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家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)甲方: 村 (居委會(huì)) 簽約人: .聯(lián)系電話(huà): .乙方:南城縣 衛(wèi)生院家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì): 服務(wù)電話(huà): .一、協(xié)議服務(wù)內(nèi)容與費(fèi)用居民簽約后,根據(jù)居民的不同簽約服務(wù)需求,家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為居民提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務(wù)。具體服務(wù)類(lèi)型、服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下。打鉤選擇簽約服務(wù)包類(lèi)別服務(wù)內(nèi)容簽約服務(wù)費(fèi)公衛(wèi)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助醫(yī)保補(bǔ)助居民負(fù)擔(dān)居民確認(rèn)簽名一般服務(wù)包建立維護(hù)健康檔案、健康咨詢(xún)指導(dǎo)、生活方式干預(yù)、就醫(yī)路徑指引、預(yù)防診療和雙向轉(zhuǎn)診等。18元15元3元免費(fèi)基礎(chǔ)服務(wù)包老年人初級(jí)服務(wù)包生活方式和健康狀況評(píng)估,一年提供1次免費(fèi)健康體檢服務(wù),包括一般體格檢查、尿液分析、血細(xì)胞分析、血糖、血脂、肝功能、腎功能、心電圖檢查、B超。根據(jù)體檢結(jié)果和老年人生活自理能力評(píng)估情況,提供相應(yīng)健康指導(dǎo)。18元145元不支付不付費(fèi)兒童初級(jí)服務(wù)包及時(shí)通知適齡兒童及其家長(zhǎng)到指定地點(diǎn)接受常規(guī)預(yù)防接種,并為目標(biāo)兒童建立預(yù)防接種卡和證。提供新生兒家庭訪視。了解出生時(shí)情況、預(yù)防接種情況,重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)和觀察喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸、臍部情況,為新生兒測(cè)量體溫、進(jìn)行體格檢查、評(píng)估生長(zhǎng)發(fā)育情況。提供新生兒滿(mǎn)月健康管理。結(jié)合疫苗接種,在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行隨訪,重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)和觀察新生兒的喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸等情況,對(duì)其進(jìn)行體重、身長(zhǎng)測(cè)量、體格檢查和發(fā)育評(píng)估。提供嬰幼兒、學(xué)齡前健康管理。滿(mǎn)月后在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行共 次的隨訪服務(wù)。服務(wù)內(nèi)容包括詢(xún)問(wèn)上次隨訪到本次隨訪之間的嬰幼兒喂養(yǎng)、患病等情況,進(jìn)行體格檢查,做生長(zhǎng)發(fā)育和心理行為發(fā)育評(píng)估,提供母乳喂養(yǎng)、輔食添加、常見(jiàn)病防治等健康指導(dǎo)。對(duì)6個(gè)月-6歲兒童每年做一次血細(xì)胞分析檢測(cè)、視力篩查;對(duì)3歲以下兒童必須開(kāi)展一次聽(tīng)力篩查,每年一次聽(tīng)力行為觀察。為0-3歲指導(dǎo)中醫(yī)捏脊及中醫(yī)保健。為0-6歲兒童每年開(kāi)展一次口腔護(hù)理指導(dǎo)和保健。對(duì)健康管理中發(fā)現(xiàn)的有健康問(wèn)題的兒童,如貧血、口腔發(fā)育異常、視力低常或聽(tīng)力異常等兒童,給予指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診的建議。18元278元/6年不支付不付費(fèi)孕產(chǎn)婦初級(jí)服務(wù)包提供孕早期、中期健康管理。為孕早期婦女建冊(cè)管理,為孕中期婦女開(kāi)展2次產(chǎn)前隨訪,包括一般體格檢查、婦科檢查、健康狀況評(píng)估和保健指導(dǎo)。為孕早、中期婦女開(kāi)展健康檢查,包括血細(xì)胞分析、尿液分析、乙肝兩對(duì)半、肝功能檢查、腎功能檢查,提供B超檢查。提供孕晚期健康管理。共2次,指導(dǎo)孕晚期婦女到有資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前檢查。提供產(chǎn)后訪視。進(jìn)行產(chǎn)褥期健康管理,詢(xún)問(wèn)和檢查其一般健康狀況及恢復(fù)情況,開(kāi)展母乳喂養(yǎng)和新生兒護(hù)理指導(dǎo)。提供產(chǎn)后健康檢查。為正常產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后健康檢查,包括一般健康檢查、婦科檢查和性保健、避孕、預(yù)防生殖道感染、嬰幼兒喂養(yǎng)等指導(dǎo)。18元257元不支付不付費(fèi)高血壓初級(jí)服務(wù)包提供高血壓患者登記管理、體檢、巡診、健康教育等,每季度對(duì)高血壓患者至少隨訪1次,每年隨訪至少4次,對(duì)血壓控制不滿(mǎn)意的患者增加兩次隨訪。隨訪內(nèi)容包括:一般檢查、健康評(píng)估、行為調(diào)查及干預(yù)、血壓測(cè)量、用藥指導(dǎo)、健康教育等。每年進(jìn)行一次全面的健康檢查,包括常規(guī)體格檢查,并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。開(kāi)展尿液分析、血細(xì)胞分析、血糖、血脂、心電圖檢查等,通過(guò)雙方共同努力爭(zhēng)取把血壓控制到正常范圍。18元150元不支付不付費(fèi)糖尿病初級(jí)服務(wù)包提供糖尿病患者登記管理、體檢、巡診、健康教育等,每季度對(duì)確診為2型糖尿病患者至少隨訪1次,每年隨訪至少4次,對(duì)血糖控制不滿(mǎn)意的患者增加2次隨訪。隨訪內(nèi)容包括:一般檢查、健康評(píng)估、行為調(diào)查及干預(yù)、血糖檢測(cè)、用藥指導(dǎo)、健康教育等。每年進(jìn)行一次全面的健康檢查,包括常規(guī)體格檢查,并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。開(kāi)展尿液分析、血細(xì)胞分析、血糖(空腹或餐后隨機(jī))、血脂、心電圖檢查等檢查,其中血糖免費(fèi)檢測(cè)至少4次,控制不滿(mǎn)意可增加2次。通過(guò)雙方共同努力爭(zhēng)取把血糖控制到正常范圍。18元174元不支付不付費(fèi)結(jié)核病初級(jí)服務(wù)包提供推薦或轉(zhuǎn)診患者,對(duì)普通活動(dòng)性肺結(jié)核患者全程化療至少訪視4次,其中強(qiáng)化期2次。了解結(jié)核病患者規(guī)范治療、查痰等情況,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站督導(dǎo)員或村醫(yī)按照治療方案,做到送藥到手、看服到口、記錄再走。18元400元不支付不付費(fèi)重性精神病初級(jí)服務(wù)包每季度進(jìn)行一次隨訪評(píng)估,每年至少4次,對(duì)不穩(wěn)定的患者增加4次隨訪。主要進(jìn)行生活方式及用藥指導(dǎo),指導(dǎo)患者家屬對(duì)患者精神疾病癥狀進(jìn)行監(jiān)測(cè),督導(dǎo)患者服藥;鼓勵(lì)和幫助患者進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練,指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng),接受職業(yè)訓(xùn)練。每年進(jìn)行一次健康體檢。包括一般體格檢查、血細(xì)胞分析、血糖、肝功能、心電圖檢查。18元228元不支付不付費(fèi)普通人服務(wù)包健康管理與醫(yī)保目錄范圍內(nèi)診療服務(wù)18元不支付不付費(fèi)其他服務(wù)包個(gè)性化服務(wù)特需型服務(wù)縣級(jí)確定不補(bǔ)助不支付居民付費(fèi)二、甲方的權(quán)利和義務(wù)1、權(quán)利:自愿選擇簽約家庭醫(yī)生和服務(wù)包類(lèi)型;享有簽約單位提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)和其他簽約服務(wù);監(jiān)督簽約服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施,舉報(bào)乙方在服務(wù)過(guò)程中的不規(guī)行為。2、義務(wù):及時(shí)將身體健康狀況及變化情況,與健康相關(guān)的信息資料及時(shí)、準(zhǔn)確、全面告知乙方;需要提供上門(mén)服務(wù)時(shí),應(yīng)提前與乙方預(yù)約;持相關(guān)手續(xù)接受服務(wù),主動(dòng)配合并嚴(yán)格執(zhí)行乙方指定的防病治病方案,優(yōu)先選擇基本藥物,確診為慢性病的對(duì)象主動(dòng)入自我管理小組;理解基層醫(yī)生工作的特殊性,維護(hù)醫(yī)生的尊嚴(yán),配合支持簽約醫(yī)生工作;遵循分級(jí)診療原則,首診在簽約單位,接受簽約醫(yī)生的轉(zhuǎn)診建議;主動(dòng)繳納契約費(fèi)用。三、乙方權(quán)利和義務(wù)1、權(quán)利:得到簽約對(duì)象的尊重和客觀評(píng)價(jià);在政策允許范圍內(nèi),得到勞動(dòng)報(bào)酬。2、義務(wù):加強(qiáng)學(xué)習(xí),提升自身服務(wù)能力;科學(xué)安排服務(wù)時(shí)間,保障日常診療服務(wù)的及時(shí)性和便捷性;嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范,提供優(yōu)質(zhì)安全服務(wù);配足基本藥物,方便群眾;在保證醫(yī)療安全的前提下,提供雙方約定的家庭服務(wù);按規(guī)定提供免費(fèi)服務(wù),不得亂收費(fèi)、多收費(fèi);執(zhí)行醫(yī)保支付正常,控制醫(yī)藥費(fèi)用。四、其他1、乙方為甲方服務(wù)過(guò)程中,應(yīng)當(dāng)保守甲方隱私。如果甲方對(duì)乙方隱瞞病史信息,不執(zhí)行乙方制定的防治方案或不聽(tīng)從指導(dǎo)意見(jiàn),影響服務(wù)質(zhì)量的,后果由甲方承擔(dān)。2、本協(xié)議中有關(guān)內(nèi)容如與國(guó)家規(guī)定相抵觸,以國(guó)家規(guī)定為準(zhǔn)。3、本協(xié)
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