的患者如有指征行超聲檢查 臨床復(fù)發(fā) 如果條件合適可行手術(shù)探查 減瘤術(shù) 無浸潤病灶 有浸潤病灶 觀察 參照上皮性卵巢癌治療 2B類 其他少見病理類型的卵巢腫瘤 臨床表現(xiàn) 檢查 診斷 盆腔包塊 腹部 盆腔檢查肝功能等生化檢查血常規(guī)胸片如有臨床癥狀行CA 125 抑制素 HCG AFP和LDH檢查如有臨床指征 行消化道檢查如有臨床指征行超聲或腹部 盆腔CT檢查 手術(shù)和冰凍切片檢查 惡性生殖細(xì)胞腫瘤 性索 間質(zhì)細(xì)胞腫瘤 癌肉瘤 惡性混惡性苗勒氏瘤 其他少見病理類型的卵巢腫瘤 惡性生殖細(xì)胞腫瘤 初次手術(shù) 已行手術(shù) 有生育要求 無生育要求 手術(shù)分期不全面 手術(shù)分期全面 無性細(xì)胞瘤或未成熟畸胎瘤 1級(jí) 內(nèi)胚竇瘤 未成熟畸胎瘤 未成熟畸胎瘤 2 3級(jí) 或混合組織學(xué)類型 影像學(xué)和腫瘤標(biāo)記物均陽性 影像學(xué)陰性腫瘤標(biāo)記物陽性 影像學(xué)和腫瘤標(biāo)記物均陰性 影像學(xué)和腫瘤標(biāo)記物均陽性 影像學(xué)陰性腫瘤標(biāo)記物陽性 影像學(xué)和腫瘤標(biāo)記物均陰性 有生育要求者行保留生育功能 全面分期手術(shù) 無要求者行全面分期手術(shù) 觀察 有生育要求者行保留生育功能 全面分期手術(shù) 無要求者行全面分期手術(shù) 保留生育功能 全面分期手術(shù) 全面分期手術(shù) 見下文治療 其他少見病理類型的卵巢腫瘤 期無性細(xì)胞瘤或未成熟畸胎瘤 1級(jí) 觀察 任何分期的胚胎瘤或 期的無性細(xì)胞瘤或 期 2 3級(jí) 或 期的未成熟畸胎瘤 化療 臨床完全緩解 影像學(xué)檢查有殘余灶 腫瘤標(biāo)記物正常 腫瘤標(biāo)記物持續(xù)升高并有明顯的殘余灶 觀察 考慮手術(shù)切除或觀察 TIP 紫杉醇 異環(huán)磷酰胺 順鉑 方案或大劑量化療 強(qiáng)烈建議到三級(jí)醫(yī)療中心接受有治愈可能的方案 腫瘤標(biāo)記物異常并有明顯的復(fù)發(fā)灶 追加化療或大劑量化療 臨床完全緩解 未臨床完全緩解 可接受的復(fù)發(fā)腫瘤治療 壞死組織 良性畸胎瘤 殘余灶 如有臨床指征 行CT或其他影像學(xué)檢查 追加鉑類藥物為基礎(chǔ)化療或觀察 腫瘤標(biāo)志物 TumorMarker TM 的定義 存在于腫瘤細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞膜表面物質(zhì) 由腫瘤細(xì)胞表達(dá)分泌入血液 其它體液及組織中由機(jī)體對(duì)腫瘤反生免疫反應(yīng)而產(chǎn)生并進(jìn)入體液或組織中的物質(zhì) 這兩類物質(zhì)都可以被臨床檢測(cè)到 并用于指導(dǎo)腫瘤的診斷和治療 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)理想與現(xiàn)實(shí)的差距 理想的腫瘤標(biāo)志物 現(xiàn)實(shí)的腫瘤標(biāo)志物 腫瘤標(biāo)志物應(yīng)該怎么用 我得了癌癥 假陽性 略高 假陰性 準(zhǔn)確性 特異性 不增高 腫瘤標(biāo)志物應(yīng)用 輔助診斷的原則 不能僅憑TM陽性 或升高 進(jìn)行確診 也不提倡對(duì)無癥狀人群進(jìn)行普查 除甲胎蛋白 AFP 和前列腺特異性抗原 PSA 外 但可用于高危人群 如40歲以上 有家族史 或腫瘤高發(fā)地區(qū)等 的篩查 40歲以后開始快速升高 80歲后達(dá)到高峰 卵巢癌中CA125升高特點(diǎn) 卵巢漿液性癌 子宮內(nèi)膜樣癌和透明細(xì)胞癌明顯升高粘液性癌不高漿液性交界性腫瘤中度升高I期卵巢癌只有50 升高 III IV期有90 升高術(shù)前CA125高低與卵巢癌預(yù)后無關(guān) 糖類抗原CA125 盆腔包塊鑒別診斷 在因盆腔包塊就診患者中 引起CA125升高的最常見病因是子宮內(nèi)膜異位癥 絕經(jīng)前女性CA125升高超過200U mL時(shí)對(duì)腫瘤的診斷才有意義 復(fù)查有數(shù)值波動(dòng) 對(duì)癥治療后會(huì)下降絕經(jīng)后女性CA125升高更應(yīng)引起警惕 采用35U mL作為上限更合適 子宮切除術(shù)后女性采用26U mL作為上限 糖類抗原CA125 妊娠期CA125升高 孕卵植入2周后 CA125即有升高 妊娠6 7周達(dá)到高峰 可 1000U ml 但一般在200U ml左右 孕12周下降至35U ml以下 中晚期一般在正常范圍 產(chǎn)后1h可再次短暫上升 糖類抗原CA125 其他CA125升高的常見原因良性腫瘤和其他疾病生理狀態(tài)子宮內(nèi)膜異位癥月經(jīng)來潮子宮肌瘤妊娠PID手術(shù)后OHSS放療卵巢良性腫瘤 糖類抗原CA125 生物學(xué)特性蛋白酶抑制劑家族相應(yīng)的底物和HE4的生物學(xué)功能未知可能是抗菌 抗炎因子HE4特點(diǎn)在生殖系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表達(dá)卵巢癌最常見升高的標(biāo)志物無論疾病的早期還是晚期階段 均出現(xiàn)mRNA和蛋白水平表達(dá)的升高對(duì)CA125有效補(bǔ)充 1BouchardDetal LancetOncol2006 7 167 74 2Hellstr mIetal CancerRes 2003 63 3695 3700 人附睪蛋白4HE4 卵巢癌新型標(biāo)志物 參考范圍HE4 140pmol L 人附睪蛋白4HE4 卵巢癌新型標(biāo)志物 HE4的臨床意義 評(píng)估卵巢癌的預(yù)后 89例卵巢癌 所有分期 患者的Kaplan Meier存活曲線提示 相比HE4低水平 500pM 患者 HE4高水平 500pM 患者的存活率降低相比HE4低水平女性59 的5年存活率 HE4高水平女性的5年存活率僅為27 風(fēng)險(xiǎn)比 2 2 Moore R G etal 2012 ScientificReports 4 3574 HE4水平高的患者轉(zhuǎn)歸較差提示HE4對(duì)卵巢癌意義重大 60歲 女 腹脹 腹部腫塊 MR全身多發(fā)轉(zhuǎn)移灶CA125 5941U mlHE42797pmol LCA19 985 1U mlAFP2 56ng ml盆腔腫物穿刺 高級(jí)別漿液性癌 HE4的臨床意義改善女性盆腔腫塊卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 盆腔腫塊RiskofOvarianMalignancyAlgorithm ROMA 絕經(jīng)前 絕經(jīng)后 HE4權(quán)重更高HE4特異性更高 HE4和CA125權(quán)重相當(dāng) 聯(lián)合應(yīng)用特異性更高 減少標(biāo)志物陰性卵巢癌的漏診 EOC 風(fēng)險(xiǎn) 高風(fēng)險(xiǎn)人群 轉(zhuǎn)診至婦瘤?？漆t(yī)師 接受更好的治療 提高生存率 低風(fēng)險(xiǎn)人群 定期檢查或接受后續(xù)的治療 減輕患者心理壓力 MooreRGetal GynecologicOncology2008 111 402 408 前瞻性研究 共入組384例患者通過ROMA指數(shù)將人群分成低風(fēng)險(xiǎn)組和高風(fēng)險(xiǎn)組 從而預(yù)測(cè)卵巢癌的可能性 ElecsysHE4和ElecsysCA125II聯(lián)合應(yīng)用的cut off值的特異性設(shè)置為75 絕經(jīng)期前的女性ROMA指數(shù) 11 4 上皮性卵巢癌的高風(fēng)險(xiǎn)組ROMA指數(shù) 11 4 上皮性卵巢癌的低風(fēng)險(xiǎn)組絕經(jīng)期后的女性ROMA指數(shù) 29 9 上皮性卵巢癌的高風(fēng)險(xiǎn)組ROMA指數(shù) 29 9 上皮性卵巢癌的低風(fēng)險(xiǎn)組 ROMA指數(shù) RiskofOvarianMalignancyAlgorithm ROMA CA199與消化道腫瘤是胰腺癌的首選腫瘤標(biāo)記物 目前的證據(jù)顯示僅對(duì)胰腺癌有早期診斷價(jià)值 某些消化道炎癥CA19 9也有不同程度的升高與CEA聯(lián)用時(shí)對(duì)胃癌的診斷符合率可達(dá)到85 主要用于鑒別krukenberg瘤卵巢粘液性癌可升高成熟性囊性畸胎瘤可 1000U ml 其他惡性腫瘤也有一定的陽性率如 乳腺癌肺癌等 糖類抗原CA199 參考范圍 37U ml 其他引起CA199升高的疾病惡性腫瘤良性疾病膽囊癌胰腺炎膽管癌膽管炎腸癌急性肝炎肝硬化 糖類抗原CA199 卵巢粘液性癌 病例分享 非惡性腫瘤 乳腺癌的首選腫瘤標(biāo)志物 但非特異性的其他腫瘤CA153也可升高 如卵巢癌 子宮內(nèi)膜癌 肺癌可以和CEA搭配檢測(cè) 提高診斷靈敏度和監(jiān)測(cè)晚期乳腺癌患者的化療 盡管CA153有較高特異性 但在巨幼細(xì)胞性貧血可升高至正常值的10倍 糖類抗原CA153 參考范圍 35U ml AFP與卵巢生殖細(xì)胞腫瘤AFP異常升高 卵黃囊瘤 100 未成熟畸胎瘤 61 9 無性細(xì)胞瘤 11 6 胚胎瘤AFP用于卵黃囊瘤治療后的隨訪AFP 10 000ng ml是生殖細(xì)胞腫瘤預(yù)后不良獨(dú)立因素在肝癌 睪丸癌及一些良性肝臟疾病也可升高 甲胎蛋白AFP 參考范圍 7ng ml 其他原因 惡性腫瘤良性疾病或生理狀態(tài)原發(fā)性肝癌病毒性肝炎 肝硬化卵巢生殖細(xì)胞腫瘤妊娠胃癌胎兒神經(jīng)管畸形胰腺癌雙胎結(jié)腸癌 甲胎蛋白AFP CEA是應(yīng)用最廣泛是腫瘤標(biāo)志物在很多上皮性腫瘤 肺癌 乳腺癌 卵巢癌等都有升高也可在多種良性疾病中升高 胃腸道疾病 肺部疾病 甲狀腺功能亢進(jìn)等 癌胚抗原CEA 參考范圍 5ng ml 其他引起CEA升高的疾病惡性腫瘤良性疾病胃癌結(jié)腸炎胰腺癌胰腺炎腸癌COPD肺癌哮喘乳腺癌肝臟良性疾病吸煙 癌胚抗原CEA LDH升高疾病 乳酸脫氫酶 惡性腫瘤良性疾病淋巴瘤心梗肺癌肝硬化卵巢癌肝炎宮頸癌膽道梗阻黑色素瘤貧血結(jié)腸癌骨骼肌損傷胃癌腎病乳腺癌休克 乳酸脫氫酶LDH LDH與卵巢腫瘤 卵巢生殖細(xì)胞腫瘤是LDH表達(dá)的最常見原因 尤其在無性細(xì)胞瘤和卵黃囊瘤中 95 無性細(xì)胞瘤會(huì)表達(dá)LDH LDH水平與無性細(xì)胞瘤的大小 分期 療效 復(fù)發(fā)密切相關(guān) 乳酸脫氫酶LDH 60歲 女 腹脹 腹部腫塊 MR全身多發(fā)轉(zhuǎn)移灶CA125 5941U mlHE42797pmol LCA19 985 1U mlAFP2 56ng ml 盆腔腫物穿