低位及超低位直腸癌根治保肛術(shù)的探討.ppt

低位 超低位直腸癌根治保肛術(shù)探討及臨床經(jīng)驗總結(jié) 秦皇島市第二醫(yī)院胃腸外科DepartmentofGastrointestinalSurgery TheSceondHospitalofQinhuangdao王祎波 前言 直腸癌是常見的惡性腫瘤之一 占我國惡性腫瘤發(fā)病率的第四位 約占大腸惡性腫瘤的70 如何在低位直腸癌中合理的選擇保留肛門的手術(shù)適應(yīng)癥 選擇最佳的再建術(shù)式是一個值得探討的問題低位直腸癌保肛手術(shù)一直是個熱門的醫(yī)學課題 也是一個很有爭議的問題 同時也是為患者造福的一門體現(xiàn)人性化的醫(yī)療技術(shù) 前言 隨著對直腸的局部解剖 直腸癌病理類型特性 腫瘤浸潤 淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律的認知 以及吻合器 閉合器廣泛應(yīng)用 越來越多的低位及超低位直腸癌患者可行保肛手術(shù) 前言 通過多年的臨床實踐 認為在低位 甚至超低位直腸癌中選擇部分病例實施保肛手術(shù)是可行的手術(shù)成功的關(guān)鍵在于對手術(shù)適應(yīng)癥的嚴格把握 術(shù)式的合理選擇 主刀醫(yī)生的專業(yè)技術(shù) 以及整個圍手術(shù)期的個性化綜合干預 前言 懷疑肛門病就診的患者 有必要常規(guī)行結(jié)腸鏡檢查 及時發(fā)現(xiàn)大腸惡性腫瘤 提高大腸惡性腫瘤的早期診斷率 經(jīng)驗介紹 對于腹膜反折以下的低位直腸癌 癌灶距肛緣 7CM 術(shù)式的選擇才涉及到保肛的問題 絕大部分患者不能夠接受造瘺改道手術(shù) 許多超低位直腸癌 癌灶距肛緣小于等于5CM 患者仍期待保肛治療患者的心情可以理解 但從根治角度來說 能否保肛需要從一個綜合的情況來分析評定 經(jīng)驗介紹 直腸癌分子切緣 新概念的提出 底遠端切2CM已經(jīng)足夠 打破了傳統(tǒng)低于5厘米以下的直腸癌難以保肛 且只能經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)的禁錮和束縛 為更多超低位直腸癌病人保留肛門提供了可能 經(jīng)驗介紹 結(jié)合直腸癌分子切緣概念 及我們多年的臨床經(jīng)驗 熟練的操作手法 我們在根治的前提下 開展的最低位的直腸癌腫瘤距離齒狀線約2CM采用直腸外翻切除直腸癌及其系膜 拉出近端斷端結(jié)腸與肛管吻合 術(shù)后輔助局部放療 按療程化學治療 病人預后良好 隨訪3年未見局部復發(fā) 臨床介紹 對于保肛適應(yīng)癥的選擇很重要 醫(yī)生需仔細查體 結(jié)合各項輔助檢查結(jié)果 綜合分析評定能否在根治的前提下保留肛門 需遵循保命第一 保肛第二的原則 在不影響根治的前提下最大限度的改善患者的生存質(zhì)量 保肛適應(yīng)癥 保肛術(shù)不是機械的將腸管連接起來就行了 而是在此基礎(chǔ)上 保留肛門的正常功能才是成功的關(guān)鍵肛門排便是一個復雜的神經(jīng)反射過程 需要多組肌群協(xié)調(diào)一致的參與來完成 因此從解剖角度上 保肛術(shù)必須最大限度的保留這組肌群 如肛提肌 恥骨直腸肌 內(nèi)外括約肌以及側(cè)韌帶等 不破壞他們的功能 以及盡可能的預留一定長度的腸管 保肛適應(yīng)癥 依據(jù)經(jīng)驗對于低位 超低位直腸癌保肛術(shù)的條件把握綜合為以下幾方面 直腸指診 可初步了解癌腫下緣距離肛緣或齒線的距離電子結(jié)腸鏡 直視下了解癌腫的形態(tài)特征 對癌腫有基本的判斷超聲 CT 可以了解癌腫的浸潤程度 環(huán)周情況以及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況 是否有遠處臟器轉(zhuǎn)移等病理類型 隆起型 盤狀型 局限潰瘍型 浸潤潰瘍型 彌漫浸潤型組織學類型 乳頭狀腺癌 高分化腺癌 中分化腺癌 低分化腺癌 粘液腺癌 結(jié)合以上將直腸癌歸入Dukes分期 TNM分期 綜合評定后決定最終術(shù)式的選擇 在確保根治前提下積極實施保肛手術(shù) 病理類型 浸潤深度 距齒狀線的距離 盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況這些都是決定能否實施保肛手術(shù)的客觀指標 依據(jù)經(jīng)驗對于低位 超低位直腸癌保肛術(shù)的條件把握綜合為以下幾方面 另外 病人肥胖程度 肌肉強度 盆腔寬窄 殘留直腸長度與吻合平面高低亦是影響保肛手術(shù)完成的因素在低位直腸癌中的治療中應(yīng)確保下切緣未見癌細胞浸潤 無盆腔軟組織和淋巴結(jié)復發(fā)可能 保留部分肛管直腸環(huán)完整 使得術(shù)后排便功能良好 以達到預期治療效果 依據(jù)經(jīng)驗對于低位 超低位直腸癌保肛術(shù)的條件把握綜合為以下幾方面 手術(shù)基本切除范圍 直腸全系膜切除的基礎(chǔ)上對上方側(cè)方淋巴結(jié)清掃和軟組織進行切除范圍與Miles手術(shù)相同 切除腫瘤上緣10 15cm的近端腸管及系膜及腫瘤遠端2 5cm 術(shù)中判斷直腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 腫瘤占居腸腔1 2周 侵及直腸側(cè)韌帶者進行側(cè)方淋巴結(jié)清掃 保留肛側(cè)直腸肛管 肛提肌 內(nèi)外括約肌 坐骨直腸窩脂肪組織及肛周皮膚 部分病例切除內(nèi)括約肌 保留外括約肌 即Bacon術(shù)式 淋巴結(jié)清掃及切除范圍 對于DukesC期 常規(guī)沿系膜軸進行根3以上清掃 腸管軸上切緣10 15cm 下切緣2 5cm 直腸旁淋巴結(jié)腫大者從腸系膜下動脈根部上方2cm 直腸上動脈周圍淋巴結(jié)腫大者從左腎靜脈下緣開始清掃腹主動脈周圍淋巴結(jié) 進行擴大性盆腔淋巴結(jié)清掃 我院常用吻合方法及術(shù)式選擇 吻合器吻合法 用于解剖條件尚可的患者 亦是我院直腸癌手術(shù)最常用方法 肛側(cè)釘入閉合器 近端荷包鉗做荷包納入吻合器頭 收緊荷包 經(jīng)肛門用直徑28 35mm吻合器完成吻合若癌腫位置較低 必要時可經(jīng)肛門直腸拖出切除雙吻合器技術(shù)行直腸癌超低位前切除保肛術(shù) 術(shù)中將乙狀結(jié)腸 直腸和腫瘤一并拖出至肛門外 在肛門外采用閉合器閉合離斷直腸 克服了的閉合器在狹窄盆腔內(nèi)操作難度大的缺點 手術(shù)步驟 以dixon手術(shù)為例 進腹游離保護輸尿管及骶前神經(jīng)游離乙狀結(jié)腸游離直腸切除病變腸管 移去標本結(jié)直腸吻合沖洗 關(guān)閉盆腔腹膜 放置引流管關(guān)腹 吻合器的應(yīng)用 1 2 3 4 5 5 5 6 5 8 7 Parks術(shù) 在確定不便行雙吻合器低位前切除術(shù)時 如乙狀結(jié)腸斷端達到恥骨聯(lián)合上緣的下方5cm 則行Parks術(shù) 去除乙狀結(jié)腸斷端近端1cm的系膜組織 準備配合會陰組醫(yī)師置于肛管 會陰組醫(yī)師在肛管拉鉤幫助下 用電刀頭部的火花灼毀齒狀線1cm以上的粘膜后用紗布抹去 將肛管向四周縫吊數(shù)針后 用可吸收縫線將結(jié)腸斷端與肛管中的粘膜切緣及部分內(nèi)括約肌作單層間斷縫合約16針左右術(shù)中常規(guī)行保護性回腸造口 改良Bacon術(shù) 直視下沿盆壁臟層和壁層筋膜間隙銳性分離 游離直腸提肛肌平面 牽引腸管 見外科肛管于恥骨直腸肌之間的間隙 游離肛管全層至齒狀線水平 游離后腫瘤遠端腸管達3cm以上 即可于2cm以下腸管處鉗夾直角鉗 切除腫物 距腫瘤上方約10 15cm切斷乙狀結(jié)腸 會陰組擴肛后 在肛門邊緣前后左右各安置一組織鉗 向四周牽拉 使肛管外翻 近端結(jié)腸由肛管中脫出 保證系膜無扭轉(zhuǎn) 脫出肛管至少3 5cm將結(jié)腸漿膜層用4號絲線 間斷縫合1周 固定在肛管上 在脫出結(jié)腸內(nèi)放1包有油紗條的乳膠引流管結(jié)扎固定 圖1Parks術(shù) 結(jié)腸與肛管吻合 圖2改良Bacon術(shù) 結(jié)腸經(jīng)肛管拉出3 5cm 支撐捆扎法 可用于骨盆窄 腫瘤大 肥胖 預計直腸殘端較短的患者 充分游離腫瘤和直腸肛管 距離腫瘤下緣1 5cm處上直角鉗 用2 碘爾康棉球經(jīng)肛管直腸腔內(nèi)消毒與沖洗 腫瘤上緣10 15cm處切斷近段結(jié)腸 將海綿囊支撐吻合管置入口側(cè)結(jié)腸內(nèi)8cm左右 雙七號絲線結(jié)扎一道 單七號絲線縫扎固定 直角鉗下緣處切斷遠端直腸 充分擴肛后 距直腸或肛管斷端0 5 1 0cm處用2號腸線全層內(nèi)荷包縫合1周 肛門支撐吻合管及口側(cè)結(jié)腸經(jīng)盆腔肛管脫出 使縫合線和結(jié)扎相對貼附 縫合固定支撐 吻合管術(shù)后10d左右肛門支撐吻合管自行脫落 通過以上三種基本方法的靈活選擇 以及對手術(shù)適應(yīng)癥的嚴格把握 我院至今已獨立完成多臺超低位直腸癌前切除術(shù) 距齒線2cm內(nèi)結(jié)腸 直腸肛管吻合術(shù) 若術(shù)中對于殘端切除不理想 斷端腸壁做術(shù)中快速冰凍病理切片 如切端發(fā)現(xiàn)癌細胞殘留 則改Miles手術(shù) 以根治作為第一選擇 不可強行保肛 導致腫瘤復發(fā) 失去治療意義 增加病人痛苦 圍手術(shù)期綜合個性化治療方案 根據(jù)經(jīng)驗 術(shù)前使用腸內(nèi)營養(yǎng)劑代替?zhèn)鹘y(tǒng)的流質(zhì)飲食 可明顯改善患者營養(yǎng)狀態(tài)及術(shù)后電解質(zhì)紊亂 術(shù)前術(shù)后放 化療干預 對于距離肛緣較近的DukesB DukesC期超低位直腸癌患者為達到良好的根治保肛效果 最大限度的減少復發(fā)率 在積極調(diào)整病人身體狀態(tài)情況下 可術(shù)前給一個療程的化療 術(shù)前再予5 FU栓劑或鉑劑 或局部放療 每天一次 每次只需幾秒鐘 共十次 持續(xù)時間為兩周 放療結(jié)束后患者休息兩周再進行手術(shù) 對于DukesC期 腫瘤面積大 浸潤深 惡性程度高的的超低位直腸癌患者 術(shù)后切口拆線后 即予劑量約為45G45Gy 20 25次 5周 的60Co放射治療 據(jù)國內(nèi)外學者研究統(tǒng)計此方法可明顯提高術(shù)后5年生存率 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后最主要的并發(fā)癥主要是吻合口漏 一般發(fā)生在術(shù)后7 10天左右 以及腫瘤局部復發(fā) 2011 2013年間 在我院開展低位 超低位直腸癌根治保肛術(shù)共32例患者 其中術(shù)后吻合口漏1例 3年內(nèi)回訪 局部復發(fā)僅僅2